Anévrisme aorte thoracique Dissection aortique

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Antoinette Pépin
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1 D.U. Prise en charge des situations d urgences médico-chirurgicales Anévrisme aorte thoracique Dissection aortique 6 décembre 2016 Dr Alice HUTIN SAMU de Paris SMUR Necker

2 Anévrisme de l aorte

3 Anévrisme aorte thoracique Dilatation aorte >35 mm (40 ++) Perte du parallélisme des parois de l aorte Diamètre normal varie selon âge et méthode de mesure (ETO) 3.7 cm racine Ao 3.8 cm Ao ascendante 2.8 cm Ao descendante Etiologie Aorte ascendante: dystrophie (maladie annulo-ectasiante, Maladie de Marfan = maladie tissu élastique) Aorte horizontale: traumatisme Aorte descendante: athérome (FRCV+++)

4 aorte ascendante aorte descendante aorte abdominale diamètre normal 30mm 25mm 20mm anévrisme 45mm 37.5mm 30mm

5 Anévrisme aorte thoracique Symptômes: Aucun Apparaissent lors de complications Diagnostic: Radiographie thoracique TDM thoraco-abdo avec injection Risques: liés à la taille de l anévrisme +++ Dissection aortique Rupture de l aorte

6 Anévrisme aorte thoracique Ascendante: 60% Descendante: 40%

7 7

9 ANÉVRISME THORACIQUE DIMENSION <50mm 50-59mm 60mm Risque rupture/ an 2% 3% 7%

10 Anévrisme aorte thoracique Traitement: Médical (<5cm): contrôle des FRCV: tabac, cholestérol (statine), HTA (béta-bloquants, IEC) Surveillance régulière +++ Chirurgical : >5cm ou évolutivité importante (>1cm/an) endovasculaire

11 Dissection de l aorte

12 Incidence: Epidemiologie 2.6 à 3.5 pour 100,000 personnes-an homme de ans Selon une étude américaine West J Emerg Med. 2015;16(5): : 1 dissection pour passages aux urgences 1 dissection pour 980 douleurs thoraciques non traumatiques Un urgentiste voyant patients par an diagnostiquerait 1 dissection tous les 3-4 ans

13 Epidemiologie Diagnostic difficile +++ Variabilité présentation clinique + gravité initiales: Douleur thoracique Malaise Arrêt cardiaque Diagnostic non évoqué initialement chez 1 patient sur 6 selon une étude Japonnaise J Cardiol Nov;58(3):287-93

14 Principes généraux Ascendante Mortalitie 1%/heure (en l absence de traitement) URGENCE VITALE IMMEDIATE Prise en charge médicale & chirurgicale Descendante : Prise en charge médicale si possible

15 Physiopathologie Facteurs favorisants: HYPERTENSION ARTERIELLE Athérosclerose Anévrisme pré-existant/ dilatation aorte Coarctation aorte Bicuspidie aortique Vascularite aortique (Takayashu) Maladies collagène (Marfan, Ehlers-Danlos, maladie annulo-ectasiante) Cocaine Grossesse, Turner

17 Physiopathologie suite Brèche intimale Sang entre dans faux chenal Progression en amont & aval (+++) conséquences: Ischémique (coronaire, cérébrale, médullaire, viscérale) Fuite aortique Tamponnade Rupture complète

18 Classification De Bakey Classification De Stanford

20 Diagnostic Triade diagnostique : Douleur thoracique (90%) migratrice (12-55%) Elargissement médiastin (Rx) Asymétrie PA avec Delta >20 mmhg Probabilité dissection aortique: Présence asymétrie PA: 83% 2 autres signes: 83% Dissection type B: HTA Dissection type A: plutôt hypota voire choc

21 Problème diagnostique Péricardite P.I.E.D Infarctus Embolie Pulmonaire Dissection aortique

22 Complications Douleur thoracique + deficit neurologique => penser à la dissection aortique!

23 Biologie Pas le temps!!! D-dimères sont souvent positifs Si négatifs aident à éliminer le diagnostic Ann Emerg Med Oct;66(4): Troponine positive (hs++++)

24 Modalités imagerie Sensitivity Specificity CT 83-98% % TEE 97-99% 77-85% MRI % %

25 Angio TDM thoracique coupe transversale: dissection de l aorte ascendante (type A)

26 Angio TDM thoracique coupe transversale: dissection de l aorte descendante (type B)

27 ETT

28 IRM thoracique coupe transversale: dissection de l aorte descendante (type B)

29 Cousins de dissection aortique Hématome intra-mural Absence flap Rupture vaso vasorum +++ Association athérome aortique Evolution vers dissection Ulcère aortique pénétrant Patient âgé avec atherosclerose sévère Aorte descendante +++ +/- hématome intra-mural adjacent à l ulcère Evolue vers dilatation et anévrisme, rarement vers dissection

30 AngioTDM coupe transversale: ulcère aortique pénétrant descending aorta.

31 Prise en charge Médicale le temps du diagnostic, sans perte temps réduction PA Anxiolytique, antalgique Aorte ascendante chirurgie immédiate Seule CI éventuelle: AVC étendu (nécéssité anticoagulant) Aorte descendante ttt medical seul sauf si: dissection progresse hémorragie intra-pleurale ou rétropéritonéale Ischémie tissulaire

32 4 temps principaux: Principes chirurgie Excision brèche intimale Oblitération entrée faux chenal Greffon syntéthique +/- réparation Valve Aortique Type A Mortalité chirurgicale 5-21% Type B Mortalité (ttt médical) 20%

33 Alternative chirurgie?? Stenting Réservé aux patients très haut risque opératoire, surtout Ao desc, et en cas ischémie viscérale. Stent positionné pour recouvrir flap intimal Pronostic < chirurgie

34 Plus tard Survie à 10 ans: 30-88% selon séries Poursuite BB, IEC Imagerie systématique: AngioTDM ou IRM (non irradiant) 3, 6, 12 mois Puis /1-2 ans. Réopération 12-30%

35 Conclusion Urgence diagnostique et thérapeutique Orienter vers un centre adapté Piège 1: non-diagnostic IDM +++ AVC Piège 2: délai prise en charge Piège 3: incapacité baisser PA

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