L échographie de surveillance des cancers thyroïdiens

Transcription

1 L échographie de surveillance des cancers thyroïdiens Jean Tramalloni Laurence Leenhardt Radiologie Adultes Necker-Enfants Malades Médecine Nucléaire La Pitié-Salpêtrière

2 Recommandations pour la prise en charge des cancers thyroïdiens ETA 2006 ATA 2006 SFE 2007 Conférence de consensus: Prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire

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4 RÔLE DE L ÉCHOGRAPHIE Diagnostic initial Bilan pré-thérapeutique Surveillance caractérisation nodulaire cyto échoguidée Échographie ganglionnaire pré-op. Détection des - persistances - récidives

5 Échographie pré-opératoire Elle est recommandée afin de repérer d éventuels ganglions suspects. L étude du compartiment central est difficile avec la thyroïde en place. Elle est surtout utile pour dépister une atteinte des compartiments latéraux (20% des patients) car elle va modifier l étendue du geste chirurgical.

6 Facteurs pronostiques de récidive 16 ans < âge > 45 ans Sexe masculin Grosse tumeur Type histo défavorable Extension extrathyroïdienne Métastases ganglionnaires : N+ (plus de 3 N1 avec effraction capsule du ganglion) Thyroïdectomie partielle Absence totalisation par iode

7 Détection des récidives (5-25%) Mazzaferri, JCEM 2001 (n=1528)

8 L échographie de surveillance du cancer thyroïdien - suppose un apprentissage : connaissance de l histoire naturelle du cancer thyroïdien - nécessite une parfaite maîtrise de la séméiologie échographique des ganglions de l anatomie des secteurs ganglionnaires des aspects post-opératoires - nécessite une pratique régulière de l examen (échographie spécialisée) - suppose un retour d expérience donc un échange avec les cliniciens l opérateur doit avoir conscience que de ses conclusions va découler l attitude thérapeutique

9 Ganglion normal et adénite réactionnelle Réserver le terme d adénopathie aux ganglions jugés suspects ovoïde stroma hypoéchogène homogène hile échogène visible vascularisation centrale plus petit axe < 8 mm (10)

10 Du ganglion à l adénopathie Nagata

11 Ganglion normal et adénite réactionnelle hile échogène visible et/ou vascularisation centrale = ganglion normal

12 Critères échographiques de malignité du ganglion cervical 4 critères forts de malignité : vascularisation non centrale microcalcifications ganglion hyperéchogène zones kystiques

13 Critères échographiques de malignité du ganglion cervical 4 critères forts de malignité : vascularisation non centrale microcalcifications ganglion hyperéchogène zones kystiques

14 Critères échographiques de malignité du ganglion cervical 4 critères forts de malignité : vascularisation non centrale microcalcifications ganglion hyperéchogène zones kystiques

15 Critères échographiques de malignité du ganglion cervical 4 critères forts de malignité : vascularisation non centrale microcalcifications ganglion hyperéchogène zones kystiques

16 4 critères forts de malignité : vascularisation non centrale microcalcifications ganglion hyperéchogène zones kystiques caractéristiques des K thyroïdiens 3 critères faibles de malignité : petit diamètre supérieur à 8 mm forme arrondie perte du hile Si au moins un critère fort => ganglion suspect Si aucun critère fort et au moins 2 critères faibles => ganglion intermédiaire

17 êtes-vous inquiets?

18 Localisation des adénopathies NECK DISSECTION CLASSIFICATION American Head and Neck Society Robbins KT. Otolaryngol Clin North Am Classification of neck dissection: current concepts and future considerations. Som, PM. Arch Otolaryngol Head Neck Surg An imaging-based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications.

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20 Groupe Central : I et VI I : au-dessus de l os hyoïde VI : avec 4 sous-secteurs : VI supérieur, au-dessus de l isthme, avec le ganglion Delphien VI inférieur, au-dessus du TVBC VI droit et VI gauche, le long du N Récurrent

21 Groupes Latéraux : II, III, IV et V secteur II : au-dessus de l ostium de l ATS secteur III : au-dessus du croisement du M. omo-hyoïdien et de la V. JI secteur IV : au-dessous de ce croisement secteur V : en AR du bord postérieur du SCM

22 Entre le I et le VI : Os hyoïde REPÈRES ÉCHOGRAPHIQUES Entre le II et le III : Bifurcation carotidienne Entre le III et le IV : Croisement du m. omo-hyoïdien et de la JI Limites des secteurs

23 REPÈRES ÉCHOGRAPHIQUES Entre le I et le VI : Os hyoïde Entre le II et le III : Bifurcation carotidienne Entre le III et le IV : Croisement du m. omo-hyoïdien et de la JI Limites des secteurs

24 SCHÉMA DE REPÉRAGE GANGLIONNAIRE

25 SCHÉMA DE REPÉRAGE GANGLIONNAIRE Les ganglions non suspects peuvent ne pas être décrits dans le CR

26 Aspect normaux reliquat fibrose

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28 Récidives musculaires

29 ganglions 75% loge 20% tissus mous 5%

30 CONDUITE À TENIR Tous les ganglions jugés suspects sont ponctionnés sous écho avec dosage de Tg sur le liquide de rinçage (sauf compartiment central) Cyto + Tg in situ = efficacité diagnostique proche de 100% Pour les ganglions intermédiaires : contrôle évolutif à 3 mois, taux de Tg sérique, groupe de risque, latéralité

31 CONCLUSION Échographie = 1 ère technique d imagerie dans la surveillance du CT Examen qui nécessite à la fois une bonne connaissance de la séméiologie échographique une bonne connaissance de l histoire naturelle de la maladie une pratique régulière et un retour d information

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34 Indications de l échographie cervicale Avant thyroïdectomie pour suspicion de cancer, une échographie doit être effectuée Après thyroïdectomie totale et avant ablation par le radioiode, une échographie cervicale est conseillée pour vérifier les compartiments latéraux (surtout si statut Nx) 6-12 mois après traitement initial, une échographie cervicale doit être effectuée Au cours du suivi et quel que soit le niveau de risque, une échographie cervicale est recommandée en cas d élévation de la Tg Si aggravation, l échographie doit être couplée à une autre imagerie Après lobectomie (microcarcinome), la surveillance échographique est recommandée à 5 ou 7 ans

35 Indications de l échographie cervicale en fonction du risque Chez les patients à faible risque Il est déconseillé de renouveler annuellement l échographie si la Tg est indétectable sous stimulation et l échographie satisfaisante lors du premier contrôle à 6-12 mois A 5 ou 7 ans, une dernière écho? Chez les patients à haut risque: Surveillance échographique est conseillée à 1, 3 5 et 7 ans Pour les tumeurs pt4 et les R1, une échographie cervicale est conseillée à 3 mois couplée à une autre imagerie (analyse du médiastin)

36 Conclusion Suivi prolongé, récidive rares Échographie + cytoponction + Thyroglobuline sous stimulation Apport imagerie hybride SPECT-CT TEP dans les cancers réfractaires à l iode Perspectives échographie: étude élastographique (SWE) TEP-IRM critères RECIST inadaptés au cancer thyroïdien

37 Critères échographiques de malignité du ganglion cervical Sensibilité % Spécificité % Leboulleux 2007 Perte du hile Kystisation Ponctuations hyperéchogènes L/S < vascularisation périphérique hypoéchogénicité 39 18