ATLAS TOMODENSITOMETRIQUE DU POLYTRAUMATISE (Fractures exclues)

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1 ATLAS TOMODENSITOMETRIQUE DU POLYTRAUMATISE (Fractures exclues) Hôpital Bicêtre B Bessoud, S Canale, AS Rangheard, A Lesavre, Y Menu Hôpital Bicêtre Le Kremlin-Bicêtre, France Université Paris-Sud

2 Lésions extra-cérébrales Hématome extra-dural (HED) Hématome sous-dural (HSD) Hgie sous-arachnoïdienne Pneumencéphalie Scalp Lésions osseuses

3 Hématome extra-dural hyperdensité extra-cérébrale bien limitée typiquement biconvexe voisinage fracture de voûte ne franchissant pas les sutures décollement ou sur sinus veineux homogène (+/- du fait de la possibilité de troubles de l hémostase locaux ou généraux) penser fenêtrage large pour voir les petits hématomes

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5 Hématome sous-dural hyperdensité extra-cérébrale en croissant peut franchir les sutures jamais les sinus veineux attention au voisinage voûte (élargir la fenêtre) formes atypiques: faux et tente du cervelet

6 HSD Faux du cerveau HSD Tente cervelet

7 HED

8 Hgie sous-arachnoïdienne liseré hyperdense effacant sillon très fréquente 100% séries autopsiques mauvais pronostic VASOSPASME

9 interpédonculaire intraventriculaire

10 Pneumencéphalie Dg facile, fenêtre large recherche point d entrée embarrure, paroi post sinus

11 Contact embarrure Fracture sinus frontal G Diffusion pneumorbite fracture orbite Fracture complexe rocher D

12 Hygromes hydrome, méningite séreuse LCR falciforme, juxta-osseux, classiquement bi-frontal UH idem ou + ventricules le + svt pas effet de masse ventric 2ème j 2ème semaine

13 Lésions cérébrales Lésions focales contusion hématome attrition lobaire (burst lobe) Lésions diffuses Lésions axonales diffuses (LAD) Gonflement cérébral diffus

14 Contusions corticale périphérique hgie +/- oedème, ischémie, nécrose extension vers SB bases frontales et temporales, pôles frontaux et temporaux!!! évolutivité!!!

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16 LAD rupture faisceaux SB hémisphérique, lésions pontiques et dorsomédiales pédoncules coma immédiat à CT normal souvent bilatéral pétéchies hémorragiques extension «centripète»: j substance blanche/grise, centres semi-ovale, capsule interne, corps calleux (postérieur surtout) puis mésencéphale

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18 Gonflement diffus trauma violent enfants et sujets jeunes réduction de taille ou disparition espaces liquidiens

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20 Lésions traumatiques du tronc Tronc = thorax-abdomen-pelvis = 1 entité Etage thoracique Médiastin Plèvre - Poumon Paroi - Diaphragme Etage abdominal Organes pleins Organes creux Etage pelvien Bassin Vessie

21 Lésions traumatiques de l aorte Isthmique dans + de 90% des cas Attention aux images pièges diverticule, ligt artériel Classification Grade 1 rupture intimo-médiale Lésions endoluminales Pas d anomalie de contour aorte Grade 2 rupture sous-adventicielle Anomalie de contour à bords nets et réguliers (fx anevrysme) Grade 3 rupture complète Anomalie de contour irrégulière, fuite active médiastinale de contraste plus ou moins limitée

22 Thrombus pôle sup Flou cinétique Flap Thrombus pôle inf GRADE 1

23 GRADE 2

24 Pneumomédiastin 90-95% = diffusion emphysème pariétal ou rupture alvéole (effet Macklin), ventilation PP RUPTURE TRACHEE/BRONCHE visualisation directe (Se 80-85%) signe de la «chute pulmonaire» Rupture oesophage Chen JD, et al. AJR 2001;176:

25 Effet Macklin Rupture bronche

26 Poumon Contusion LID Contusion et 2 pneumatocèles LID Contusion à D Atélectasie LIG Contusion bilatérale majeure

27 Rupture du diaphragme (contenu colon et estomac)

28 Disjonction scapulo-thoracique Fracture scapula G Fracture clavicule G Luxation acromio-claviculaire Hématome et lésion majeure des parties molles fusant vers le creux axillaire Risque neurologique (plexus brachial) et vasculaire majeur Surtout si diagnostic négligé Damschen DD, et al. J Trauma. 1997;42:537-40

29 Organes pleins abdominaux Rate, foie, reins, pancréas Grader les lésions AAST Traquer les lésions vasculaires à haut risque hémorragique: Fuite active / extravasation de contraste Faux anévrysme / Blush contraste

30 Faux anévrysme Fuites actives extra-spléniques segment IV hépatique Blush intra-splénique Faux anévrysme intra-splénique

31 Hématomes sous-capsulaires Rate Devascularisation 25 % Lacération Hématomes intra-parenchymateux Fracture comminutive

32 Grade I II III IV V Hématome sous-capsulaire, <10% surface splénique Lacération <1cm profondeur Hématome sous-capsulaire, 10-50% surface splénique Hématome intra-parenchymateux, diamètre <5cm Lacération 1-3cm profondeur n atteignant pas de vaisseaux Hématome sous-capsulaire, >50% surface splénique ou extensif Hématome sous-capsulaire ou intra-parenchymateux rompu Hématome intra-parenchymateux, diamètre >5cm Lacération >3cm profondeur ou atteignant un vaisseau trabéculaire Lacération de vaisseaux segmentaire ou hilaire induisant une dévascularisation >25% de la rate Fracture comminutive de la rate Lésion vasculaire hilaire avec dévascularisation splénique

33 Foie droit: 75 % Décélération + frein du ligt Δ Plan VSH D Foie Gauche: 25% Ecrasement sur billot rachis!!! Atteinte Duod-Pancréas!!! Zone non péritonisée VII Rétropéritoine Iliaque Fracture confluent VCI-VSH «Periportal Blood tracking»

34 Grade I II III IV Hématome sous-capsulaire, <10% surface foie Lacération <1cm profondeur Hématome sous-capsulaire, 10-50% surface foie Hématome intra-parenchymateux, diamètre <10cm Lacération 1-3cm profondeur, <10cm long Hématome sous-capsulaire, >50% surface foie Hématome sous-capsulaire ou intra-parenchymateux rompu Hématome intra-parenchymateux, diamètre >10cm ou expansif Lacération >3cm profondeur Lacération/fracture % d un lobe ou 1-3 segments de Couinaud V VI Lacération/fracture >75 % d un lobe ou >-3 segments de Couinaud Atteinte confluent veineux hépatique Avulsion du foie

35 Lacération/fracture grade IV Lacération grade II Lacération/fracture grade V Hypodensités péri-portales Hématome sous-capsulaire grade II Lacération grade III

36 Grade Rein I II III IV Hématurie micro ou macroscopique; TDM normal Hématome sous-capsulaire non expansif Hématome péri-rénal Lacération corticale <0,1cm profondeur sans extravasation urinaire Lacération corticale >0,1cm profondeur sans atteinte des cavités excrétrices ni extravasation urinaire Lacération étendue au cortex, médullaire et cavités excrétrices Lésion artère ou veine rénale avec hémorragie contenue V Fracture comminutive du rein Avulsion hilaire avec dévascularisation rénale

37 Hématome sous-capsulaire grade II Lacération grade IV avec fuite active artérielle Lacération grade III Lacération grade IV avec extravasation urinaire (hyperdense par rapport artères)

38 Dissection traumatique artère rénale G Contrôle après stent

39 Pancréas Grade I II III IV V Contusion mineure sans lésion canalaire Lacération superficielle sans lésion canalaire Contusion majeure sans lésion canalaire Lacération majeure sans lésion canalaire Transection distale ou lésion parenchymateuse avec lésion canalaire Transection proximale ou lésion parenchymateuse intéressant l ampoulle de Vater Lésion céphalique majeure

40 Transsection distale Grade III Transsection proximale Grade IV

41 Lésions intestino-mésentériques OPACIFICATION DIGESTIVE??? POUR fuite = Dg+ anses vs autres analyse paroi CONTRE délai gain Dg??? Stafford RE, et al. Oral contrast solution and CT for blunt abdominal trauma: a randomized study. Arch Surg 1999 Shankar KR, et al. Oral contrast with CT in the evaluation of blunt abdominal trauma in children. Br J Surg 1999 Tsang BD, et al. Effect of oral contrast administration for abdominal CT in the evaluation of acute blunt trauma. Ann Emerg Med 1997

42 Hématome modéré mésentère Hématome majeur mésentère Fuite active sur le confluent spléno-mésentérique Hématome Fuite active branche colique D

43 Perforation jéjunale Perforation iléale incarcérée fracture iliaque D Perforation rectale Perforation jéjunale avec péritonite stercorale

44 Rupture de vessie

45 TDM Bonus Avant Dernière coupe Fuite active territoire fémoral profond KTT veineux plicaturé KTT central veine lombaire G KTT veine et artère dans la veine Intubation sélective Après embolisation