Vendredi 18 octobre PV vs PSG / Ambulatoire vs labo

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1 Séminaire du DES de pneumologie Vendredi 18 octobre 2013 Diagnostic du Syndrome d apnées du sommeil (SAS) PV vs PSG / Ambulatoire vs labo V. ATTALI C. PHILIPPE Groupe Hospitalier Universitaire Pitié Salpêtrière

2 Le Syndrome d Apnées du Sommeil de type Obstructif

3 La Polysomnographie : Gold Standard Analyse du sommeil Analyse des signaux respiratoires : Analyse de la ventilation Analyse des efforts respiratoires Capteur de position Analyse de la répercussion des anomalies respiratoires : oxymétrie, fréquence cardiaque

4 3 dérivations EEG : F4 M1, C4-M1, O2-M1 Électrodes de secours : F3, C3, O1 Alternative : Fz-Cz, Cz-Oz, C4-M1 Analyse du Sommeil AASM Manual for scoring sleep, 2007 EOG : E1-M1 : E1 1 cm au-dessous du canthus externe de l œil gauche E2-M2 : E2 placée 1 cm au-dessus du canthus externe de l œil droit M1 M2 EMG : 2 électrodes + 1 de secours 1 sur la ligne médiane (1cm au-dessus du bord inférieur du maxillaire inférieur, 1 autre 2 cm au-dessous du bord inf et 2cm à droite de la ligne médiane ou 2cm à gauche).

5 Analyse du Sommeil AASM Manual for scoring sleep, 2007 Stades de sommeil : Eveil : W : Wakefulness Sommeil lent léger : Stade N1 (NREM1) Stade N2 (NREM2) Sommeil lent profond Stade N3 (NREM3) Sommeil paradoxal Stade R (REM) Micro éveil : variation brusque des fréquences EEG de 3-15 sec 11-16

6 Analyse du Sommeil AASM Manual for scoring sleep, 2007 Stades de sommeil : Eveil : W : Wakefulness Sommeil lent léger : Stade N1 (NREM1) Stade N2 (NREM2) Sommeil lent profond Stade N3 (NREM3) Sommeil paradoxal Stade R (REM) Pr Paquereau, Poitiers

7 Analyse des signaux respiratoires : mesure de la ventilation Pneumotachographe Lunettes nasales Lunettes nasales + thermistance buccale Limites de la technique : Perte du signal (expiration buccale, obstruction nasale ) => apnées en excès => intérêt d un capteur associé type : thermistance buccale, sons trachéaux

8 Mesure de la Ventilation Les Thermistances Basées sur la différence de température entre l air expiré et l air inspiré Sensibilité réduite si la température ambiante est élevée Ne fonctionnent pas si le capteur touche la peau Sensibilité : Bonne pour la reconnaissance des apnées Mauvaise pour la reconnaissance des hypopnées Nulle pour la reconnaissance d événements plus subtils

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11 Lunettes Nasales Limites de la technique : Perte du signal (expiration buccale, obstruction nasale ) => apnées en excès intérêt d un capteur associé type : thermistance buccale, sons trachéaux

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13 «Recommandations françaises pour la pratique clinique (RPC) du syndrome d apnées hypopnées obstructives du sommeil de l adulte» (Société de Pneumologie de langue française 2010) Pour la détection des apnées et hypopnées, il est recommandé d utiliser la mesure de la pression nasale associée à un capteur permettant de détecter la présence ou non d une respiration buccale : thermistance buccale ou son trachéal (avis d expert). => Il est recommandé de ne pas utiliser les thermistances seules pour la détection des évènements respiratoires (grade B).

14 Analyse des signaux respiratoires : mesure des efforts respiratoires Capteur de pression oesophagienne : reflète la pression intrapleurale Pléthysmographie d inductance : bandes thoracique et abdominale

15 Mesure des efforts respiratoires RPC, 2010 L évaluation des efforts ventilatoires est basée sur la détection des mouvements thoraciques et abdominaux par pléthysmographie d inductance. Les capteurs piézo-électriques dont l amplitude de réponse n est pas linéaire sont mal adaptés à l appréciation du décalage de phase. => Il est recommandé d évaluer l effort respiratoire par une pléthysmographie d inductance calibrée ou non (grade B).

16 Mesure des efforts respiratoires D autres signaux peuvent constituer une aide à la classification des évènements respiratoires : 1) La mesure (non invasive) de la pression susternale pour la classification des apnées (niveau de preuve 3). 2) Une augmentation inspiratoire du temps de transit du pouls (niveau de preuve 2) 3) La présence d un plateau inspiratoire sur le signal de pression nasale (niveau de preuve 2)

17 1) La pression sus sternale

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19 2) Le temps de Transit du pouls

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21 2) Le temps de Transit du pouls : ses limites Sensible aux artéfacts : Troubles du rythme : Fibrillation auriculaire, Extra systoles Mouvements Instabilité du SN autonome en SP Validation sur une petite population et peu d événements

22 «Recommandations françaises pour la pratique clinique (RPC) du syndrome d apnées hypopnées obstructives du sommeil de l adulte» (Société de Pneumologie de langue française 2010) Apnée : arrêt du débit aérien naso-buccal, de plus de 10 sec. Hypopnée : Diminution d au moins 50% d un signal de débit validé par rapport au niveau de base diminution du débit aérien < 50% ou aspect de plateau inspiratoire, associés à une chute du taux en oxygène d au moins 3% et/ou un micro éveil. => calcul d un index : nombre apnées/hypopnées par heure de sommeil

23 Exemple d hypopnée et d apnée obstructives

24 Une apnée est dite obstructive lorsqu il y a persistance des efforts respiratoires

25 Une apnée est dite centrale lorsqu il n y a pas d effort respiratoire

26 Respiration de Cheyne Stokes

27 Une apnée est dite mixte lorsqu elle commence comme une apnée centrale mais se termine comme une apnée obstructive

28 La Polygraphie Ventilatoire Lunette nasale: pression nasale Thermistance: respiration buccale ronflement Deux sangles respiratoires: mouvements thoraciques & abdominaux Bouton d événement Capteur de position & actimètre Fréquence cardiaque et saturation en oxygène

29 Mesure de la SpO2 RPC 2010 La durée de la fenêtre de moyennage, la fréquence d échantillonnage et le temps de réponse de l appareil sont des caractéristiques majeures déterminant la performance d un oxymètre et ayant une influence sur le calcul de l IAH (niveau de preuve 3). => Il est recommandé d utiliser un oxymètre avec une fréquence d échantillonnage élevée (1 Hz) adaptée à une fenêtre de moyennage d une durée maximale de 3-5 secondes (grade C).

30 L oxymétrie nocturne : un outil bien utile mais quel type? Obstructif, central?

31 Une oxymétrie normale n élimine pas le diagnostic

32 Intérêt du capteur de position

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35 Les systèmes d enregistrement sont classés suivant le nombre de capteurs et les conditions d enregistrement Type I = PSG au laboratoire surveillée par du personnel formé avec au moins 6 signaux de quentification des stades de sommeil : 3 EEG, 2 EOG, 1 EMG mentonnier, + débits aériens nasobuccaux, efforts respiratoires, ECG, oxymétrie ± EMG jambiers, position, ronflement Type II = PSG en condition non surveillée avec au moins 7 signaux Type III = PV avec au moins 5 signaux : Débits aériens nasobuccaux + un signal de mouvements respiratoires ou 2 signaux de mouvements respiratoires, oxymétrie et fréquence cardiaque ou ECG et la position corporelle Type IV = un ou deux signaux respiratoires le plus souvent oxymétrie et/ou débit aérien

36 PV / PSG : Performances diagnostiques de la PV de type III versus la PSG de type I. Les résultats de ces études montrent qu un résultat positif d une polygraphie ventilatoire chez un patient avec présomption clinique permet de confirmer le diagnostic de SAHOS Les faux négatifs de la PV peuvent être expliqués par une sousestimation de l IAHs du fait de la non appréciation du temps de sommeil et/ou de la méconnaissance des évènements éveillants mais non désaturants. La variabilité inter-nuit peut également expliquer une partie des faux négatifs, notamment dans les formes modérées de SAHOS et justifier un deuxième enregistrement lorsque la présomption clinique est élevée.

37 Indications de la Polygraphie Ventilatoire RPC, 2010 Une polygraphie ventilatoire peut être proposée en première intention en cas de présomption clinique de SAHOS et en l absence d argument pour une autre pathologie du sommeil (grade B), et en présence d un sommeil habituellement non fractionné (HAS 2012). En cas de résultat discordant, il est recommandé de réaliser une polysomnographie (grade B). Elle doit être : effectuée aux horaires habituels de sommeil du patient comportée une durée minimum de 6 heures d enregistrement avec des signaux de qualité suffisante. Il est recommandé de compléter la PV par un questionnaire permettant l appréciation subjective du sommeil (horaires, éveils intra-sommeil), au cours de la période d enregistrement (avis d experts). La majorité des polygraphes disposent d algorithmes de détection et de classification automatique des évènements respiratoires anormaux. Ces algorithmes sont spécifiques à chaque système et très peu ont fait l objet d une validation. Ils peuvent constituer une aide à la lecture mais ne peuvent se substituer au codage visuel des signaux bruts. => L utilisation exclusive des résultats de l analyse automatique n est pas recommandée (avis d expert). Il est recommandé d inclure dans le compte rendu d enregistrement une information sur le type, les conditions d enregistrement et les capteurs utilisés pour la détection des évènements respiratoires anormaux (avis d expert).

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39 RPC, 2010

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41 Polysomnographie Hospitalisée versus Ambulatoire

42 PSG au domicile : un meilleur sommeil?

43 Pas de en terme d IAH mais >30 pas d incidence de la variabilité inter nuit

44 Cotation/Coût PV/PSG Cotation CCAM depuis le 01/07/2013 : AMQP012 : PSG 4-8 heures sans enregistrement vidéo AMQP013 : PSG 4-8 heures avec enregistrement vidéo 136,32 euros 136,32 euros AMQP012 : PSG 8-12 heures sans enregistrement vidéo AMQP013 : PSG 8-12 heures avec enregistrement vidéo 181,53 euros 181,53 euros AMQP014 : PSG heures sans enregistrement vidéo AMQP014 : PSG heures avec enregistrement vidéo 200,07 euros 200,07 euros Polygraphie ventilatoire : 119,31 euros Coût d une hospitalisation d une nuit en laboratoire : 1227,89 euros

45 LIMITES dans les groupes : 1)30 home puis lab versus 36 lab puis home 2)plus de femme dans le bras home puis lab

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47 Le syndrome d apnées du sommeil Selon l American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999 Somnolence diurne excessive ou deux symptômes cliniques évocateurs Un index d apnées/hypopnées ou des éveils en rapport avec des efforts respiratoires supérieur ou égal à 5 par heure de sommeil (5<léger<15, 15<modéré<30, sévère > 30/h)

48 Surveillée / non surveillée