L évaluation en oncogériatrie: une aide à la décision thérapeutique?

Transcription

1 L évaluation en oncogériatrie: une aide à la décision thérapeutique? O. GUERIN Gériatrie gérontologie clinique (Dr P.Brocker) CHU Nice I Pourquoi? 1

2 Association vieillissement cancer : un paradoxe Cancéreux âgé, un statut particulier. 50% des cancers chez les + 65 ans. En 2040, 60%. Actuellement: retard à la prise en charge (dépistage, diagnostic et traitement) D où un pronostic plus péjoratif que chez les jeunes (Vercelli et al, Crit Rev Oncolo Hemato, 2000) Le dépistage Validé pour colon, utérus et sein, pour les populations jeunes Etude suédoise: baisse de mortalité de 32% par le dépistage du K sein entre 65 et 75 ans (Chan et al, J Med Sreening,1995) Intérêt économique controversé (Pignon et al, Rev Med Int, 2000) Participation faible des patients âgés (Costanza et al, J Gerontol, j Gerontol, 1994) 2

3 Le diagnostic Le retard est fréquent Il est multifactoriel: La personne âgée consulte plus tard Les formes cliniques sont trompeuses (confusion, AEG, douleurs) Les investigations peuvent être difficiles à réaliser (Tumer et al, Br Med J,1999) Le traitement (1) Rareté des protocoles spécifiques: seules 3% des patientes âgées avec un K sein sont incluses (Rutgers et al, Eur J Surg Oncol, 1995) Tendance à «sous-traiter» = perte de chance! Etude italienne: radiothérapie post-op (sein) pour 43% des + de 75 ans, 90% des de 65 ans (Farrow et al,n Eng J Med, 1992) Alors que ce traitement est parfaitement toléré (Veronesi et al, N Eng J Med, 1993) 3

4 Le traitement (2) Tolérance et efficacité de la CT sont également identiques (Balducci, Oncology, 2000) Attitude discriminatoire? «il a fait son temps». Famille +++, médecins ++ Espérance de vie à 70 ans: 15 ans. A 80 ans, 25% de chance d être centenaire Enquête EORTC: attitude le + svt basée sur une mauvaise expérience, liée à une mauvaise évaluation du patient _ évaluation oncogériatrique li Comment? 4

5 Les enjeux Considérer le patient dans sa complexité, définir un niveau de prise en charge et les objectifs du traitement anti-k. Pour cela, le gériatre doit pouvoir sélectionner des patients au sein d une pop très hétérogène. La sélection se fait selon des niveaux de fragilité, multidimensionnelle et paramétrique. Le CGA (ou EGS) permet cette appréciation globale. L EGS Evaluation fonctionnelle: ADL, IADL Comorbidités: nombre et gravité Evaluation cognitive: MMS de Folstein (GRECO) ± Horloge, Dubois Statut émotionnel: GDS, recherche une dépression Statut nutritionnel: MNA Polymédicamentation: «faire le ménage», car risque d interactions +++ Syndromes gériatriques: démence, chutes, incontinence, confusion, 5

6 Une stratification possible Celle proposée par Hamerman (Ann Intern Med, 1999), revue par Balducci (Oncology, 2000); 4 catégories: Primary: Pas de dépendance fonctionnelle, comorbidités négligeables. Intermediate (vulnerables): dépendances aux IADL ET comorbidités stabilisées. Secondary (fragiles): dépendances aux ADL OU 3 ou + comorbidités OU une comorbidité non contrôlée OU 1 ou + syndrome gériatrique. Near Death Conséquences sur la stratégie thérapeutique (1) Primery: à traiter comme les sujets jeunes. Intermediate (vulnérables):? Secondary (fragiles): traitement palliatif, peu agressif, mais pouvant être spécifique, préservant la qualité de vie. Avec cette définition, ces patients ont une médiane de survie sans cancer de 2 ans (Balducci, hematol Oncol Clin North Am) Near Death: palliatif symptomatique. 6

7 Conséquences sur la stratégie thérapeutique (2) Les sujets du groupe intermédiaire (les «vulnérables») Ils sont les plus nombreux Ils ont une réserve fonctionnelle résiduelle, qu il faut évaluer Est proposé le Vulnerability Evaluation Test (Saliba et al, J Am Ger Soc 2001), corrélé au potentiel de récupération après un stress aigu pathologique. score < 4/16: récupération possible; patients _ primery Score 4/16: vulnérables, _ précautions thérapeutiques à prendre. 4 catégories de paramètres: âge, bonne santé subjective, ADL/IADL, aides pour certaines activités EGS Non fragiles Fragiles Groupe intermédiaire (vulnérables) Traitement palliatif Groupe «primary» Traitement plein réussite Readaptation Toujours vulnérables. Précautions Spéciales Doses d initiation Aidant 7

8 Conclusions Importance de la coopération gériatre-oncologue autour de la vulnérabilité-fragitité Aide de la biologie? (Il 6 et fragilité, Cohen el al, J Am Ger Soc, 2001) Passer à la pratique clinique, apprécier la faisabilité Améliorer les outils (support informatique), les rendre plus spécifiques (Type de cancer? Type de traitement?) 8

9 «Les vieillards qui ont des cancers ont des problèmes de vieillards et meurent en vieillards, et les cancéreux âgés ont des problèmes de cancéreux et meurent en cancéreux. Ils s agit pourtant des mêmes personnes» I.Marin, la lettre du cancérologue,