Optimisation du traitement antihypertenseur

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René Marier
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1 Optimisation du traitement antihypertenseur Rappel d éd études importantes Mode d action d des produits Bien fondé des associations Cas particuliers Les recommandations

2 Hypertension Optimal Treatment International Study HOT Résultats de l Etude

3 Objectifs de l él étude HOT Evaluer la PAD optimale à atteindre sous traitement antihypertenseur pour réduire r au mieux la morbi-mortalit mortalité cardiovasculaire: < 90 mmhg? < 85 mmhg? < 80 mmhg? Evaluer la relation entre l ensemble l des accidents cardiovasculaires majeurs et le niveau de PAD réellement r obtenu sous traitement. Hansson et al 1998

4 Un schéma thérapeutique en 5 étapes basé sur la félodipinef Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 5 mg de félodipinef 5 mg de félodipinef + faible dose d IEC d ou de bêta-bloquant bloquant 10 mg de félodipinef + faible dose d IEC d ou de bêta-bloquant bloquant 10 mg de félodipinef + Forte dose d IEC d ou de bêta-bloquant bloquant 10 mg de félodipinef + forte dose d IEC d ou de bêta-bloquant bloquant + faible dose de l autre l alternative ou hydrochlorothiazide (CI) Hansson et al 1998

5 Nécessité d un traitement associé pour atteindre la pression artérielle rielle cible Inclusion Final 41% 68% Monothérapie Association PAS/PAD mmhg 161/98 142/83 90 mmhg 85 mmhg 80 mmhg 63% 68% 74% PAS/PAD mmhg 144/85 142/83 140/81 Hansson et al 1998

6 La pression artérielle rielle cible est un objectif réaliste PAD mm Hg (% de patients atteignant la cible) cible 80 mm Hg cible 85 mm Hg cible 90 mm Hg % 60% 43% 80% 67% 52% 83 % 71 % 56 % 85% 75% 57% 86 % 75% 57% Suivi Mois final 86% 73% 55% Hansson et al 1998

7 Evénements cardiovasculaires majeurs et PAD dans l él étude HOT PAD obtenue mm Hg % de réduction du risque Hansson et al 1998

8 Evénements cardiovasculaires majeurs et PAS dans l él étude HOT PAS obtenue mm Hg 30 % de réduction du risque Hansson 1998

9 Etude HOT : un faible nombre d événements cardiovasculaires Evénements cardiovasculaires / 1000 années-patients Méta-analyse Collins HOT Mortalité totale 12,3 8,3 Mortalité CV 6,5 3,8 AVC 4,4 4,2 IDM 7,8 3 Age des patients 56 ans 61,5 ans Hansson et al 1998

10 Absence de courbe en J en cas de cardiopathie ischémique pré-existante Evénements CV majeurs /1.000 années-patients mm Hg PAD cible

11 Patients diabétiques : intérêt d une d baisse intense de la PA mortalité CV / années-patients % p = 0, mm Hg PAD cible Hansson et al 1998

12 Patients diabétiques : intérêt d une d baisse intense de la PA énements CV majeurs /1.000 années-patients 25-50% p= mm Hg PAD cible

13 Les enseignements de l él étude HOT (1) La plus forte diminution du nombre d éd événements cardiovasculaires a été obtenue grâce à l abaissement de la PAD à un niveau optimal inférieur à 85mmHg. Une réduction r des chiffres tensionnels diastoliques en deçà de ce niveau s est s avérée e sans risque. Les diabétiques hypertendus retirent un bénéfice b significatif d une d baisse intensive de leur pression artérielle rielle Hansson et al 1998

14 TUDE HOT : UNE CONTRIBUTION A L ELABORATION ES RECOMMANDATIONS DE L OMS DANS L HTA Recommandations Recommandations Recommandations du JNC VI de l ANAES de l OMS PAS 140mmHg PAS 140 mmhg PAS 130 mmhg PAD 90 mmhg PAD 90 mmhg PAD 85 mmhg

15 Classification de l HTAl Catégorie Optimale Normale Normale haute Grade 1 légèrel Grade 2 modérée Grade 3 sévères Systolique isolée Systolique < > Diastolique < > 110 < 90

16 Initiation d un d traitement Risques associés Normale N. Haute Grade Grade Grade Aucun Néant Néant Hygiène de vie trt optionnel Hygiène Puis trt Traitement hygiène 1 à 2 Hygiène Hygiène Hygiène Puis trt Hygiène Puis trt Traitement hygiène 3 ou plus Hygiène hygiène Et traite ment Traitement hygiène Atteinte CV Traitement hygiène Traitement hygiène Traitement hygiène Traitement hygiène Traitement hygiène

19 Toutes les molécules sont elles équivalentes? LIFE : aténolol Versus losartan sur HTA + HVG électrique: m niveau tensionnel - 26% AVC VALUE: valsartan versus amlodipine diminution plus rapide de la tension sous amlodipine et mois d éd événements

23 Cas particuliers Chez les sujets âgés,, les diurétiques sont plus efficaces que les B bloquants (méta( analyse Messerli: > 60 ans suivi de 5 ans minimum Contrôle de PA dans 2/3 des cas versus moins d 1/3 sous Bb

24 Cas particuliers : le diabète Chez les hypertendus diabètiques, un contrôle strict de l HTA l réduit r le risque de complications liées au diabète ( UKPDS 1998) < 150/85 sous captopril ou aténolol Versus 180/105 mmhg Recul à 8.4 ans - 32 % DC - 44 % AVC -34 % complications microvasculaires

25 Cas particuliers La micro albuminurie: L évolution naturelle du diabète de type 2 montre que 2% progressent chaque année d une normo albuminurie vers une micro albuminurie ; 2,8% vers une macro albuminurie et 2,3% vers une insuffisance rénale. Cette évolution s associe s à une mortalité croissante ( de 1,4 à 18%)

30 La micro albuminurie: indication privilégi giée e des médicaments m du SRA Étude BENEDICT: Vérapamil seul ou associé au trandolapril ou trandolapril seul ( n ayant n pas de micro albuminurie): Seul les patients ayant l IEC l : - 50 à 60 % de risque de passage à la micro albuminurie à 3 ans RENAAL IDNT IRMA- MARVAL

31 HTA résistanter Problème de mesure Mauvaise observance Régime? Traitement inadéquat HTA secondaire Affection associée Interactions médicamenteuses m ( AINS)

32 Les dernières res news;. ACC 2005 : ASCOT-BPLA: bras amlodipine associé ou non au périndopril p versus aténolol associé ou non à un diurétique Mortalité globale: - 14% Maladie coronaire: -14% AVC : - 27% Mortalité C-V V : - 26% Nouveau cas de diabète : -32% 135.5/77.1 versus 136.3/78.4 mmhg

33 Combinaisons de molécules diurétiques B bloquants AA II Alpha bloquants Antagonistes calciques

34 Mode d actiond Diurétiques: mode d action d mal connu diminuent légèrement l la volémie (et le débit d cardiaque ) dans un 1er temps, puis action directe sur la fibre musculaire lisse artériolaire riolaire Potentialisent l effet l du régime r désodd sodé et les médicaments du SRA.

35 Mode d actiond LES BETA BLOQUANTS dans un 1er temps, chute du débit d cardiaque et augmentation des résistances r artèrielles rielles action en 48 h de chute des résistances r par diminution du tonus sympathique, activité anti rénine et donc anti aldostérone action sur les prostacyclines, le thromboxane, stimule le FNA et la production de NO

37 Indications préférentielles rentielles des trts Diurétiques TZD Diurétiques de l anse Antialdostérone B bloqueurs IEC AA II Calciques Vérapamil Insuff card; africain; HTA syst; sujet âgé Insuffisance cardiaque ; insuff rénaler Insuffisance cardiaque, post IDM Angor; post IDM; insuff card; tachy; gross. Insuff card; dysf VG; post IDM;néphropathie diabètique ou non diabètique, protéinurie Insuff card; dysf VG; post IDM;néphropathie diabètique ou non diabètique, protéinurie, toux Âgés, HTA syst. Angor,athérome rome Angor, sténose carotide, TPSV

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