Optimisation du traitement antihypertenseur

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1 Optimisation du traitement antihypertenseur Rappel d éd études importantes Mode d action d des produits Bien fondé des associations Cas particuliers Les recommandations

2 Hypertension Optimal Treatment International Study HOT Résultats de l Etude

3 Objectifs de l él étude HOT Evaluer la PAD optimale à atteindre sous traitement antihypertenseur pour réduire r au mieux la morbi-mortalit mortalité cardiovasculaire: < 90 mmhg? < 85 mmhg? < 80 mmhg? Evaluer la relation entre l ensemble l des accidents cardiovasculaires majeurs et le niveau de PAD réellement r obtenu sous traitement. Hansson et al 1998

4 Un schéma thérapeutique en 5 étapes basé sur la félodipinef Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 5 mg de félodipinef 5 mg de félodipinef + faible dose d IEC d ou de bêta-bloquant bloquant 10 mg de félodipinef + faible dose d IEC d ou de bêta-bloquant bloquant 10 mg de félodipinef + Forte dose d IEC d ou de bêta-bloquant bloquant 10 mg de félodipinef + forte dose d IEC d ou de bêta-bloquant bloquant + faible dose de l autre l alternative ou hydrochlorothiazide (CI) Hansson et al 1998

5 Nécessité d un traitement associé pour atteindre la pression artérielle rielle cible Inclusion Final 41% 68% Monothérapie Association PAS/PAD mmhg 161/98 142/83 90 mmhg 85 mmhg 80 mmhg 63% 68% 74% PAS/PAD mmhg 144/85 142/83 140/81 Hansson et al 1998

6 La pression artérielle rielle cible est un objectif réaliste PAD mm Hg (% de patients atteignant la cible) cible 80 mm Hg cible 85 mm Hg cible 90 mm Hg % 60% 43% 80% 67% 52% 83 % 71 % 56 % 85% 75% 57% 86 % 75% 57% Suivi Mois final 86% 73% 55% Hansson et al 1998

7 Evénements cardiovasculaires majeurs et PAD dans l él étude HOT PAD obtenue mm Hg % de réduction du risque Hansson et al 1998

8 Evénements cardiovasculaires majeurs et PAS dans l él étude HOT PAS obtenue mm Hg 30 % de réduction du risque Hansson 1998

9 Etude HOT : un faible nombre d événements cardiovasculaires Evénements cardiovasculaires / 1000 années-patients Méta-analyse Collins HOT Mortalité totale 12,3 8,3 Mortalité CV 6,5 3,8 AVC 4,4 4,2 IDM 7,8 3 Age des patients 56 ans 61,5 ans Hansson et al 1998

10 Absence de courbe en J en cas de cardiopathie ischémique pré-existante Evénements CV majeurs /1.000 années-patients mm Hg PAD cible

11 Patients diabétiques : intérêt d une d baisse intense de la PA mortalité CV / années-patients % p = 0, mm Hg PAD cible Hansson et al 1998

12 Patients diabétiques : intérêt d une d baisse intense de la PA énements CV majeurs /1.000 années-patients 25-50% p= mm Hg PAD cible

13 Les enseignements de l él étude HOT (1) La plus forte diminution du nombre d éd événements cardiovasculaires a été obtenue grâce à l abaissement de la PAD à un niveau optimal inférieur à 85mmHg. Une réduction r des chiffres tensionnels diastoliques en deçà de ce niveau s est s avérée e sans risque. Les diabétiques hypertendus retirent un bénéfice b significatif d une d baisse intensive de leur pression artérielle rielle Hansson et al 1998

14 TUDE HOT : UNE CONTRIBUTION A L ELABORATION ES RECOMMANDATIONS DE L OMS DANS L HTA Recommandations Recommandations Recommandations du JNC VI de l ANAES de l OMS PAS 140mmHg PAS 140 mmhg PAS 130 mmhg PAD 90 mmhg PAD 90 mmhg PAD 85 mmhg

15 Classification de l HTAl Catégorie Optimale Normale Normale haute Grade 1 légèrel Grade 2 modérée Grade 3 sévères Systolique isolée Systolique < > Diastolique < > 110 < 90

16 Initiation d un d traitement Risques associés Normale N. Haute Grade Grade Grade Aucun Néant Néant Hygiène de vie trt optionnel Hygiène Puis trt Traitement hygiène 1 à 2 Hygiène Hygiène Hygiène Puis trt Hygiène Puis trt Traitement hygiène 3 ou plus Hygiène hygiène Et traite ment Traitement hygiène Atteinte CV Traitement hygiène Traitement hygiène Traitement hygiène Traitement hygiène Traitement hygiène

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19 Toutes les molécules sont elles équivalentes? LIFE : aténolol Versus losartan sur HTA + HVG électrique: m niveau tensionnel - 26% AVC VALUE: valsartan versus amlodipine diminution plus rapide de la tension sous amlodipine et mois d éd événements

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23 Cas particuliers Chez les sujets âgés,, les diurétiques sont plus efficaces que les B bloquants (méta( analyse Messerli: > 60 ans suivi de 5 ans minimum Contrôle de PA dans 2/3 des cas versus moins d 1/3 sous Bb

24 Cas particuliers : le diabète Chez les hypertendus diabètiques, un contrôle strict de l HTA l réduit r le risque de complications liées au diabète ( UKPDS 1998) < 150/85 sous captopril ou aténolol Versus 180/105 mmhg Recul à 8.4 ans - 32 % DC - 44 % AVC -34 % complications microvasculaires

25 Cas particuliers La micro albuminurie: L évolution naturelle du diabète de type 2 montre que 2% progressent chaque année d une normo albuminurie vers une micro albuminurie ; 2,8% vers une macro albuminurie et 2,3% vers une insuffisance rénale. Cette évolution s associe s à une mortalité croissante ( de 1,4 à 18%)

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30 La micro albuminurie: indication privilégi giée e des médicaments m du SRA Étude BENEDICT: Vérapamil seul ou associé au trandolapril ou trandolapril seul ( n ayant n pas de micro albuminurie): Seul les patients ayant l IEC l : - 50 à 60 % de risque de passage à la micro albuminurie à 3 ans RENAAL IDNT IRMA- MARVAL

31 HTA résistanter Problème de mesure Mauvaise observance Régime? Traitement inadéquat HTA secondaire Affection associée Interactions médicamenteuses m ( AINS)

32 Les dernières res news;. ACC 2005 : ASCOT-BPLA: bras amlodipine associé ou non au périndopril p versus aténolol associé ou non à un diurétique Mortalité globale: - 14% Maladie coronaire: -14% AVC : - 27% Mortalité C-V V : - 26% Nouveau cas de diabète : -32% 135.5/77.1 versus 136.3/78.4 mmhg

33 Combinaisons de molécules diurétiques B bloquants AA II Alpha bloquants Antagonistes calciques

34 Mode d actiond Diurétiques: mode d action d mal connu diminuent légèrement l la volémie (et le débit d cardiaque ) dans un 1er temps, puis action directe sur la fibre musculaire lisse artériolaire riolaire Potentialisent l effet l du régime r désodd sodé et les médicaments du SRA.

35 Mode d actiond LES BETA BLOQUANTS dans un 1er temps, chute du débit d cardiaque et augmentation des résistances r artèrielles rielles action en 48 h de chute des résistances r par diminution du tonus sympathique, activité anti rénine et donc anti aldostérone action sur les prostacyclines, le thromboxane, stimule le FNA et la production de NO

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37 Indications préférentielles rentielles des trts Diurétiques TZD Diurétiques de l anse Antialdostérone B bloqueurs IEC AA II Calciques Vérapamil Insuff card; africain; HTA syst; sujet âgé Insuffisance cardiaque ; insuff rénaler Insuffisance cardiaque, post IDM Angor; post IDM; insuff card; tachy; gross. Insuff card; dysf VG; post IDM;néphropathie diabètique ou non diabètique, protéinurie Insuff card; dysf VG; post IDM;néphropathie diabètique ou non diabètique, protéinurie, toux Âgés, HTA syst. Angor,athérome rome Angor, sténose carotide, TPSV

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