Cancer du Col Utérin Approche Chirurgicale Actuelle

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1 Cancer du Col Utérin Approche Chirurgicale Actuelle Fabrice Foucher, Jean Levêque CHU Anne de Bretagne CRLCC Eugène Marquis Rennes

2 3 questions Gestion des stades précoces et préservation de la fertilité Quel bilan ganglionnaire? Csq du pn+? Place de l hystérectomie vs radiothérapie et après RCC?

3 Éléments du pronostic Pré-Thérapeutiques : Stade FIGO et taille tumorale Statut ganglionnaire nombre, siège (pelvien, Lao) rupture capsulaire Emboles vasculaires Sous-type : cellules claires, neuro-endocrines, AdnK (?) Post-Thérapeutiques : qualité du traitement : liée au bilan pré-trt et ce qui en découle réponse thérapeutique : le «rattrapage» est péjoratif

4 Stade FIGO Stade I tumeur limitée au col IA1 invasion stromale minime IA2 invasion 5 mm en profondeur et 7 mm en longueur IB1 > IA2 et < 4 cm IB2 > 4 cm Stade II tumeur dépassant le col, extension aux CDS latéraux, à la muqueuse vaginale, aux paramètres. Pas d atteinte de la paroi pelvienne IIA vagin +, paramètre IIB paramètre + Stade III extension au tiers inf. du vagin, et/ou à la paroi pelvienne, et/ou hydronéphrose ou rein muet IIIA extension au tiers inf. du vagin IIIB extension à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose Stade IVA extension à la muqueuse vésicale et/ou rectale, et/ou lésion dépassant le pelvis Stade IVB métastases à distance

5 Limites classification FIGO Tumeur à développement endocervical Atteinte paramétriale microscopique Surestimation atteinte de la paroi (inflammation locale, endométriose sous-péritonéale) Absence de prise en compte du volume tumoral et du statut ganglionnaire Manque d uniformité pronostique IB1 N- SG > 90% à 5 ans IB1 N+ Lao SG < 35% à 5 ans

6 Modes de présentation

7 Bilan pré thérapeutique Formes opérables ou non Définir les sous-groupes de mauvais pronostic parmi les formes dites opérables Stade FIGO Benedet et al J Epidemiod Biostat 2001 Taille tumorale Eifel et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994 Envahissement ganglionnaire

8 Bilan local clinique En bas vers le vagin : spéculum et TV Houvenaeghel et al Gynecol Oncol 1994 Latéralement vers le paramètre : examen clinique peu fiable = variation de 25 à 39% dans les stades IIA et de 30 à 70% dans les IIB Burghardt et al Am J Obstet Gynecol 1987 Latéralement vers la paroi : examen clinique +++ Houvenaeghel et al Gynecol Oncol 1994 Hricak Radiology 1988

9 Bilan local para clinique IRM > TDM > clinique Volume tumoral extension latérale 0,5 cm dans 93% des cas Concordance stade histo 90% Cystoscopie si doute clinique ou IRM Rectoscopie si doute clinique

10 En pratique IRM pelvienne et lombo-aortique Pet-Scan Dosage marqueurs : SCC, NSE, Ca125

11 Stades IA1 et IA2 Conisa(on Carcinome microinvasif < 3 mm et < 7mm en surface, sans emboles IA1 0,5% N+ Carcinome micro- invasif > 3 mm mais < 5 mm en profondeur sans embole lympha(que IA2 7% N+ Hystérectomie Simple (coelio- vaginale) Surveillance si marges saines et désir de grossesse Hystérectomie simple et explora(on GG (coelio) Extempo GG Trachélectomie

12 Découverte sur pièce d hystérectomie 2,792 CCU è 147 découvertes opératoires = 5.3% 72 Evaluation pré-opératoire : CIN : 30.4% : pas de conisation % : sous estimation lésion sur conisat 4 6 pathologie bénigne : 77.8% : Faux neg du FCV CIN1%AIS Myomes Métrorragies Prolapsus 22.2% : pas de FCV Park JY. Ann Oncol 10

13 48 Stades IA1 pas de TrT adjuvant 12.5% : LVSI + pas de récidives (F Up 158 mois) Donc : IA1 è surveillance licite è trachélectomie élargie si LVSI

14 Fertilité et stades précoces Conditions requises : désir de grossesse (42% des cancers du col avant 45 ans) diagnostic pré-opératoire précis (conisation ganglion?) histologie favorable (squameux adénok adéno-squameux) IA1 avec LVSI+ / IA2 / IB1 (LVSI -) : < 2 cm pas d atteinte extra-cervicale marges en extempo > 5 mm Patiente informée : abandon per-op : N+ / dépassement de l endocol cerclage nécessaire = repos lors grossesse + césarienne résultats obstétricaux Gien LT. Gynecol Oncol 2010

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16 Résultats Globaux Prévues 683 % Réalisées pn LVSI Age 31 Récidives 23/ Conceptions FC 1T FC 2T <32 SA SA 24 8 > 37 SA Rob L. Lancet Oncol 2011

17 Stades IA2 è IIA IA2 IIA F Up (mois) Récidive (pelvis) SG 10 y SSR 10 y CPC iatrogènes Observ (n = 26) % (9/9 à 46 mois) 84% 63% NA XRT CCXRT (n = ) % (1/3 à 9 mois) 94% 93% 27% XT + curage P ± LAo (n = 29) % 100% 17% péri-op 0% long terme IA2 IIA è traitement adjuvant nécessaire è Intérêt de la paramétrectomie

18 Stade IB1 Pas de standard : CH élargie (Piver 2 ou 3) + curage pelvien ( = T < 2 cm) radiothérapie exclusive (curie + XRT) ( = co-morbidités) radio-chirurgie : Curie CHE XRT ( = T 2-4 cm N0) è Questions : radiothérapie ou chirurgie? quelle chirurgie? et les ganglions?

19 Rayons = Bistouri Randomisation 343 Stades IB1 IIA chirurgie (CHL Piver III) : 170 ptes XRT (XRT CurieT) : 167 ptes F Up : 87 mois [57-120] SG et SSR 5 ans : identiques Bénéfice à la chirurgie si AdénoK : SG 5 ans = 70% vs 59% SSR 5 ans = 66% vs 47% Récidives identiques : taux localisations pelvis / métastatiques Morbidité : Chirurgie : 28% Radiothérapie : 12% è Choisir selon le contexte médical SG5 ans = 83% Chirurgie = XRT SSR5 ans = 74% Chirurgie = XRT Landoni F. Lancet 2007

20 Piver 2 plutôt que 3 Randomisation : Piver 2 (n = 119) ou 3 (n = 119) curage pelvien ± lomboaortique avec ou non XRT Temps opératoire si Piver2 DMS iden(ques Survie globale iden(que Morbidité supérieure si Piver 3 : 38% vs 28% surtout urologique ROBOT ++ Landoni F. Gynecol Oncol 2001

21 Stade IB : rôle du N? SEER Database : 3,167 Ptes IB SG 5 ans = 71% pn+ : 8.7% = 265 Ptes 163 Ptes = CHE+ (suivi 6.4 ans) 55 Ptes = CHE- (suivi 5.75 ans) è Pas de chirurgie si pn+ è SG 5 ans : IB1 = IB2 SG 5 ans = 69%

22 Bilan ganglionnaire Adapter le traitement Récuser une chirurgie inutile : N+ Récuser une irradiation inutile : N- de petit volume en exérèse complète Récuser une extension inutile de l irradiation : N- LoA

23 Bilan ganglionnaire Imagerie IRM et TDM spécificité 90% sensibilité 30% Coelioscopie

24 Essai Senticol1 : 139 patientes IA1 (emb+) IA2 IB1, double détection Taux de détection : 97,8% (3/pte) Localisations : ilio-obturatrice bilatérale : 76.5% Se = 100%,âge jeune et emb+ Inhabituelles (Lao) : 19.4% N+ = 23/136 détectés VPN = 98,2% Se 92% Senticol2 : randomisation Lecuru F. J Clin Oncol 2011

25 Le statut ganglionnaire comme élément décisionnel IA1 <1% IA2 4-8% N+ Pelv N+ LAo IB 15% 5% II 20% 15% III 35% 30% IV >50% >40% taille profondeur stromale LVSI+ Grade N+ Pelv : 26% N+ LAo Atteinte Ganglionnaire N+ = 2 conséquences : Radio-chimio thérapie Irradiation lombo-aortique si N+ LAo Intérêt thérapeutique du curage??? Panici PB. Gynecol Oncol Michel G. Obstet Gynecol Sakuragi N. Cancer 1999

26 Evaluer les ganglions : la TEP ne remplace pas l histologie Série prospective MD Anderson : 60 ptes IB2 IV1 : TEP + lymphadenectomie extra-péritonéale 48 ans DMS = 1 j [0-4] Tps Op = 140 mn [89-252] N = 11 [1-39] pn+ : 23% délai pour XRT : 10 j Résultats : Se Sp VPP VPN 36% 96% 71% 83% TRTmodifié : 18.3% des cas Ramirez PT. Cancer 2011

27 Indications thérapeutiques : cancers du col localement évolués Standard

28 Radiochimiothérapie concomitante ou radiothérapie chimiosensibilisée Le STANDARD pour les cancers du col avancés Sels de platine hebdomadaire à 40 mg/m² de manière concomitante à la radiothérapie = effet radiosensibilisant. 4 à 5 cycles Gain vs radiothérapie seule : en survie globale +12% Survie sans récidives +16 % Green JA et al 2001, The Lancet - Rose PG et al, 1999, N Engl J Med

29 Chemoradiation for cervical cancer meta-analysis collaboration. J Clin Oncol 2008 Stades IB1 pn+ - IB2+ Standard : Radiothérapie pelvienne 45 Gy Cisplatine 40mg/m 2 /sem ± surimpression latéro-pelvienne Gy Méta-analyse : bénéfice contrôle local contrôle à distance Survie Absolue + 10% + 7% +3% SG SSR

30 Quelle irradiation? N+ Pelv N+ LAo IA1 <1% IA2 4-8% IB 15% 5% II 20% 15% III 35% 30% IV >50% >40%

31 La radiothérapie pelvienne Régions centro-pelviennes et latéropelviennes Photons de haute énergie 4 champs orthogonaux : Antéro-postérieur et Postéro-antérieur 2 latéraux 40 à 50 Gy en pelvien fractionnement de 2 Grays environ soit 20 à 25 séances étalement de 6 semaines Si curiethérapie non réalisée : surboost sur la tumeur pour avoir 60 Gy en centro-pelvien

32 La radiothérapie pelvienne Limite supérieure : espace intervertébral L4/L5 Limite inférieure : portion moyenne du trou obturateur ou 3 cm en dessous de la limite inférieure de la tumeur Limite latérale : 2 cm au-delà du mur osseux pelvien Limite antérieure : ligne tangentielle au bord antérieur du pubis Limite postérieure : espace inter-vertébral S2-S3 Caches pour protéger le rectum et intestin grêle

33 Radiothérapie lombo-aortique Si N+ en lombo-aortique 45 à 50 Gy 4 champs Limite supérieure : espace inter-vertébral T12/L1 Limite latérale : 4 cm de part et d autre de la ligne médiane Morbidité +++ mais mauvais pronostic si N+ en lombo-aortique

34 Evaluation ganglionnaire Radiologique : TDM < IRM < PET-Scan» spécificité 90%» sensibilité 30%» Métastases ganglionnaires < 5 mm : non visibles Chou HH, J Clin Oncol 2006 Gold Standard : anatomo-pathologie Follen et al Cancer 2003» Curage laparotomique : illogique è RCC Lao non faite sur un abdomen opérée car morbidité forte» Curage Coelioscopique : diminue la morbidité Tewfik et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982

35 Evaluation ganglionnaire la chirurgie diagnostique : la coelioscopie pour l évaluation ganglionnaire Stratégies pour cancer du col localement évolué : Curage pelvien et lombo-aortique premier : Lavoué et al, Ann Surg Oncol 2007 Curage lombo-aortique seul par voie retrop Leblanc et al, Gynecol oncol 2007 Le niveau du N+ guide les champs d irradiation

36 Curage coelioscopique

37 Curage Lombo-Aortique dans les stades évolués COL Lille : stades IB2 - IVA - pn = 20.8 [1-52] è pn+ = 24.3% - DMS = 1.4 j [1-4] - 2.2% CPC per-opératoires Résultats : - SG 5 ans = 58% - Modifications TRT = 52% - Rôle thérapeutique : - µ-métastases < 5 mm - macrométastases réséquées Leblanc E. Gynecol Oncol 2007

38 Importance du bilan pré-thérapeutique sa qualité = facteur pronostique RCC concomitante puis chirurgie Radiothérapie puis chirurgie > chirurgie puis RCC concomitante Landoni et al Gynecol Oncol 2001 Peters et al J Clinical Oncol 2000 > chirurgie puis radiothérapie Landoni et al, Lancet 1997 Sous évaluer = augmentation de la morbidité et diminution de la survie

39 Dichotomie classique «petit cancer du col» ou cancer du col précoce : FIGO IA, IB1 et IIA < 4 cm Traditionnellement perçu comme des cancers «chirurgicaux» «gros cancer du col» ou cancer localement avancé : IB1 N+, IB2, IIA > 4 cm, IIB, IIIA, IIIB, IVA et IVB Traité par association radiochimiothérapie.??

40 La curiethérapie Endocavitaire (au contact de la tumeur) Utérovaginale pré-opératoire Vaginale post-opératoire Pose sous AG, césium 137 ou irridium 192 Bas débit de dose Survie augmentée si curiethérapie réalisée (sur gros K col), stérilise notamment les paramètres Logsdon Mdet al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 Perez CA et al,cancer 1983

41 RCC + Curiethérapie Place de la chirurgie utérine?

42 Indications thérapeutiques : cancers du col localement évolués Standard

43 Problématique Materiel et méthodes Problématique Résultats Hystérectomie de clôture Discussion Conclusion Hystérectomie : Pas d impact prouvé sur la survie Impact pronostique +++ SG c 43

44 Hystérectomie après XR-CT + CurieT FNCLCC 2006 : 175 Ptes IB2-IVA Rennes - Vannes Taux de CPC : 26% +++ Grade 2 (+++ urinaires) Taux de réponse : complète : 39% µ-résidu = 11% macro-résidu = 50% SSR 5ans : 66% influencée Age jeune N+ Résidu+ Classe JM. Gynecol Oncol Lavoué V. J Gynecol Obstet Biol Reprod Ptes : IB1pN+ - IVA Résidu + / - N+ / N-

45 Faut-il opérer? : GOG NON : pas de bénéfice en SG de l hystérectomie Mais moins de récidives locales si hystérectomie 256 Ptes avec Tumeurs de plus de 4 cm Randomisation XRT (n = 124) / XRT + XT (n = 132) Keys HM. Gynecol Oncol 2003

46 Réponse complète : Gyneco 02 (FNCLCC) 61 Ptes : IB2 / II XR+CT + curiet si réponse complète : 2 bras : 100% 80% 97% 86% No Hysterectomy Hysterectomy Chirurgie ou non F Up : 3.8 ans [ ] 60% 40% 20% p = 0.15 Résultats : pas de bénéfice 0% Years Patientes at risk mais essai interrompu (recrutement) mais à 3 ans Morice P. J Clin Oncol submitted

47 Résidu post XR-CT > 2 cm (1) 10 Ptes : 12 Ptes / 75 issues de IGR hystérectomie ± élargie 49 ans T moyen : 6 cm IB2 = 8 / II = 2 8 squameux / 2 AdnK F Up : 22 mois Résultats : «our survival results are very disappointing, even with a short follow up» mais 1 seule récidive pelvienne (non in sano) Azria E. Ann Surg Oncol 2005

48 Résidu post XR-CT > 2 cm (2) 30 ptes / 143 issues de l IPC hystérectomie / pelvectomie 49 ans T moyen : 6 cm IB2 = 5 / II = 10 / III = 5 / IV = squameux / 5 AdnK F Up : 45 mois Résultats : comment ne rien faire? 44 pelvectomies 50% relapse (moy PFS 31mois) SG 8 mois si exenteration < 2ans après RCC Mclean Gynecol Oncol 2011

49 Chirurgie robotisée 80% des Hystérectomies élargies USA Triple indication dans le col : - Lymphadénectomie prétrt statut ganglionnaire N+ et champs d irradiation - CHE (IB1 N-) - Chirurgie post XRT (HT/CHE/Exentération)

50 Chirurgie robotisée vs coelio 3 D Mini-invasive Nerve sparing Pertes sanguines Implémentation imagerie,navigation Merlot Oncologie 2011

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