LE CURAGE AXILLAIRE. Daniel RAUDRANT Centre Hospitalier Lyon Sud- Diagnostic et prise en charge du cancer du sein

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1 LE CURAGE AXILLAIRE Daniel RAUDRANT Centre Hospitalier Lyon Sud- Diagnostic et prise en charge du cancer du sein 14/09/2012

2 LE CURAGE AXILLAIRE LE CURAGE AXILLAIRE RAPPEL ANATOMIQUE SUR LE DRAINAGE LYMPHATIQUE DU SEIN

3 LE DRAINAGE LYMPHATIQUE DU SEIN 85 % vers le creux axillaire 15 % vers la chaîne mammaire interne De façon centripète vers un plexus péri aréolaire puis par 1 ou 2 canaux vers la base du creux axillaire Directement vers le creux axillaire - SAPPAY TANIS Le ou les 1er relais ( 1 à 3 ) sont appelés : ganglion(s) sentinelle(s)

4 LE CURAGE AXILLAIRE

5 LE CURAGE AXILLAIRE

6 LE CURAGE AXILLAIRE

7 LE CURAGE AXILLAIRE UNE APPLICATION PRATIQUE LE SITE D INJECTION DE L ISOTOPE EN CAS DE LOCALISATION GANGLIONNAIRE

8 LE SITE D INJECTION DE L ISOTOPE SUPERFICIEL (intra dermique) Ä Péri aréolaire ou péri tumoral ð révèle le drainage majoritaire axillaire Technecium 99mTc PROFOND Ä sous cutané péri tumoral ou intra tumoral ð révèle les sites extra-axillaires mammaires internes ou intra mammaires - Tanis P.J

9 IMPORTANCE DE LA CONNAISSANCE DE L ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE Facteur pronostic majeur indépendant de la taille l âge le grade les emboles vasculaires

10 TAUX D ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE SELON LA TAILLE DE LA TUMEUR Tumeur ( TNM) Taux d envahissement ganglionnaire T0 13, 8 % T1 18, 8 % T2 36, 6 % ANAES Rapport d étape - octobre 2002

11 TAUX D ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE EN CAS DE CARCINOME CANALAIRE IN SITU( CCIS) De 0 % à 5 % en analyse standard essentiellement des micro invasions des CCIS étendus et de haut grade

12 Examen TAUX D ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE ET EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE anatomopathologique versus + colorimétrique coupes sériées immunohistochimie 9 % 31 % NASSER IA Hum Pathol 1993 DOWLATSHAHI K Cancer 1999

13 TAUX D ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE ET EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE

14 TAUX D ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE ET EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE Macrométastase : Micrométastase : Classification AJCC/TNM 2003 > 2 mm 0,2 à 2 mm pn1 (mi) Les cellules tumorales isolées (CTI) : < 0,2 mm - pn0 (i-) : immunohistochimie (I.H.C) négative - pn0 (i+) : immunohistochimie (I.H.C) positive

15 TAUX D ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE ET EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE pn1 mi > 0,2 mm < 2 mm Pas forcément besoin d IHC

16 pn0 (i+) < 0,2 mm IHC souhaitable

17 TAUX D ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE ET EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE LES CELLULES TUMORALES ISOLEES pn0 (i+) IHC indispensable

18 TAUX D ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE ET EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE pn1 mi : Micrométastases de 0,2 à 2,0 mm pn1a : pn2 : 1 à 3 ganglions envahis 4 à 9 ganglions envahis Applications thérapeutiques ++ Faut-il proposer une chimiothérapie à une patiente pn0 ( i +) présentant une tumeur de bon pronostic?

19 LE CURAGE AXILLAIRE QUEL INTERET? Intervention inutile dans plus de 80 % des T1 Morbidité non négligeable

20 MORBIDITE DU CURAGE AXILLAIRE Lymphocèle (10-50%) Lymphoedème (5 à 40%) Lymphangite Tr sensitifs : - nerf cutané médial ( ex brachial cutané interne) - ou son accessoire trouble sensitif puis de déafférentation Gêne motrice MS (P S H)

21 LE CURAGE AXILLAIRE Le dépistage a permis la détection de tumeurs à un stade précoce Dépistage du cancer du sein en France 1989 à 12/ Cancers in situ : 14, 3 % - Invasifs pt1a ou b ( < 10 mm ) : 35, 3 % - 71% des invasifs sont pn0 Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2003

22 LE CURAGE AXILLAIRE 1 Quel intérêt? Pronostic : Déterminer le stade du cancer et donc le pronostic Thérapeutique : - Contrôle loco-régional du cancer - Diminution du risque de récidive axillaire

23 LE CURAGE AXILLAIRE 2 Thérapeutique : Quel intérêt? Récidives axillaires à 10 ans Pas de curage 18 % curage N - 1 % curage N + 3 % Amélioration de la survie? ANAES rapport d étape 2002

24 LE CURAGE AXILLAIRE

25 LE CURAGE AXILLAIRE EXISTE-T-IL UNE PLACE POUR LE CURAGE MAMMAIRE INTERNE?

26 EXISTE-T-IL ENCORE UNE PLACE POUR LE CURAGE MAMMAIRE INTERNE EN 2009? Sur le plan recommandations : NON ANAES SOR ONCORA - CONVERGENCE

27 L ENVAHISSEMENT MI QUE CONCLURE? Existe dans 30 % des cas si pn+ax Est de 5 à 9 % si pn-ax pour les T internes et centrales Est majoré pour les patientes jeunes A une très importante valeur pronostic péjorative si pnax+ IL EST PROBABLE Que l irradiation MI contrôle de manière efficace une partie ou la totalité de cet envahissement Mais est susceptible d entraîner une toxicité cardiaque EORTC 2001

28 TECHNIQUE Film : E. LAFFARGUE Incision axillaire antérieure ou Incision axillaire transversale à la base du creux axillaire.

29 CANCER DU SEIN LA RECHERCHE DU GANGLION SENTINELLE

30 HISTORIQUE Cabanas 1977 GS inguinal => Kc pénis Morton => Mélanome Technique colorant lymphotrope Sein Krag 1993 => Technique radio-isotopique : 82% détection Giuliano 1994 => Technique colorimétrique : 62% Albertini 1996 => Technique combinée : 92 %

31 LA TECHNIQUE DE RECHERCHE DU GS COMBINEE isotopes + colorant Se = 97 à 100%, diminue les faux négatifs But à atteindre : moins de 5 %

32 LE SITE D INJECTION DE L ISOTOPE SUPERFICIEL (intra dermique) Ä Péri aréolaire ou péri tumoral ð révèle le drainage majoritaire axillaire Technecium 99mTc PROFOND Ä sous cutané péri tumoral ou intra tumoral ð révèle les sites extra-axillaires mammaires internes ou intra mammaires - Tanis P.J

33 LYMPHOSCINTIGRAPHIE MAMMAIRE SEIN D IMAGES STATIQUES A 3 MINUTES DECUBITUS DORSAL

34 GANGLION AXILLAIRE ET MAMMAIRE INTERNE

35 DOSITOMETRIE DU CHIRURGIEN Décroissance de la dose Dose moyenne naturelle Période du Tc = 6h 6H : 50% 24H : 6% dose 1 mètre Dose maximale par intervention : 0,7 µsv / h 2,4 msv /an 0,27 µsv / h France : 1-20 msv / an 0,1-2,3 µsv / h Dose maximale autorisée par an (public) : 1 msv Un chirurgien peut pratiquer > 500 interventions / an

36 COLORANT SITE D INJECTION DU COLORANT INCONVENIENT - bleu patenté V Guerbet - 2 à 5 cc, - inj intra dermique, périaréolaire - massage 8 à 10 minutes - Ne repère que le ganglion sentinelle axillaire - Choc anaphylactique possible

37 EXAMEN EXTEMPORANE Mojgan DEVOUASSOUX Apposition et examen cytologique d empreinte Coupes à congélation

38 Cytologie d empreinte Cellules tumorales

39 COUPES A CONGELATION ganglion métastase

40 positif Négatif Ex déf Extempo positif négatif pn1 13/17 + (76,5%) pn1(mi) 3/15 + (20%) , 24 mois, 120 patientes avec T< 2cm pn0 (i+) 0/5 + (0%) ü Sensibilité = 16/37 (43.2%) après relecture (48,6%) ü Spécificité = 82/83 (98.8%) ü Taux de reprise avec extempo = 21/120 ( 17.5%) ü Taux de reprise sans extempo = 37/120 (31%)

41 CONCLUSION Réduire le taux au maximum de faux négatif du SN - Respect des contres indications ( seins ou aisselles opérés) - Apprentissage (20 à 30 cas ou aide expérimenté) - Méthode combinée - Réserver le GS aux patientes à faible risque de N+ T < 2 ou 3 cm (?) - Ne pas se limiter toujours à un seul ganglion

42 La recherche du GS : CONCLUSION Permet une hospitalisation ambulatoire - Evite 80 % de curages axillaires inutiles au prix d une réintervention pour curage axillaire : dans 10% des cas si extemporané du GS dans 20 % à 30% des cas en l absence d extemporané - Diminue les complications liées au curage axillaire : lymphoedème, trouble de la sensibilité, trouble de la mobilité de l épaule.

43 LES INDICATIONS RESPECTIVES DU CURAGE AXILLAIRE ET DU GANGLION SENTINELLE

44 LES PROBLEMES PARTICULIERS GNS et taille tumorale maximale GNS après tumorectomie GNS et tumeur bifocale GNS et CCIS GNS + et abstention de curage (pn0 i+)

45 LES PROBLEMES PARTICULIERS GN sentinelle et taille tumorale maximale En France limite supérieure N admise 2 ou 3 cm. Recommandations 2005 de l American Society of clinical Oncology : jusqu à 3 cm. Etude ALMANAC : taux de faux négatif identique selon taille tumorale ( T< 2 cm versus 2 < T < 5 cm) Etude LELIEVRE 2006 (Marseille ) : taux de faux négatifs identiques: 4 % ( taille tumorale 42 mm) Mais plus la taille tumorale augmente moins le nombre de curage axillaires évités est important

46 Non recommandé LES PROBLEMES PARTICULIERS GN sentinelle après tumorectomie Pourtant : - pas de différence sur le taux d identification (TI) et les FN pour WONG SL Ann Surg Oncol pas de différence pour HEUTS 2006, GNS après tumorectomie pour cancer invasif du sein : 0 FN/88 - TI de 83 % pour HAIGH après tumorectomie pour cancer invasif : indépendant du délai. Un seul auteur a retrouvé un TI ( ZAVAGNON G 2005) faible mais après tumorectomie du QSE.

47 LES PROBLEMES PARTICULIERS GN sentinelle et tumeur bifocale Le TI varie de 86 % à 100 % et le taux de FN de 7 à 21 % revue de 4 études par C. COUTANT 2007 : Taux de FN inacceptable mais technique mal précisée

48 LES PROBLEMES PARTICULIERS GN sentinelle et tumeur bifocale Mais deux articles intéressants depuis : KNAUER M. Autriche 125 cancers multicentriques Taux de FN : 4,0% (injection péraréolaire). HOLL G : T. bifocale et multicentriques Taux de FN : 26, 3 % si injection péritumorale 5,6 % si injection périaréolaire ~ identique à T. unifocale J Clin Oncol 2006; 24: Nuklearmedizin 2008; 47(5): 216-9

49 LES PROBLEMES PARTICULIERS La recherche du G.S et le C.C.I.S C.C.I.S ET ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE risque de 0 à 13% ( d après H. MABRY 2006) essentiellement lié à la micro invasion et à l invasion à la taille du CCIS ( > 2 ou 3 cm) au grade G3 tendance de certains à proposer le G.S à tous les C.C.I.S mais guérison à 10 ans : 98 à 100 % des CCIS sans G.S!

50 LE G.S et le C.C.I.S Sous estimation de la micro invasion lors du diagnostic selon la taille de la biopsie - 21 % avec biopsie 14 G - 17 % avec mammotome 14 G - 10 % avec mammotome 11 G DARLING ML 2001

51 LE G.S et le C.C.I.S INTRA M.. VERONISI U. Ann Sur 2008, 247 (2) patientes CCIS (Micro invasion exclue) 4 pnc (i+) 7 pn1 mic 5 macrométastases 11 curages axillaires complémentaires : tous négatifs

52 LE G.S et le C.C.I.S SAKR R BREAST J CCIS 12 (20%) étaient en fait micro invasifs sur la biopsie diagnostic ou invasifs 9 ( 15%) avaient GNS + Curage axillaire pour les 9 ( 1 envahissement)

53 LE G.S et le C.C.I.S De toute façon, peu de valeur pronostic d un envahissement ganglionnaire sentinelle en cas de CCIS : aucune récidive dans les CCIS, GS pn0 (i+) de la série de J SILVERSTEIN, H. MABRY and al The American Journal of Surgery 2006

54 LE G.S et le C.C.I.S En cas de diagnostic pré opératoire de C.C.I.S ( par biopsie) - Analyser le risque de micro invasion Recherche du GS - Si risque élevé Ä masse palpable Ä foyer étendu > 5 cm Ä foyer multicentrique Ä grade élevé ou comédocarcinome - Si mastectomie décidée ou exérèse large du QSE ( cf RCP de Saint Paul de Vence 2005)

55 LE G.S et le C.C.I.S En cas de CCIS confirmé par la biopsie et de ganglion sentinelle pn0 (i+) ou pn1 Mic faut il faire un curage axillaire complémentaire? NON pour la plupart des auteurs OUI pour scores ou nomogrammes.

56 L EXAMEN EXTEMPORANÉ DES GANGLIONS SENTINELLES PAR BIOLOGIE MOLECULAIRE DANS LE CANCER DU SEIN (ONE-STEP NUCLEIC ACID AMPLIFICATION) Sophie KLINGLER Centre Hospitalier LYON SUD Service de chirurgie gynécologique et cancérologie

57 INTRODUCTION La technique du ganglion sentinelle est utilisée en pratique courante pour définir le statut ganglionnaire La prise en charge du ganglion n est pas standardisée L examen extemporané : Sensibilité variable selon les études de 44 à 95,8% Chronophage pour les anatomopathologistes Reprise chirurgicale en cas de faux négatif Objectif : développer une méthode fiable, reproductible et rapide pour l examen extemporané Technique basée sur la biologie moléculaire et la RT PCR

58 La RT PCR classique Objectif : obtenir une meilleure sensibilité que l immunohistochimie ARN messager de différentes protéines comme la cytokératine 19 sont utilisées. Supériorité de 10% sur la détection des métastases Inconvénients : Technique longue (5 heures) Isolement de l ARNm RT PCR pour la synthèse du brin d ADN

59 L OSNA (One-step nucleic acid amplification) (1) Analyse semi-automatique des ganglions lymphatiques par biologie moléculaire Rapide grâce à la RT LAMP (reverse transcriptase loopmédiated isothermal amplification) Amplification ARNm de la cytokératine 19 (expression >90% des tumeurs) La RT-LAMP permet la détection et l isolement de l ARNm directement à partir du lysat de ganglion

60 L OSNA (One-step nucleic acid Basé sur 2 postulats amplification)(2) Toutes les tumeurs expriment une cytokérarine 19 (CK19) Le nombre de copies de la CK19 est représentatif de la présence de la protéine La quantification du nombre de copies d ARNm Permet le diagnostic de la métastase et de sa taille Grâce à la transparence de la solution après centrifugation

61 L OSNA (One-step nucleic acid 4 résultats possibles: amplification)(3) (-) Négatif (+) Positif micrométastases copies d ARNm de CK 19 (++) Positif macrométastases 5000 copies d ARNm de CK 19 (+)I Positif par inhibition(quantification impossible)

62 En pratique (1) Ganglion sentinelle est isolé de la graisse périganglionnaire Coupé puis broyé avec le Lynorhag (solution fournie par le laboratoire Sysmex )

63 En pratique (2) Centrifugation avec le lynorhag (solution fournie par le laboratoire Sysmex ) Le Lynorhag contient : inhibiteurs de PCR ribonucléases, Stabilise ARNm

64 En pratique (3) Placé dans le RD 100i (Sysmex ) Lynoamp : contient l enzyme pour la RT-LAMP, les amorces, les contrôles et les calibrateurs Résultats rendu en 16 min Turbidité du sulfate de Mg

65 La littérature (1) Etudes pour valider la méthode : Ganglions sentinelles coupés en 4 tranches 2 analysées par la méthode OSNA 2 analysées en histologie standard et immunohistochimie Objectif : valider la méthode Histologie standard OSNA

66 LA LITTÉRATURE (2) Auteur Nombre de patientes nombre de ganglions axillaires sensibilité de l'osna spécificité de l'osna Taux de concordance Visser, ,3 97,1 96,8 Schem, ,6 95,5 Khaddage, ,4 98,7 Snook, ,7 96,9 96 Tamaki, ,1 92,6 Feldman, ,7 97,7 95,8 Bernet, ,2 94,8 99,5 Tsujimoto, , ,2 Ø Valida3on de la méthode OSNA reproduc3ble, fiable et rapide pour l examen per opératoire du GGs

67 Discordances : LA LITTÉRATURE (3) biais d allocation des tissus (métastases dans une seule partie du GS) Faux négatifs : Pas d expression de la CK 19 (rare++) Faux positifs : contamination du prélèvement par la CK 19 de la tumeur Contamination du prélèvement par des cellules mammaires bénignes produisant de la CK 19 (rare++) Méthode applicable en pratique courante

68 LA DÉTECTION DES MÉTASTASES Osako et al. ont comparé l OSNA à l examen extemporané par Frozen Section Analyse de la totalité du GS par une ou l autre méthode Supériorité de l OSNA 22,8% de positivité versus 17,6%,p=0,036 Micrométastases: 8,7% versus 4,5%,p=0,0064 Pas de comparaison avec l histologie conventionnelle Meilleur détection des métastases des tumeurs micro-invasives en extemporané Bernet Vegué et al. ont comparé l OSNA à l histologie conventionnelle et l immunohistochimie Pas de différence significative sur la détection des métastases ganglionnaires

69 AVANTAGES DE LA MÉTHODE Taux de reprise chirurgicale diminué Moins de délai avant le traitement adjuvant Moins chronophage pour les anatomopathologistes que les examens extemporanés standard

70 INCONVÉNIENTS DE LA MÉTHODE Les cellules tumorales isolées ne sont pas détectées d après le laboratoire Sysmex 4 ganglions peuvent être analysés simultanément au maximum Pas de résidus ganglionnaires pour une analyse en histologie standard et en immunohistochimie Faux négatif en cas de tumeurs n exprimant pas la CK 19 CK 19 peut être recherchée sur la tumeur primitive pour valider la technique

71 Effet des métastase occultes du ganglion sentinelle (2) Weaver et al, se sont intéressés aux métastases occultes du GS 2 ème analyse du GS après histologie standard et immunohistochimie (coupes plus fines) Prévalence des métastases occultes : 15,9% 11,1% de cellules isolées 4,4% de micrométastases 0,4% de macrométastases Prévalence augmente si Age inférieur à 50 ans Taille tumorale 2cm Mastectomie totale

72 Effet des métastase occultes du ganglion sentinelle (1) Différence significative la survie globale (p=0,03) La survie sans récidive (p=0,02) Intervalle avant la récidive (p=0,04) Survie à 5ans de 94,6% versus 95,8% (différence minime) Mais pas de différences en cas de ITC ou de micrométastases En analyse multi variée : pas d influence des métastases occultes sur la survie globale ou sans récidive à 5 ans Les TTT adjuvants diminuent cette différence de survie à 5 ans

73 COMMENT MIEUX SÉLECTIONNER LES PATIENTES GNS + et abstention de curage (pn0 i+) Micro métastases ganglionnaires Micrométastase (pn1 mi) = facteur de mauvais pronostic indépendant SEER 2007; De Boer 2008 Et les pn0 (i+)?

74 Étude rétrospective et observationnelle en Hollande entre 1998 et 2005 de patientes à bon pronostic (35 ans), grade I-II ou <1cm indépendamment du grade De Boer M. et al., SABCS Abs 23

75 pn0(i+) et pn1mi = facteurs pronostiques De Boer M. et al., SABCS Abs 23

76 pn0(i+) et pn1mi = bénéfice de la chimiothérapie De Boer M. et al., SABCS Abs 23

77 Saint Paul 2011 Houvenaeghel

78

79 Valeur thérapeu,que du contrôle axillaire chez les pa,entes N0 Métaanalyse de Orr et al, Ann Surg 1999 : Inclusion de 6 études randomisées dont 3 évaluant la RT axillaire Bénéfice en survie du CA de 5.4 % à 5 ans sans TTT adjuvant 12 gg sont requis pour un CA de bonne qualité Métaanalyse contestée Études anciennes avec tumeurs de plus gros volume et moins bonne évaluation préopératoire de l aisselle Inclusion de l étude de Curie qui donnait un bénéfice en survie à 5 ans dans le groupe CA, non retrouvé ensuite à 15 ans Métaanalyse de Shangani et al, Cancer 2009 : 4 RCT Tumeurs de plus petit volume, patientes à risque exclues : moins de méta occultes Plus de TTT adjuvants : RT et TTT systémique Pas de bénéfice en survie du CA et de la RT axillaire pour patientes N0 en intégrant les données plus récentes Plus de mortalité non liée au cancer dans 1 étude de RT

80 Valeur thérapeutique du contrôle axillaire chez les patientes N0 Métaanalyse de Shangani et al, Cancer 2009 : Contient deux RCT comparant CA à rien 219 et 473 patientes Pas de bénéfice en survie du CA Récidive axillaire dans bras sans CA 2 à 3 fois supérieurs au bras CA 1,8 % à 5 ans pour 23 % N+ Martelli et al Ann Surg % à 6. 6 ans pour 28 % N+ Rudenstam et al IBCSG JCO 2006 Taux de récidives plus faibles que NSABP B 04 attribué aux TTT systémiques et à la RT Patientes âgées (moyenne > 70 ans) majoritairement RH +, peu de chimio Population pour laquelle le CA peut être omis plus facilement?

81 Contrôle loco régional du GS pour les patientes pn1 QUE SE PASSE T IL SI ON NE FAIT PAS LE CA APRES GS +? Revue de Pepels et al en 2010 Breast Cancer Res Treat Patientes pn1 GS + sans CA sur 15 séries observationnelles 1,7% de RA à 30 mois de suivi médian sur séries Extrapolation 2.8 et 4 % à 5 et 8 ans

82 Contrôle loco régional du GS pour les patientes pn1 Etude SEER en population Bilimoria et al JCO 2009 Registre Nat Cancer data base GS pour N0 Parmi les GS + 21 % pas de CA RA pas de différence : 1 % avec un suivi médian de 64 mois Critique : recueil de données, inclusion des i+, peu de données sur la prise en charge adjuvante

83 CONTRÔLE LOCO RÉGIONAL DU GS POUR LES PATIENTES PN1 QUE SE PASSE T IL SI ON LAISSE DE LA TUMEUR EN PLACE EN AXILLAIRE? Pourquoi les patientes récidivent peu : Biologie : potentiel métastatique des cellules ganglionnaires? Influence des traitements adjuvants et notamment la RT dont les champs couvrent 44 à 60 % des niveaux 1 et 2 Reznik In t J Radiat Oncol Biol Phys 2005 Influence des TTT adjuvants décidés par le GS prouvée Anderson et al JCO 2010 Critique : séries rétrospectives, recul insuffisant, discordance Que disent les RCT?

84 INTERET DU CURAGE AXILLAIRE EN CAS D ENVAHISSEMENT MICROMETASTATIQUE DU GANGLION SENTINELLE : EVALUATION DE TROIS MODELES PREDICTIFS DU RISQUE D ENVAHISSEMENT DES GANGLIONS NON SENTINELLES. Clerc J, Orsoni M, Golfier F, Cortet M Raudrant D, Krauth JS. Centre Hospitalier LYON SUD Service de chirurgie gynécologique et cancérologie

85 BUT Un curage axillaire est recommandé quand le GS est porteur d une micrométastase ou de cellules isolées. Le CA est de plus en plus discuté et 8 à 9 fois sur 10 inutile Comment éviter le CA? Nous avons évalué dans cette étude trois modèles prédictifs du risque d envahissement des ganglions non sentinelles lorsque le ganglion sentinelle est porteur d une micrométastase.

86 Matériel et méthode: Etude rétrospective portant sur 72 patientes successives porteuses d une micrométastase du GS qui ont toutes eu un curage axillaire immédiat ou différé entre mars 1996 et octobre Ganglion sentinelle porteur d une micrométastase (taille comprise entre 0,2 et 2mm) ou de cellules isolées (taille inférieure ou égale à 0,2mm). Trois modèles testé: le nomogramme du MSKCC, le score de Tenon et le nomogramme de Stanford. Analyse univariée des facteurs prédictifs d envahissement

87 RÉSULTATS: Prévalence d envahissement des ganglions non sentinelles: 14%. Pas de mise en évidence de facteurs de risque significatifs d envahissement des ganglions non sentinelles. Résultats non interprétables pour le nomogramme de Stanford (AUC non significative). Score de Tenon et nomogramme du MSKCC statistiquement comparables mais en pratique le nomogramme du MSKCC semble plus intéressant

88 RÉSULTATS: Si on retient comme valeur seuil 0,7 pour le nomogramme du MSKCC, l AUC est de 0,69; la sensibilité est de 90% et la VPN de 97%. Un curage axillaire aurait pu être évité chez 31 patientes. Seule une patiente ayant des GNS envahis n aurait pas eu de curage axillaire (soit 10%). Nomogramme MSKCC Score de Tenon Nomogramme Stanford. Cohorte entière Patientes avec envahissement des GNS N=72 % N=10 % <7% % > <11.2% %

89 CONCLUSION: Le nomogramme du MSKCC et le score de Tenon apportent des informations supplémentaires mais les probabilités obtenues ne sont pas optimales (le nomogramme MSKCC permet dans 69% des cas et le score de Tenon dans 62% des cas, de prédire un envahissement des ganglions non sentinelles lorsqu il existe réellement un envahissement dans le reste du curage axillaire). Ils permettent d identifier des groupes à faible risque d envahissement des ganglions non sentinelles où le curage axillaire peut-être discuté.