Les Urgentistes devraient-ils utiliser la Procalcitonine?

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1 Les Urgentistes devraient-ils utiliser la Procalcitonine? Débat Pro-Con Yann-Erick Claessens Service d Urgences Adultes et Equipe Immunité Innée Hôpital Cochin, APHP, Université Paris Descartes, Inserm U567 2 ème Journée des Biomarqueurs Vendredi 6 mai 2011, Paris

2 Les Urgentistes devraient-ils utiliser la Procalcitonine? Débat Pro-Con Yann-Erick Claessens Service d Urgences Adultes et Equipe Immunité Innée Hôpital Cochin, APHP, Université Paris Descartes, Inserm U567 2 ème Journée des Biomarqueurs Vendredi 6 mai 2011, Paris

3 Thompson MJ et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet. 2006;367: La Clinique pour Reconnaître l Infection méningococcémie

4 Différentes Interactions, Différentes Réponses Predisposition Infection Response Organ failure Hotchkiss. N Engl J Med Gerlach H et al. The PIRO concept: R is for response. Crit Care. 2003;7:256-9.

5 Pneumonie Aiguë Communautaire (PAC) PAC inflammation du tissu pulmonaire lié à l infection définition : syndrome clinique / radiologique antibiothérapie dans un délai court Diagnostic de PAC crucial ambiguités des signes cliniques

6 Pneumonie Aiguë Communautaire (PAC) PAC inflammation du tissu pulmonaire lié à l infection définition : syndrome clinique / radiologique antibiothérapie dans un délai court Diagnostic de PAC crucial ambiguités des signes cliniques limites des techniques de microbiologie

7 Nous avons un besoin aigu d outils Pour établir le caractère bactérien de l infection; Pour gérer et optimiser l antibiothérapie; Pour déterminer la sévérité.

8 Huang Q et al. The plasticity of dendritic cell responses to pathogens and their components. Science. 2001;294:870. Différentes Interactions, Certaines Similitudes CRP, IL-6, Procalcitonine

9 Procalcitonine (PCT) : Caractéristiques N-Ter (1-60) propeptide (1-116) IFNg diminue [PCT] Cellules C & Neuro-Endocrines Modèles animaux : PCT double mortalité Ac anti-pct améliore la survie Snyder et al. J Invest Med. 1997;45: Becker et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Nylen ES et al. Crit Care Med. 1998; 26: Wagner KE et al. Crit Care Med. 2002; 30:

10 Procalcitonine (PCT) : Bibliographie Procalcitonin in human (PubMed ) Procalcitonin 1,587 Procalcitonin & Infection 1,048 Procalcitonin, Infection & CAP 99

11 Selon la littérature, PCT a un Intérêt Clinique Pour établir le caractère bactérien de l infection; Pour gérer et optimiser l antibiothérapie; Pour déterminer la sévérité de l infection.

12 PCT & Diagnostic d Infection Bactérienne 12 études cliniques PCT > CRP + sensible 88% [95% CI 80% 93%] vs. 75% [95% CI, 62% 84%] + spécifique 81% [95% CI 67% 90%] vs. 67% [95% CI, 56% 77%] Simon L et al. Serum PCT and CRP levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2004;39;

13 PCT & Diagnostic d Infection Bactérienne 243 patients aux urgences 35 virus 167 bactéries/parasites 41 autres Probabilité d Infection Bactérienne. fort improbable if PCT<0.1mg/L. improbable if PCT < 0.25mg/L. probable if PCT > 0.25mg/L. fort probable if PCT> 0.5mg/L Hausfater P et al. Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergency department. Crit Care. 2007;11:R60. Assicot M et al. High serum PCT concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet. 1993;341;515-8.

14 Retard antibiotique et Détection de l Infection Bactérienne Initiation antibiotique lors du sepsis sévère. 20% dans l heure. 50% à 6 heures Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589.

15 PCT & Traitement des Infections Bactériennes Des études randomisées contrôlées PCT & Antibiothérapie. initier. interrompre précocement Règles d Antibiothérapie. fortement découragée if PCT<0.1mg/L. découragée if PCT < 0.25mg/L. encouragée if PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Schuetz P et al. Procalcitonin and Other Biomarkers for the Assessment of Disease Severity and Guidance of Treatment in Bacterial Infections. Adv Seps. 2008;6:82-9.

16 PCT & Traitement des Infections Bactériennes Règles d Antibiothérapie. fortement découragée if PCT<0.1mg/L. découragée if PCT < 0.25mg/L. encouragée if PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Schuetz P et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA. 2009; 309:

17 PCT & Traitement des Infections Bactériennes 226 BPCO exacerbés 113 PCT / 113 Contrôle Règles d Antibiothérapie. fortement découragée if PCT<0.1mg/L. découragée if PCT < 0.25mg/L. encouragée if PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Stolz D et al. A Randomized, Controlled Trial Comparing Procalcitonin- Guidance With Standard Therapy. Chest. 2007;131:9-19.

18 PCT & Traitement des Infections Bactériennes 226 BPCO exacerbés 113 PCT / 113 Contrôle Règles d Antibiothérapie. fortement découragée if PCT<0.1mg/L. découragée if PCT < 0.25mg/L. encouragée if PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Stolz D et al. A Randomized, Controlled Trial Comparing Procalcitonin- Guidance With Standard Therapy. Chest. 2007;131:9-19.

19 PCT & Traitement des Infections Bactériennes Règles d Antibiothérapie. fortement découragée if PCT<0.1mg/L. découragée if PCT < 0.25mg/L. encouragée if PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Uettwiller-Geiger DL et al. Clinical applications of procalcitonin. J Clin Lig Assay. 2007;30:20-8.

20 PCT & Traitement des Infections Bactériennes 925 PAC aux urgences 462 PCT / 463 Contrôle Règles d Antibiothérapie. fortement découragée if PCT<0.1mg/L. découragée if PCT < 0.25mg/L. encouragée if PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Schuetz P et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA. 2009; 309:

21 Sévérité de l Infection : Interaction Hôte-Pathogène PCT témoin de la bactériémie Seuil Sen. VPN AUC 0,25 ng/ml 95% 97% 0,81 0,1 ng/ml 99% - 0,82 Müller F et al. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with communityacquired pneumonia: a prospective cohort trial. Chest ;138: van Nieuwkoop C et al. Procalcitonin reflects bacteremia and bacterial load in urosepsis syndrome: a prospective observational study. Crit Care. 2010;14:R206.

22 PCT & Sévérité de l Infection 302 PAC 38 décès Christ-Crain M et al. Pro-adrenomedullin to predict severity and outcome in community-acquired pneumonia. Crit Care. 2006;10:R96.

23 PCT & Sévérité de l Infection 1651 PAC 28 services d urgence Huang DT et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52:48-58.

24 Devrions-nous utiliser la PCT comme Standard de Soins chez les Patients Suspects d Infections aux Urgences Conclusions 1 Intégrer la PCT dans le processus de décision clinique permet : d identier précocement l infection bactérienne et, en conséquence, de décider de l administration d une antibiothérapie; de limiter la consommation excessive d antibiotique en guidant la durée du traitement; de disposer d une appréciation de la sévérité liée à l agent pathogène;

25 Devrions-nous utiliser la PCT comme Standard de Soins chez les Patients Suspects d Infections aux Urgences Conclusions 2 Malgré quelques limites mineures, Réponse à l infection = PCT : réducteur Intérêt médico-économique non exploré Seul biomarqueur de l infection ayant montrer un intérêt clinique dans les RCT [et notamment en médecine d urgence] Calvano SE et al. Nature 2005.

26 Devrions-nous utiliser la PCT comme Standard de Soins chez les Patients Suspects d Infections aux Urgences Conclusions 3 Comment se fait-il que la PCT soit si peu utilisée?

27 Lenfant C. Clinical research to clinical practice lost in translation? N Engl J Med. 2003;349: