Risque de Récidive après une Thrombose Veineuse Superficielle des Membres Inférieurs. JL Gillet (Bourgoin-Jallieu)

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1 Risque de Récidive après une Thrombose Veineuse Superficielle des Membres Inférieurs JL Gillet (Bourgoin-Jallieu) CFPV 20 Mars

2 Conflit d intérêt : consultant Aspen 2

3 Les thromboses veineuses superficielles(tvs) des membres inférieurs (MI) ont longtemps été considérées comme une pathologie bénigne ou une simple complication de la maladie variqueuse. Des travaux récents permettent de mieux appréhender leur histoire naturelle et leur gravité potentielle, et de mieux définir leur place au sein de la maladie thromboembolique veineuse (TEV), à côté des Thromboses Veineuses Profondes (TVP) et des Embolies Pulmonaires (PE). 3

4 TVS et Thromboses Veineuses Profondes (TVP) Auteur Nbre de TVP / Nbre de TVS Lutter (1991) 53 / 186 (28.5 %) Barrellier (1993) 38 / 105 (36 %) Jorgensen (1993) 10 / 44 (22.7 %) Bilancini (1999) 25 / 106 (23.6 %) Gillet (2001) 32 / 100 (32 %) Decousus POST (2010) 210 / 844 (24.9 %) Galanaud OPTIMEV (2011) 227 / 788 (28 %) Frappé STEPH (2014) 42 / 171 (24.6 %) % Moyenne : 25 % 4

5 TVS et Thromboses Veineuses Profondes (TVP) Auteur Nbre de TVP / Nbre de TVS Lutter (1991) 53 / 186 (28.5 %) Barrellier (1993) 38 / 105 (36 %) Jorgensen (1993) 10 / 44 (22.7 %) Bilancini (1999) 25 / 106 (23.6 %) Gillet (2001) 32 / 100 (32 %) Decousus POST (2010) 210 / 844 (24.9 %) Galanaud OPTIMEV (2011) 227 / 788 (28 %) Frappé STEPH (2014) 42 / 171 (24.6 %) % Moyenne : 25 % 5

6 TVS et EP symptomatique Auteur Nbre de EP / Nbre de TVS Lutter (1991) 8 / 186 (4 %) Barrellier (1993) 14 / 105 (13.3 %) Bilancini (1999) 2 / 106 (1.9 %) Gillet (2001) 3 / 100 (3 %) Decousus POST (2010) 33 / 844 (3.9 %) Galanaud OPTIMEV (2011) 54 / 788 (6.9 %) Frappé STEPH (2014) 8 / 171 (4.7 %) 2 13 % Moyenne : 4-5 % 6

7 TVS et EP symptomatique Auteur Nbre de EP / Nbre de TVS Lutter (1991) 8 / 186 (4 %) Barrellier (1993) 14 / 105 (13.3 %) Bilancini (1999) 2 / 106 (1.9 %) Gillet (2001) 3 / 100 (3 %) Decousus POST (2010) 33 / 844 (3.9 %) Galanaud OPTIMEV (2011) 54 / 788 (6.9 %) Frappé STEPH (2014) 8 / 171 (4.7 %) 2 13 % Moyenne : 4-5 % 7

8 Récidives Thrombo-Emboliques Veineuses Survenue d un nouvel épisode TEV (TVS TVP EP) : 3 20 % En fonction de la durée du suivi Gillet JL, Journal of Phlebology 2002 Decousus H Post Ann Int Med 2010 Galanaud JP Optimev, Thr Haem 2011 Dewar C, Emerg Med J

9 Récidives Thrombo-Emboliques Veineuses Gillet JL et al, [ J of Phlebology 2002 ] : 73 patients suivi moyen : 14,6 mois 16,4 % TVS dans le même territoire saphène TVS dans un autre territoire saphène 4 / 16 (25 %) 6 / 16 (37,5 %) TVP 5 / 16 (31 %) EP 1 / 16 (6 %) TVP / EP : 37 % 9

10 Récidives Thrombo-Emboliques Veineuses POST 602 patient avec TVS isolée suivis à 3 mois 41 patients (6,8 %) au moins 1 ETEV : - 2 (4,9 %) EP - 15 (36,6%) TVP - 10 (24,4 %) récidives de TVS - 14 (34,1%) extension de la TVS 10

11 Récidives Thrombo-Emboliques Veineuses OPTIMEV 685 patients suivis à 3 mois : 23 ETEV (3,4 %) : - 11 TVP (47,8 %) - 12 TVS (52,2 %) à 3 ans : 12.5 % p< control group % si cancer - 9 % en absence de cancer Dewar C et al, Emerg Med J patients avec TVS isolée 6 mois : 4 % TVP symptomatique 11

12 TVS des Membres Inférieurs : TVP associée : # 25 % EP associée : 4 à 5 % Récidive TEV: jusqu à 20 % Place des TVS au sein de la MTEV Comme pour les TVP et EP, peut-on identifier des facteurs de risque de récidive? 12

13 Facteurs de risque de récidive Etude STENOX - Sexe masculin - Antécédents de TVP ou EP - Insuffisance veineuse chronique sévère Facteurs indépendants prédictifs de nouvel épisode TEV à 3 mois. Seule l insuffisance veineuse chronique sévère était un facteur indépendant prédictif pour TVP et EP. Quenet S et al, J Vasc Surg

14 Facteurs de risque de récidive Etude POST Analyse multivariée : - Sexe masculin - Antécédents de TVP ou EP - Cancer - Absence de veine variqueuse Facteurs de risque de nouvel épisode TEV à 3 mois incluant récidive ou extension de TVS Decousus H et al, Ann Intern Med

15 Facteurs de risque de récidive Analyse «poolée» POST et OPTIMEV - Sexe masculin - Antécédents personnels TEV - Cancer - Extension à la jonction S Fémorale ou S Poplitée Facteurs de risque de survenue d un épisode TEV ou de TVP/EP en analyse univariée. Seul le sexe masculin était significatif en analyses multivariées Cancer et Antécédents personnels TEV: p= 0.06 Galanaud JP et al, J Thromb Haemost

16 Facteurs de risque de récidive Etude STEFLUX - Obésité (BMI>25<30 kg/m2 vs < 25 kg/m2) - Critère composite «antécédents personnels de TVS / TVP / EP ou familiaux de TVP / EP» Facteurs de risque indépendants de TVP / EP / extension de TVS / récidives de TVS symptomatiques et asymptomatiques à 3 mois chez 627 patients ayant une TVS spontanée aiguë isolée des membres inférieurs à l'inclusion. Cosmi B et al, Thromb Res

17 CALISTO (analyse multivariée indisponible) L'analyse en sous-groupes montre une augmentation de l'incidence des complications TEV symptomatiques à J47 chez les patients du groupe placebo ayant l'une des caractéristiques suivantes à l'inclusion : - Age > 75 ans - IMC 30 kg/m 2 - ATCD de TVP/EP (> 6 mois) - ATCD de TVS (> 3 mois) - Absence de varices à l'inclusion - TVS au-dessus du genou - TVS impliquant la veine grande saphène - Distance entre la tête du thrombus et la JSF <10 cm Decousus H et al, N Engl J Med

18 Peut-on en tirer des conclusions pratiques notamment sur la durée du traitement anti-coagulant? 18

19 Evènements cumulés (%) CALISTO Decousus H et al, New Engl J Med 2010 Jour 47 : HR 0,14 (IC 95% = 0,08-0,26; p<0,001) Fin du traitement Jours Fondaparinux 2,5 mg/j - 45 jours vs placebo TVS isolée; 5 cm; 3 cm de la JSF Pas d effet rebond Pas d augmentation du risque hémorragique 19

20 Coût du traitement Il est légitime de s interroger sur l aspect «coût-efficacité» de cette attitude thérapeutique et d essayer de définir des sousgroupes de patients qui pourraient bénéficier d un traitement AC prolongé (45j) ou plus court (30j) - «Fondaparinux for 45 days does not appear to be costeffective when used in all patients with isolated ST»; - Define subgroups of patients with a higher incidence of VTE after ST. Coût moyen d une seringue de Fondaparinux 2.5 mg USA : 42.2 $ France : 7.5 (10 $) Blondon M et al. Chest online July 14, 2011 Fondaparinux for isolated superficial vein thrombosis of the legs: a costeffectiveness analysis 20

21 % d'événements Patients les moins à risque dans CALISTO Incidence de survenue d'un événement TEV (critère principal d'efficacité J47) chez les patients n'ayant apparemment pas de facteur de risque identifiable P <0.05 4,1% 0,9% n=15 n=3 Fondaparinux (n=344) Placebo (n=363) 21

22 Conclusion Sur les données de la littérature, il est difficile à ce jour de clairement identifier des sous-groupes de patients ayant un risque accru de récidive après TVS. C est pourquoi les dernières recommandations publiées en 2014 (Chest, Cochrane review) recommandent d appliquer le protocole de Calisto (fondaparinux 2,5 pendant 45 jours) pour les TVS répondant aux critères d inclusion/exclusion de cette étude, mais avec un grade faible (2B). 22