CAS CLINIQUE N 2 Diabète de type 2

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1 CAS CLINIQUE N 2 Diabète de type 2 30 juin 2015 DES UE Pharmacie Clinique - Laure ROUCH

2 Présentation du patient (1) Mme L, 86 ans, 1m65, 58 kg Vit avec son mari à domicile Aides ménagères 4h par semaine Motif d hospitalisation : douleur au mollet à l effort et réduction du périmètre de marche à 150m Score de Fried = 3

3 Présentation du patient (2) Principaux antécédents : Hypertension artérielle Tabagisme 60PA Diabète de type II Insuffisance rénale chronique Dyslipidémie Infarctus du myocarde en 2012 AOMI stade II Chirurgie hernie discale 1985

4 Index de fragilité de Fried Approche la + cohérente et la + solide à ce jour 1. Perte de poids non intentionnelle de plus de 4,5 kg dans la dernière année 2. Diminution de la force de préhension (<20% norme pour le sexe et l IMC) 3. Mauvaise endurance, fatigue rapportée par le patient (à partir des 2 questions du CES-D) 4. Diminution de la vitesse de marche sur 4,5m (<20% norme pour sexe et taille) 5. Sédentarité (mesure dépenses énergétiques version courte Minnesota Leisure- Time Physical Activity Questionnaire) 388 kcal/semaine pour l homme 270 kcal/semaine pour la femme score = 0 : patient robuste score = 1 ou 2 : patient pré-fragile score 3 : patient fragile

5 Le concept de fragilité

6 Le concept de fragilité

7 Traitement habituel Amlodipine 5 mg : 2 comprimés le matin Esidrex (hydrochlothiazide) 25 mg : comprimé le matin Atorvastatine 20 mg : 1 comprimé le soir Bisoprolol 5 mg : 1 comprimé le matin Metformine 500 mg : 1 comprimé le matin Gliclazide 30 mg : 2 comprimés le matin Citalopram 20 mg : 2 comprimés le matin Tramadol LP 100 mg : 1 comprimé matin et soir Ciprofloxacine 250 mg : 1 comprimé matin et soir

8 Bilan biologique Créatininémie = 138 µmol/l Na + = 135 mmol/l K+ = 3,1 mmol/l Urée = 8 mmol/l Glycémie = 5,2 mmol/l HbA1c% = 8%

9 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) Rétrécissement du calibre des artères qui irriguent les membres inférieurs Chute de l Index de Pression Systolique (IPS) Lésions athéromateuses +++ Rétrécissement des artères et rigidification chute du débit sanguin asphyxie en oxygène des tissus d aval (orteils en particulier) STENOSE Formation de caillots sanguins dans les artères détériorées risque d ischémie aiguë OCCLUSION

10 Facteurs de risque d AOMI Tabac ++ HTA Diabète ++ Dyslipidémie Obésité Sédentarité Age > 60 ans Sexe masculin Alcool

11 Classification AOMI

12 Diagnostic AOMI Clinique Claudication artérielle douleur à la marche (périmètre de marche ++) Douleurs de décubitus Troubles trophiques Lésions (peau froide, pâle, nécrose, plaie) Paraclinique Anomalie de la palpation des pouls périphériques Anomalie EchoDoppler Artériographie des membres inférieurs Mesure du TCP O2 Mesure de l IPS

13 Diagnostic AOMI

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15 Antidiabétiques oraux (1) Classes thérapeutiques Biguanides Metformine Inhibiteurs α- glucosidases Acarbose Glinides Répaglinide Mécanisme d action Sensibilité à l insuline Inhibition néoglucogénèse Ralentit absorption glucides Sécrétion d insuline EI Troubles digestifs Acidose lactique Troubles digestifs Flatulences Hypoglycémie Troubles digestifs

16 Antidiabétiques oraux (2) Classes thérapeutiques Sulfamides hypoglycémiants Gliclazide Glibenclamide Analogues GLP1 Exenatide Liraglutide Inhibiteurs DPP4 Sitagliptine Vildagliptine Saxagliptine Mécanisme d action Sécrétion d insuline Sécrétion d insuline Diminution sécrétion glucagon EI Risque d hypoglycémies Troubles digestifs (nausées, vomissements) Pancréatite Troubles thyroïde (goître) Hypersensbilité, réactions cutanées, troubles digestifs, céphalées, oedèmes

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18 Recommandations HAS 2013 Prise en charge du diabète de type 2

19 Spécificités sujet âgé (1)

20 Spécificités sujet âgé (2)

21 Principales complications du DNID Complications microvasculaires Rétinopathie diabétique Néphropathie diabétique Neuropathie diabétique Complications macrovasculaires Infarctus du myocarde AVC Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Pied diabétique Sensibilité aux infections

22 Analyse de la prescription : underuse HTA chez un sujet DNID : IEC = néphroprotecteur +++ Post-IDM : BASIC Antiagrégant plaquettaire + IEC AOMI : Antiagrégant + IEC

23 Analyse de la prescription : misuse Prise en charge du DNID Metformine + gliclazide CI avec Cl<30 HbA1c% = 8% chez sujet fragile : cible limite Proposition de switcher vers une insuline d action lente (Lantus ) Esidrex : CI si Cl<30 ml/min Ciprofloxacine poso max si Cl<30 = mg/jour FQ non recommandées en 1 intention chez le sujet âgé Préférer si cystite Augmentin, Cefixime, Bactrim après antibiogramme

24 Cystite à risque de complications - Recommandations SPILF

25 Analyse de la prescription : overuse Tramadol? Pas de palier I en 1 intention? Citalopram? Pas d indication retrouvée Posologie > posologie max chez le sujet âgé (20mg/j) Risque de syndrome sérotoninergique entre tramadol et citalopram

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