Dr Anita Verleije ULB

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1 Dr Anita Verleije ULB

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3 Obésité Etat métabolique caractérisé par un excès de matière grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé IMC poids en kg (taille en m) 2 25kg/m surpoids obésité obésitémorbide obésitésupermorb

4 Obésité Problème de Santé Publique mondial Prévalence en augmentation constante «Le patient obèse est de plus en plus souvent rencontré en routine pour tout type d intervention»

5 2 types d obésité Androide Prédominance masculine Répartition intraabdominale Risque important de comorbidités Gynoide Prédominance féminine Répartition hanches, fesses et cuisses

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7 Obésité 20 à 40% du surpoids = masse maigre cons O2, production de CO2 besoins énergétiques pour mobiliser et perfuser l excès pondéral Corrélation linéaire (surcharge pondérale, volume sanguin et débit cardiaque)

8 Le syndrome métabolique Facteur de risque «émergent» Diagnostic posé si 3/5 critères positifs Tour de taille > 102cm chez l homme et > 88cm chez la femme HTA: TA systolique > 130mmHg Triglycérides > mg /dl HDL cholestérol < mg/dl (H) et < 40-45mg/dl (F) Glycémie à jeun > 110mg/dl

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10 Physiopathologie respiratoire de l obèse du travail respiratoire: si poidsx2, W 170% Compliance pulmonaire réduite ventilation réduite, surtout aux bases Cage thoracique plus rigide (compliance ). Force des muscles respiratoires N jusqu à un certain degré d obésité puis PIMax.

11 Répercussions respiratoires Altération mécanique ventilatoire Troubles des échanges gazeux charge de travail des muscles respiratoires compliances pulmonaire et thoracique CRF, VRE, CPT Ventilation minute VO2 et VCO2 Risque d hypoxie d hypercapnie Insuffisance respiratoire restrictive

12 Altérations des volumes pulmonaires associées à l obésité CPT: capacité pulmonaire totale CRF : capacité résiduelle fonctionnelle VRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel VT : volume courant

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15 Statut respiratoire de l obèse Syndrome restrictif Diminution de la CRF étroitement lié au BMI Diminution de la CV, du VER et de la CPT Compliance pulmonaire diminuée Anomalies du rapport ventilation sur perfusion Shunt/Hypoxémie/Gradient alvéolocapillaire en O2 Aggravation : Décubitus/Anesthésie/Curarisation Risque postopératoire Atélectasies/Surinfections/Hypoxie Syndrome d apnée obstructive du sommeil (bilan) Bilan clinique (polypnée de repos) +GDS+Thorax

16 Syndrome d apnées obstructives du sommeil Prévalence du SAOS dans la population générale: 9% des hommes, 4% des femmes (AHI>15) Young et al. N Engl J Med 1993 Si index apnée-hypopnée entre 5 et 15: 41% d obèses Si index apnée-hypopnée>30; 61% d obèses Nieto et al. JAMA 2000 Parmi les obèses: si BMI>40: 42% de SAOS. Laaban et al. Eur Respir J 1998 Parmi 40 obèses en pré-op de chirurgie de l obésité ( BMI moyen 47): 71% de SAOS Frey et al. Obes Surg 2003 Idem sur 170 p: 77% de SAOS O Keeffe et al. Obes Surg 2004 A BMI égal, les patients ayant le périmètre cervical le + grand sont plus à risque de développer un SAOS

17 Statut cardiovasculaire de L obèse Modifications physiologiques et anatomiques Demande métabolique élevée//poids Augmentation de la volémie/résistance périphériques réduites Hyper débit/augmentation du volume d éjection Dilatation Hypertrophie VG et augmentation de la PTDVG VD/HTAP Inadaptation à l effort Pathologies associées (Age/Obésité androïde) HTA : 50 à 60% Angor Lésions coronariennes Dyslipidémie Insuffisance cardiaque/arythmie/mort subite Bilan préopératoire : Clinique +ECG+ETT

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19 Obésité : risque indépendant de mort subite Circulation hyperkinétique Hypertrophie myocardique Dysfonction diastolique Dysfonction systolique Arythmie Mort subite

20 Morbidité et mortalité Retrospective study on the medical records of 117 obese patients (BMI>40) admitted to medical ICU. 62% of obese compared to 46% of nonobese required MV. Overall mortality was 32% in obese vs 17% in the nonobese group. Morbid Obesity in the Medical ICU Alì El-Sohl et al. Chest 2001; 120:

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22 Évaluation et préparation Statut cardiovasculaire Statut respiratoire Présence de comorbidités Traitement en cours Risque d intubation difficile Risque de régurgitation Bilan et préparation Information

23 Evaluation pré-opératoire Objectif : Identifier tout élément pertinent Optimaliser la prise en charge Choisir un plan anesthésique spécifique

24 Evaluation pré-op Etat cardio-vasc. : rechercher HTA, HTAP, dysfonction cœur droit/gauche,cardiopathie ischémique ECG + écho Airway : MP + circonférence du cou (cartilage thyroïde), Ouverture buccale, dentition, raideur de nuque intubation vigile?

25 Evaluation pré-op Fonction respiratoire : rechercher SAOS, BPCO PPC pré-op? Reflux gastro-oesophagien : risque d aspiration pression cricoïde, antih2, inhibiteurs pompe à protons Evaluer le réseau veineux périphérique K+ central?

26 Problèmes? Positionnement Placement de la ligne veineuse Decubitus dorsal hypoxémie Ventilation au masque problématique Médicaments hautement lipophiles effets prolongés Risque de défaillance respiratoire post-opératoire

27 Modalités de l anesthésie Objectifs Sécurité Conditions chirurgicales satisfaisantes Moyens Intubation et ventilation mécanique Gestion des risques liés à l intubation Entretien : AG multimodale Contexte Modifications pharmacocinétiques Tolérance des drogues/possibilité retard de réveil Prévention obstruction aiguë des voies aériennes Risques respiratoires

28 Installation Prévoir matériel adapté Table opératoire Brassard à tension Protection des points d appuis Pression ischémie lésions des nerfs périphériques (diabète) Position proclive 30 avec élévation modérée des membres inférieurs sur l abdomen(beach position)

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32 Position opératoire Préférer la position proclive!!! Decubitus dorsal strict et position de Trendelenbourg déconseillés Decubitus latéral possible Decubitus ventral OK si abdomen libre

33 Les conditions de l intubation Recherche des critères d intubation difficile Modifications anatomiques Circonférence du cou Incidence élevée d intubation difficile (12%) Risque accru en cas de SAOS (30%) Risque de régurgitation Obésité: RGO / hernie hiatale Volume gastrique/ph/ Hyper pression abdominale? Chirurgie antérieure Prémédication antih2

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35 Moment délicat (parfois mortel!) 2 anesthésistes, chariot d intubation difficile en salle, manche court Ventilation au masque malaisée Séquence d induction rapide MP 3 et circonférence du cou = prédicteurs d intubation difficile Billot sous les épaules et «beach position»

36 Monitoring Mesure adéquate de la TA au poignet à l induction (temporaire) K+ artériel K+ périphérique Bis ou entropie Monitoring de curarisation

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38 Monitoring K+ central (repérage échographique) Difficulté de mise en perfusion périphérique SG/SU/T rectal/bh Compression intermittente des pieds

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40 Risque de thrombose veineuse profonde / embolie pulmonaire Risque indépendant majeur de mort subite < embolie pulmonaire (1%) Prophylaxie Appareils à compression intermittente HBPM après chirurgie jq ambulation du patient Posologie? ( Littérature insuffisante actuellement)

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42 Pharmacocinétique Poids total(tbw) Poids idéal (IBW) = Taille(cm) - X (X=100 chez l hô et 105 chez la femme) Masse maigre (LBW) Hô 1,1(TBW) -128(TBW/T) F 1,07(TBW)-148(TBW/T) Poids corrigé = IBW + 0,4 x surpoids

43 Agents anesthésiques et obésité Effets accrus/accumulation/retard de réveil Vol de distribution accru (Barbi/BZD/Lidocaine) Extension niveau APD ( posologie AL à réduire) Selon le pds réel : Célocurine Décurarisation inchangée (Atracurium/Cisatracurium) Préférence pour produits à la cinétique prévisible Posologies des agents peu liposolubles calculées sur le poids maigre et augmentées modérément Agents liposolubles (posologies (Fentanyl Sufentanil) Posologie pondérée : Propofol Retard d élimination (Vécuronium/Rocuronium) Adéquation Sévoflurane/Desflurane Prudence et monitorage de la profondeur d anesthésie (BIS, entropie) et de la curarisation!

44 Pharmacocinétique chez l obèse Anesthésiques intraveineux Quel poids? Poids idéal Poids total Poids corrigé = PI + 0,4 x surpoids Les modèles d administration du propofol, du rémifentanil et du sufentanil avec objectif de concentration tiennent compte de l âge, du sexe, du poids et de la taille des patients, ce qui permet une meilleure adaptation des doses chez l obèse.

45 Pharmacocinétique chez l obèse Anesthésiques par inhalation Le sévorane et le desflurane ont un début d action et une réversibilité rapides en raison de leur plus faible solubilité sang/gaz

46 Curarisation adéquate Cruciale lors de la coelioscopie Facilite la ventilation Maintient un espace de travail pour le chirurgien (visualisation et manipulation sécurisée des instruments de laparoscopie) Intérêt de l usage du rocuronium et de son antagoniste le sugammadex Curarisation parfaite jq fin chir et décurarisation efficace pour un réveil sécurisé

47 Stratégie anesthésique Préopératoire Pas de prémédication comportant morphine ou benzodiazépines AntiH2 Peropératoire Propofol/Rémifentanil/Alfentanil/Desflurane Ventilation avec PEEP Éviter le Trendelenbourg Postopératoire Extubation semi assis Antagonisation des curares Oxygénothérapie Normothermie

48 Patient bariatrique Prédisposé à : - thrombophlébite profonde - infection de plaie - rhabdomyolyse - malnutrition protéique Mobilisation précoce impérative

49 Post-op Prévention de l atélectasie et de l hypoxémie CPAP pré-induction PEEP per-opératoire Position proclive 30 = RTP CPAP ou Bi-PAP post-opératoire nasale 24h Analgésie adéquate Infiltration des sites de ponction PCA

50 Période post-opératoire Prévalence des atélectasies post anesthésie 20 obèses BMI >35 10 normaux CT juste avant, juste après l extubation, 24h PO Déjà avant l induction: 2.1 vs 1% après l extubation: 7.6% vs 2.8% 24h PO: 9.7% vs 1.9% Eichenberger AS et al. Anesth Analg 2002 Prévention des atélectasies post-op 23 obèses, BMI >35 VM + PEEP +10cm H20 vs pas de PEEP CT juste avant et juste après la VM: atélectasies 1.7% vs 10.4%. Coussa M et al. Anesth Analg 2004

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53 Coussa M et al. Anesth Analg, 2004

54 Objectif zéro complications! Prévenir les complications respiratoires Extubation du patient éveillé, normotherme et décurarisé Surveillance minutieuse à l USPA ou aux SI Reprise précoce PPC si SAOS Position assise Kiné respiratoire intensive

55 Objectif zéro complication! Eviter les thromboses veineuses profondes Mobilisation précoce Moyens de contention anticoagulant (posologie?)

56 Prévenir le risque infectieux Abcès de paroi fréquents * Antibioprophylaxie Amélioration oxygénation** Bon équilibre glycémique Fermeture soigneuse des plaies *Dindo et coll., Lancet 2003 **Kabon et coll., Anesthesiology 2004

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58 Important Rien n est simple! Rester humble! Demander de l aide! La prise en charge de l obèse morbide exige doigté, vigilance, anticipation et stratégie La situation peut se détériorer rapidement, il faut un plan alternatif disponible à tout moment Evaluation et prise en compte des spécificités du patient Penser au devenir postopératoire dès l induction

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