ANESTHESIE ET OBESITE

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1 ANESTHESIE ET OBESITE TROIS CIRCONSTANCES : - CHIRURGIE BARIATRIQUE - CHIRURGIE PROGRAMMEE AUTRE - CHIRURGIE EN URGENCE

2 ANESTHESIE ET OBESITE EVALUATION DES RISQUES

3 CHIRURGIE BARIATRIQUE ET RISQUE ANESTHESIQUE Anesthésie à risque et chirurgie programmée importance majeure d une bonne évaluation du terrain et des risques optimisation éventuelle de la prise en charge des comorbidités : - traitement d une HTA - équilibration d un diabète - mise en place d une ventilation par CPAP

4 EVALUATION DES RISQUES Age et ancienneté de l obésité en corrélation directe avec le retentissement de l obésité et les comorbidités Degré d obésité : BMI Risques accrus pour des BMI supérieurs à 50 : - comorbidités plus fréquentes et plus graves - difficultés techniques plus importantes - risque plus important de rabdomyolyse Contexte psychologique

5 ATTEINTE CARDIO-VASCULAIRE L obésité augmente le travail cardiaque et le volume d éjection, entraînant une hypertrophie du ventricule gauche. Elle augmente aussi la pression artérielle pulmonaire avec possible dilatation du cœur droit et hypertrophie du ventricule droit. L insuffisance coronarienne est liée aux troubles métaboliques, hypercholestérolémie et diabète. L hypertension artérielle est plus fréquente chez l obèse. Il existe souvent une insuffisance veineuse des MI.

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7 PREVALENCE DE L'HTA EN FONCTION DE L'ÂGE

8 EVALUATION CARDIO-VASCULAIRE Interrogatoire et examen clinique : angor dyspnée d effort et de décubitus HTA examen des membres inférieurs - traitements Examens complémentaires : ECG échographie cardiaque radiographie thoracique Optimisation éventuelle de la prise en charge : Avis cardiologique pour rééquilibrer un traitement. Prophylaxie de la thrombose veineuse : Prescription d'hbpm en préopératoire immédiat Bas de contention : souvent inadaptés

9 ATTEINTE RESPIRATOIRE La demande en O2 et la production de CO2 sont augmentées alors que l obésité gêne la mécanique respiratoire en limitant les mouvements de la paroi thoracique et en augmentant les pressions intra abdominales. Ces phénomènes sont majorés à l effort et surtout en décubitus dorsal. Evaluation de la fonction respiratoire : - EFR importance du syndrome restrictif - Gaz du sang hypoxie voire hypercapnie

10 SYNDROME D APNEE DU SOMMEIL Survenue nocturne d arrêts du flux aérien naso-buccal pendant au moins 10 sec. avec une fréquence supérieure à 5 par heure. Fréquence dans l obésité : 40 à 70 % avec prédominance masculine Dû - à des facteurs anatomiques d obstruction des voies aériennes supérieures par infiltration graisseuse - à un facteur fonctionnel de déséquilibre entre l activation des muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures et du diaphragme. Conséquences : hypoxémie nocturne avec épisodes de désaturation, altération de la qualité du sommeil et du repos, somnolence diurne Diagnostic : interrogatoire, polysomnographie Gravité évaluée sur l'index d'apnées-hypopnées et sur la somnolence diurne Traitement : ventilation en pression positive au masque

11 DIAGNOSTIC DU SYNDROME D'APNEE DU SOMMEIL A : somnolence diurne excessive non expliquée par d'autres facteurs B : deux au moins des critères suivants - ronflement sévère et quotidien - sensation d'étouffement pendant le sommeil - éveils répétés - sommeil non réparateur, fatigue diurne - difficultés de concentration - nycturie C : critères polysomnographiques

12 EVALUATION DE LA SEVERITE DU SAOS L'INDEX D'APNEES-HYPOPNEES Légère : 5 à 15 évènements par heure Modérée : 15 à 30 évènements par heure Sévère : plus de 30 évènements par heure LA SOMNOLENCE dont la gravité est évaluée en fonction des circonstances de survenue et de la répercussion sur la vie sociale

13 AUTRES FACTEURS DE RISQUE Diabète Souvent de type II, à équilibrer absolument en pré-op. Constitue un risque de par son retentissement cardiovasculaire et rénal Hyperlipidémie de par son retentissement cardiovasculaire Malposition cardiale Entraînant un reflux gastro oesophagien avec risque d inhalation à l induction de l anesthésie adjonction d un anti acide à la prémédication

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18 AUTRES FACTEURS DE RISQUE Les pathologies non liées à l'obésité asthme, maladies de système, transplantation... et leurs traitements corticoïdes, immunosuppresseurs... Les facteurs psychologiques

19 ACCUEIL DU PATIENT AU BLOC Patient prévenu des risques et souvent stressé malgré la prémédication Patient psychologiquement fragile Inconfort de la table d opération et inadéquation du matériel Position en décubitus dorsal mal supportée installation en proclive pour faciliter la respiration et l intubation

20 DIFFICULTES TECHNIQUES RENCONTREES PAR L ANESTHESISTE L abord veineux Souvent difficile en périphérie mais à privilégier Dangereux en central : - fémoral risque septique jugulaire difficile en raison de l infiltration graisseuse et de l absence de repères voire de cou - sous-clavier difficile pour les mêmes raisons avec risque de pneumothorax ou d hémorragie La prise de la pression artérielle Brassard parfois inadapté à la morphologie du patient nécessitant la pose d un cathéter artériel radial

21 L intubation Moment hautement dangereux de l anesthésie de l obèse La plupart des obèses ne présentent pas de difficultés particulières d intubation sauf si la circonférence de leur cou est supérieure à 46cm avec un Mallanpati à 3 ou 4 et un SAOS. Risques : - Inhalation possible à cause de la malposition cardiale - Désaturation en O2 très rapide en cas de manœuvres prolongées - Difficultés de ventilation au masque en cas d échec Techniques : - Pré oxygénation pendant au moins 5 mn - Matériel adapté : laryngoscope à lame longue métallique et manche court, sonde avec mandrin, mandrin de Cook, fastrach à portée de main - Position proclive - Opérateur expérimenté, présence d au moins 2 anesthésistes (IADE) - Technique d induction d anesthésie rapide et drogues rapidement réversibles

22 L INSTALLATION DU PATIENT Chez le patient obèse, tous les risques de compression ou d élongation sont augmentés de façon proportionnelle à leur poids. Leur installation sur la table doit donc demander un soin particulier avec fixation solide et atraumatique des membres, vérification des points d appui, tête soutenue La prévention des thrombophlébites des membres inférieurs se fera préférentiellement par compression intermittente par dispositif pneumatique plutôt que par bas de contention, souvent inadaptés.

23 LA VENTILATION PER-OPERATOIRE DEUX OBJECTIFS : Permettre une bonne oxygénation et une normocapnie en per-opératoire Éviter la survenue d'atélectasies des bases LE MONITORAGE : classique oxymètre de pouls capnomètre analyseur de gaz respirateur avec monitorage des pressions Grandement facilitée par la position en proclive

24 LE REGLAGE DU RESPIRATEUR Le mode de ventilation le plus sûr et le plus simple est le mode volume. Le volume courant doit être réglé en fonction du poids idéal théorique (PIT) et non du poids réel. Vt = 8 à 10 ml/kg de PIT Rapport I/E inférieur ou égal à 1/2,5 Fréquence entre 12 et 14 Pression de crête : il est souvent nécessaire de l'augmenter au-dessus de 50 mbars PEEP aux alentours de 5

25 L ENTRETIEN DE L ANESTHESIE L entretien de l anesthésie se fait par des drogues d action rapidement réversible à leur arrêt pour obtenir un réveil parfaitement «clair» avec récupération quasi complète de la conscience et des capacités respiratoires. La curarisation est monitorée et antagonisée en fin d intervention pour permettre l'extubation sur table. Le patient est réchauffé pendant toute l intervention dans le même but.

26 LES AUTRES DROGUES L'antibioprophylaxie L'analgésie Les antiémétiques

27 LE REVEIL Il se fait en position proclive pour favoriser la reprise d une bonne ventilation spontanée. L'extubation est un autre épisode délicat de l anesthésie de l obèse, avec un risque de bronchospasme et de désaturation. Le plus tôt possible après l'extubation, le patient doit être installé dans son lit en position semi-assise avec de l oxygène nasal pour améliorer sa fonction respiratoire. Les patients obèses atteint de SAOS doivent passer au moins une nuit en SSPI ou en USC.

28 CONCLUSION L anesthésie et la chirurgie du patient obèse sont des actes à risques élevés nécessitant beaucoup de précautions, beaucoup de rigueur car le moindre problème peut avoir des conséquences graves, voire vitales. Les moyens en matériel et en personnel doivent être à la hauteur de ces risques.