Scintigraphie myocardique. Dr PINAQUY Jean-Baptiste Service de Médecine Nucléaire CHU BORDEAUX

Transcription

1 Scintigraphie myocardique Dr PINAQUY Jean-Baptiste Service de Médecine Nucléaire CHU BORDEAUX PCEM2 2014/2015

2 Introduction Médecine nucléaire : injection d un traceur radioactif A tropisme cardiaque Acquisition tomographique des images par une gamma caméra Traitement informatique des images (reconstruction) Analyse des images et étude : de la perfusion myocardique de la fonction ventriculaire De l innervation sympathique

3 Scintigraphie Myocardique

4 4 cavités : Oreillette et Ventricule Gauche (haute pression Oreillette et Ventricule Droit (basse pression) Seul le ventricule gauche sera visualisé Anatomie

5 Anatomie : Les artères coronaires 1. Artère interventriculaire antérieure (IVA) Paroi antérieure, paroi septale et apex 2. Artère circonflexe (CX) Paroi latérale 3. Artère coronaire droite (CD) Paroi inférieure

6 Définition OMS: Association de remaniements de l intima des artères de gros et moyen calibre consistant en une accumulation focale de lipides glucides complexes, sang et de dépôts calcaires La plaque d athérome

7 Physiopathologie A l effort : besoins en oxygène du myocarde élevés Impératif : besoin O2 = apport O2 Dépendant de : du débit coronaire : diamètre des coronaires de l extraction O2 : déjà maximale à l état basal

8 Si BESOIN O2 augmente (Effort) Nécessité d augmenter le débit coronaire et donc le diamètre des artères coronaires Notion de RESERVE CORONAIRE = Rapport entre le débit coronaire maximal et le débit coronaire de base ( normale > 4

9 Sténose coronaire Diminution du diamètre de l artère et de sa réactivité Diminution de la RESERVE CORONAIRE

10 Réserve coronaire

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13 Sténose < 50% : Réserve coronaire maintenue 50 % < Sténose < 80 % : Débit max à l'effort Réserve coronaire Douleur d effort Sténose > 80 % : Débit max à l'effort Débit repos Réserve Douleur au repos

14 Conséquences d une atteinte de la réserve coronaire Ischémie myocardique : Résultat d une insuffisance d apport d O2 au myocarde secondaire à une réduction de la perfusion myocardique. Traduction clinique : angine de poitrine (douleur d effort) Infarctus du myocarde : Nécrose ischémique systématisé Occlusion coronaire d une durée d environ min au moins (par thrombose le plus souvent) Douleur thoracique persistante au repos Urgence médicale +++

15 La scintigraphie myocardique Imagerie du «contenant» (muscle) Non invasif Evaluation semi-quantitative des hétérogénéités de réserve coronaire relative et non absolue Appréciée par comparaison de deux séries d images : l une obtenue dans des conditions de débit maximal (effort ou stress pharmacologique) l autre au repos

16 Objectif Evalue le caractère fonctionnel d une sténose coronarienne cad sa capacité à gêner l augmentation des apports en 0 2 au myocarde en fonction de ses besoins La scintigraphie myocardique = imagerie fonctionnelle Evalue de façon semi-quantitative la réserve coronaire Une sténose coronarienne (sévère) n entraîne pas toujours une réduction significative du flux coronaire : Collatérales Ttt antiangineux Une réduction significative du flux coronaire peut survenir même en l absence de sténose coronaire > 50% à la coronarographie: Vasoconstriction paradoxale à l effort Maladie de la microcirculation

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18 N évalue pas le potentiel évolutif de la lésion ellemême (Plaque stable ou instable).

19 EN PRATIQUE 1. Augmenter le débit coronaire par une épreuve de stress 2. Injection du radiotraceur de perfusion au maximum du stress 3. Acquisition des images après l effort et au repos 4. Interprétation des données

20 TEST DE SENSIBILISATION : L EPREUVE DE STRESS

21 Objectif : augmenter le débit coronaire à son maximum Méthodes : Epreuve d effort musculaire, la plus naturelle Médicamenteuse : simulation cardiaque d un effort Vasodilatateurs : Adénosine (Adenoscan ), Dipyridamol (Persantine ), Régadénoson (Lexiscan ) Sympathomimétique : Dobutamine

22 Epreuve d effort +/- Patient démaquillé (arrêt du traitement antiangineux) Cyclo-ergomètre (vélo), Tapis roulant, Vélo à bras Surveillance cardiologique stricte : clinique, FC, TA, ECG en continu Augmentation progressive de la charge à l effort Contributif si atteinte des 85% de la fréquence maximale théorique (FMT = 220 âge) Critères d arrêt: 85% FMT, épuisement, symptômes, complications

23 Augmentation de la consommation en O2 Augmentation du débit coronaire

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25 Tests Pharmacologiques : Indications : Incapacité à réaliser un effort (Handicap locomoteur ou neurologique, claudication intermittente, insuffisance respiratoire) Contre indications spécifiques à l EE BBG, pace-maker, WPW Arrêt impératif des antagonistes des R de l adénosine : Théophylline et ses dérivés Bases xantiques : café, thé chocolat, banane, coca

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28 LES RADIOTRACEURS

29 Thallium Analogue du potassium Fraction d extraction : 88% Pénétration active (pompe Na+/K+/ATPase) Redistribution (dès 20 min) : analyse de la viabilité Peu disponible (produit de cyclotron) Faible énergie (69-83 Kev) (qualité d image moyenne) Dosimétrie peu avantageuse, Demi vie de 73h

30 Agents technétiés (MIBI et MYOVIEW) Cation lipophile (diffusion passive) Fraction d extraction plus faible : 66% Pénétration passive dans la cellule, pas de redistribution, pas d analyse de la viabilité ; clichés 1 heure après Disponible (générateur) Energie adaptée aux caméras (140 Kev) : bonne qualité d images Demi vie courte (6 h) Dosimétrie faible (4 fois moins que Thallium)

31 Acquisition des images

32 Mode tomographique : imagerie en coupes Patient en décubitus dorsal ou ventral, voir assis, bras relevés derrière la tête, immobile, thorax libre de tout objet métallique Gamma-caméra tournante : 32 projections planes acquises sur 180 d OPD à OAG. Durée de chaque acquisition : 20 à 30 minutes

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34 Gamma-caméra à semi conducteur, statique CZT: (cadmium-zinc-tellurium) transforme directement le photon gamma ou X en une impulsion électrique, Pas de recours à un photon lumineux intermédiaire Ni aux photomultiplicateurs Amélioration des résolutions spatiale et énergétique. sensibilité de détection rapides (4 à 8 minutes) augmentation de la acquisitions plus diminution des

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36 Scintigraphie en mode GATED : analyse de la fonction cardiaque

37 Principe

38 DONNEES : Mouvement pariétal Epaississement systolique Volumes ventriculaires gauches Fraction d éjection ventriculaire gauche INTERETS : Diagnostique : Artefacts d atténuation Diminution des faux positifs Pronostique : Fraction d éjection ventriculaire gauche Volume télésystolique LIMITES : Arythmie, Petit coeur

39 Analyse des images

40 Scintigraphie normale

41 Ischémie myocardique

42 Nécrose myocardique Profonde

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44 Artéfacts et pièges Décubitus dorsal : Hypo inférieures (mvts diaphragmatiques) Atténuation mammaire : Hypo antérieure/apicale BBG : hypo antérieures et septales, réversibles ou non Pace Maker : hypo inférieures Patient tritronculaire : scintigraphie faussement normale D autant plus présent sur les nouvelles caméras, très sensible : Inférieure pour les caméra en position assise Antérieure sur nouvelles caméras semi conducteur avec patient en décubitus ventral

45 INDICATIONS DE LA SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE

46 ABSENCE DE CORONAROPATHIE CONNUE Contexte : douleur thoracique/fdrcv et une EE peu contributive Avec EE +, mais suspicion du faux positif Avec EE, mais suspicion de faux négatif Avec EE non interprétable (BBG, HVG, Traitement par digoxine.) But de la scintigraphie : rattacher cette douleur à la lésion coronarienne / dépistage d une atteinte coronarienne

47 Contexte : bilan pré-opératoire de chirurgie vasculaire et/ou lourde +/- douleur thoracique ou FDRCV 60 à 70% des malades pour chirurgie vasculaire lourde ont des lésions coronaires sans manifestations cliniques But de la scintigraphie : évaluer le risque opératoire, l indication d une coronarographie préopératoire

48 CORONAROPATHIE CONNUE Contexte : patient dilaté/stenté Pic de resténose entre 3 et 6 mois But de la scintigraphie : dépistage d une resténose Se scintigraphie 90% versus 50% pour EE seule à condition de respecter un délai d 1 mois post angioplastie

49 Contexte : Douleurs thoraciques atypiques. Sténoses intermédiaires ou très distales non dilatées connues But de la scintigraphie : évaluer le retentissement réel de la sténose (suppléance perfusionnelle? Extension?) poser l indication d une revascularisation versus renforcement du traitement médical Contexte : post IDM But de la scintigraphie :chercher une ischémie résiduelle dans la zone infarcie (péri- cicatricielle) ou une ischémie associée dans un autre territoire que celui de l IDM Rechercher une viabilité avant éventuelle revascularisation

50 Performances et intérêts de la sintigraphie myocardiques

51 Performances diagnostiques dans l évaluation des sténoses coronaires Pour le diagnostic: 2560 patients / 3 traceurs 91% de sensibilité 87% de spécificité Robustesse Quels que soient les traceurs Quels que soient le mode de sensibilisation

52 Avec néanmoins Avantage pour les traceurs technetiés (Gated spect) Avantage pour l EE: sous estimation par les tests pharmacologiques. David, N eur J Nucl Med, 2000 British robust study Eur J nucl Med Mol 2002 Klocke FJ Circul 2003

53 2003 ACC/AHA/ASNC Radionuclide Imaging Guidelines J Am Coll Cardiol n = 4480 / 33 études TEMP Sténose > 50% Sans correction des biais de sélection! Sans synchronisation ECG! Sans correction d atténuation! Sensibilité = 88 % (71-97 %) Spécificité = 74 % (36-100%)

54 Excellente valeur pronostique Scintigraphie normale Qq soit le traceur utilisé Qq soit le type de patient, coronarien connu ou non Corrélée à un faible taux d évènement annuel <0,6-0,7% par an) Même si la coronarographie est anormale (sauf diabétiques et patients en insuffisance rénale )

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56 A l inverse scintigraphie positive Risque de décès et d IDM entre 4% et 9%/an Avec un risque croissant plus le défect est étendu et profond Facteur de mauvais pronostic Elévation du rapport coeur poumon Dilatation transitoire du VG» Pavin D, E Heart J FEVG<45%,VTS>70ml:» Sharir T JNM : 83 Même si la coronarographie est normale

57 Si la scintigraphie est anormale, le taux d évènements coronariens est proportionnel à l étendue et à l intensité des défauts de perfusion induits par le test de stress

58 Impact sur la prise en charge du patient

59 Viabilité myocardique

60 Objectif : Lutter contre le remodelage du VG

61 Viabilité en scintigraphie myocardique Protocoles multiples : Thallium redistribution perfusion / étude de l intégrité membranaire MIBI/Myoview + Dérivés nitrés perfusion / intégrité mitochondriale

62 MIBI/Myoview Dérivés nitrés (2 bouffées de natspray 0,15mg) Injection du traceur 3-4 min après Vasodilatation supplémentaires recrutant la totalité des cellules viables

63 La probabilité de récupération fonctionnelle est fonction du degré de fixation du traceur. Zimmerman Circul 1999 Viabilité si : Fixation>50% du maximum Amélioration fonctionnelle Viabilité> 5 segments

64 Intérêt de la viabilité

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67 L irradiation Scintigraphie myocardique = 6 à 9mSv Equivaut à une DLP de 600 sur un TDM Equivalent à une coronarographie sans VG Associé à un risque stockastique théorique aléatoire sans seuil qui augmente avec la dose mais de façon non prévible et non déterministe.

68 Examen facile d accès Peu opérateur dépendant Conclusion Intérêt clinique, diagnostique et pronostique démontré et validé sur de larges séries de patients. Avec impact direct sur la prise en charge thérapeutique