22 t sep emb re 2010

Transcription

1 22 septembre 2010

2 PLAN Epidémiologie Définitioni i Physiopathologie Facteurs favorisant et conséquences Présentations cliniques et difficultés diagnostiques Outils d évaluation Traitement Conclusion

3 Epidémiologie Une pathologie très fréquente Surtout chez la personne âgée 10 à 25% des patients âgés admis aux urgences 30 à 50% des personnes âgées en cours d hospitalisation 10 à 50% des personnes âgées en postopératoire 80 à 85% en fin de vie tout âge confondu J.Francis, J Am geriatric Soc, 1992 Inouye, J Gen Intern Md Med, 1998

4 Epidémiologie Très fréquente mais sous diagnostiquée Seulement 20 à 30% des cas sont diagnostiqués i Aux urgences : 76% non diagnostiqués dont 94% ne seront pas non plus diagnostiqués i dans le service Han, Acad Emerg Med, 2009

5 Définition DSM IV Perturbation de la conscience avec trouble de l attention lattention Modification du fonctionnement cognitif (déficit de la mémoire, désorientation, troubles du langage sans démence préexistante) Installation rapide et fluctuation des troubles Perturbation due à une affection médicale

6 Pathogénèse Mal comprise à ce jour Altération diffuse de l activité i cérébrale ééb corticale et sous corticale Déficit i en acétylcholine. li Acétylcholine lhli impliquée dans l apprentissage, la mémoire à court terme, maintien de l attention lattention. Excès en dopamine Tune, Am J Psychiatry, 1993 Mach, J Am Geriatric i Soc, 1995

7 Pathogénèse Implication de cytokines, facteur de nécrose tumorale, interféron gamma Activation du système nerveux sympathique et de l axe hypothalamo hypophyso surrénalien Tune, Am J Psychiatry, 1993 Mach, J Am Geriatric Soc, 1995

8 Facteurs favorisant Âge avancé, sexe masculin Démence, maladie ldi de Parkinson, AVC Dépression Déficit sensoriel Déshydratation, troubles métaboliques Malnutrition MEDICAMENTS Fick, Agostini, Inouye, J Am Geriatric Soc, 2002

9 Facteurs précipitant p MEDICAMENTS AVC infection, hypoxie, fièvre, anémie Chirurgie Douleur, manque de sommeil, stress Sondage urinaire, mesures de contention Fick, Agostini, Inouye, J Am Geriatric Soc, 2002

10 Conséquences Augmentation du taux de mortalité : 38% chez les patients avec confusion contre 27% dans le groupe contrôle ( suivi sur 22 mois en moyenne) Augmentation du taux d institutionnalisation : 33% contre 10.7% Augmentation du risque de développer une démence : 62% contre 8% après 3 à 5 ans de suivi Allongement de la durée d hospitalisation, ti augmentation du coût Méta analyse, JAMA, juillet 2010

11 3 présentations cliniques Forme hyperactive 20% : la plus facilement reconnaissable Forme hypoactive 7 à 68% des cas : la plus fréquente chez les sujets âgés, très souvent méconnue Forme mixte 12 à 35% des cas Zarate, Revue médicale suisse, 2008

12 Forme hyperactive Agitation psychomotrice Hll Hallucinations i Irritabilité Agressivité Ces symptômes ouvrent le diagnostic différentiel avec une démence type Alzheimer, une maladie à corps de Lewy, un état psychotique

13 Forme hyperactive MAIS dans le syndrome confusionnel on retrouve : Un début brutal Une évolution fluctuante Une attente sévère de l attention et de la vigilance Importance de l anamnèse familiale à la recherche de troubles cognitifs préexistants.

14 Forme hypoactive La plus fréquente chez la personne âgée La plus sous diagnostiquée i De moins bon pronostic que la forme hyperactive Près de 80% des syndromes confusionnels en fin de vie

15 Forme hypoactive Apathie Somnolence Léthargie Stupeur Voire coma

16 Forme hypoactive Principal diagnostic différentiel = la DEPRESSION Difficile il aussi à distinguer i de la sédation due aux opiacés Serait surtout en rapport avec : hypoxie, troubles métaboliques, médicaments anticholinergiques. Breitbart W, JAMA, 2008

17 Forme hypoactive Une étude a révélé que 40% des patients pour lesquels une consultation de psychiatrie avait été demandée pour l évaluation ou le traitement d une dépression, présentaient en réalité un syndrome confusionnel. Marcantonio, J Am geriatric Soc, 2002

18 Dépression DSM IV Au moins 5 des symptômes suivants : Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, pleurs Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours Perte ou gain de poids significatif en l'absence de régime ou diminution i i ou augmentation de l'appétit presque tous les jours. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours

19 Dépression DSM IV Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours. Sentiment de dévalorisation i ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les jours. Diminution i i de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires iidi récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis éi pour se suicider. iid

20 Délirium / Dépression Quelques éléments communs : manque d intérêt, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil, fatigue, troubles de la concentration Quelques éléments absents dans le syndrome confusionnel : pleurs, dévalorisation, culpabilité, idées de mort.

21 Mais surtout dans le délirium on retrouve : Fluctuation ti +++ Pensée désorganisée : propos incohérents, décousus, coq à lâne l âne Troubles de la conscience : somnolence, stupeur voire coma

22 Délirium de la fin de vie 85% de délirium dans les dernières semaines de vie 80% de forme hypoactive Difficulté dans la prise en charge de la douleur : l agitation i peut être prise à tort pour une analgésie léi insuffisante, une hypoactivité peut faire ignorer une douleur Difficultés pour le patient d exprimer ses plaintes Breitbart tw W, JAMA, 2008

23 Délirium de la fin de vie Conséquences pour le patient : Inconfort, abattement btt t (54% des patients t se souviennent de l épisode) Idem dans les formes hyper et hypoactives Une étude décrit le développement d un stress post traumatique chez les patients ayant vécu un syndrome confusionnel (hallucinations) Buss, J palliat Med, 2007

24 Délirium de la fin de vie Conséquences pour l entourage : 12 fois plus de risque de développer un trouble anxieux que pour l entourage d un patient t en fin de vie non confus. Buss MK, InouyeSK, J palliat Med, 2007

25 Délirium de fin de vie Ne pas le négliger..

26 Un outil d évaluation : le CAM Confusion assessment method Vlidé Validé en langue française Simple et rapide : 5 à 10 min Peut être réalisé par le médecin ou l infirmière Concordance inter juge excellente Validée chez les patients avec troubles cognitifs Version adaptée pour les soins intensifs : CAM ICU

27 Le CAM Critère 1 : début soudain et fluctuation des symptômes Critère 2 : troubles de l attention Critère 3 : désorganisation de la pensée Critère 4 : altération du niveau de conscience Positif si critères 1 ET 2 ET (3 ou 4) Inouye SK, Ann intern med, 1990 Laplante, Perspective infirmière, iè 2005

28 Le CAM Se = 94 à 100%, Sp= 90 à 95% Un outil performant et simple d utilisation Inouye, Ann, intern med, 1990

29 Traitement Traitement de la cause Traitement symptomatique : Haldol : dans la forme hyperactive mais aussi dans la forme hypoactive mg/jour, po, IV, IM Quetiapine mg/j Olanzapine. 2.5 mg/j Breitbart, Marotta, Platt, 1996 Parellada, J clin Psychiatry, 2004

30 Traitement préventif : la rivastigmine? Étude randomisée contre placebo Administration i i de rivastigmine i i avant et après une chirurgie cardiaque Évaluation de l incidence id de sd confusionnel (CAM), comparaison des MMSE et tests de l horloge Le risque de sd confusionnel postopératoire ne diffère pas entre les deux groupes Gamberini M, crit care med, 2009

31 Conclusion Pathologie fréquente mais sous diagnostiquée Fé Fréquente chez la personne âgée et en fin de vie Forme hypo active souvent prise à tort pour une dépression CAM sensible, spécifique et rapide d utilisation Haldol efficace dans les 2 formes cliniques Importance+++de sa prise en charge : coût, patient, g entourage