Cancers épidermoïdes de l anus

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1 DES d Hépatologie et de Gastroentérologie de l île de France 11 février 2011 Hôpital Bichat Cancers épidermoïdes de l anus Épithélium Dr Nault Jean Charles Dr Pierre Bauer (GH Diaconesses - Croix Saint Simon, Paris) transitionnel

2 Cancers épidermoïdes de l anus Cancer du col Prévalence : 8.1/ Cancer anal Femme et homme Prévalence : 1.6/ Seattle (USA) Augmentation de fréquence -Femmes : de 78% -Hommes : de 160%

3 Cancers épidermoïdes de l anus VIH + 4éme cancer : 8.2% Période pré-haart : 11/ Période HAART Incidence x 5 = 55/ Puis : 128/ Incidence augmente avec la durée de la séropositivité VIH + > 15 ans incidence x 12 vs < 5 ans Durée du traitement par HAART : ne diminue pas le risque +++

4 Cancers épidermoïdes du canal anal 3 sous-types : pas de pronostique 1-grandes cellules kératinisantes > 2- grandes cellules non kératinisantes 3- type basaloïdes*: lobules de cellules de petite taille : aspect palissadique, > nécrose éosinophile centrale *plus métastasiant?

5 Examen clinique Aspects macroscopiques -Bourgeonnement extériorisé Parfois ulcéré -«Fissure», souvent à bords surélevés.soit bourgeonnement irrégulier du fond.soit en position inhabituelle -Lésion endo-canalaire perçue au TR

6 Caractéristique commune induration quasi constante Biopsies +++ Par contre : impact défavorable sur le contrôle tumoral de la résection chirurgicale complète de la tumeur Parfois sous ALR ou AG : si douleurs TR : recherche adénopathie para-rectale Parfois aspects trompeurs Biopsie de toute lésion indurée ou qui «traîne» ++++

7 Bilan clinique d extension (1) Siége : marge anale seule, canal anal seul Extension : marge anale et/ou canal anal et/ou rectum Localisation et extension sur la circonférence Hauteur de la lésion Adénopathie(s) para-rectale(s) ou non Femme : lésion antérieure : toucher bi-digital

8 Bilan clinique d extension (2) Adénopathie(s) inguinale(s) ou non Si suspecte(s) : fine needle aspiration biopsy and/or excisional biopsy Palpation du foie Examen génital : pénis / vulve, vagin / périnée Examen de la cavité buccale -Infection par le VIH? +++

9 ut3 Échographie endo-anale 3D vs IRM vs staging local Bilan : taille, extension atteinte ganglionnaire para-rectale IRM inférieure à EEA IRM : intérêt discuté* 3D EEA : examen de référence Suivi post-thérapeutique *Cf Glynnes-Jonnes. Ann Oncol 2010;21 (suppl 5):v87-v et Fuller.Oncology 2010;24:

10 Échographie endo-anale Correspondance endosonographique ut1 tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse ut2 tumeur limitée au sphincter interne au dessous du puborectal et/ou à la musculeuse rectale au dessus ut3 tumeur dépassant le sphincter interne et/ou la musculeuse rectale ut4 extension à un organe de voisinage un0 pas d'adénopathie un1 adénopathie(s) périrectale(s)

11 Scanner abdomino-pelvien/thoracique Staging pour métastases 1. éventuelles adénopathies iliaques et/ou lombo-aortiques 2. éventuelles lésions hépatiques / pulmonaires Sérologie VIH Place du SCC* -sensibilité limitée -spécificité meilleure Si élevé à la phase initiale: utile pour surveillance *squamous cell carcinoma antigen

12 Drainage lymphatique: risque invasion des gg inguinaux Problématique vis à vis des ganglions inguinaux (1) Taux d incidence : 10 à 25% / 5 % à 15 % en synchrone En fonction du stade -T1 et T2 (T2 < 3 cm) : atteinte gg < 5% -T3 et T4 : atteinte gg 20% 3D -Pour mémoire : traitement des gg rétro-rectaux et pelviens: pas de controverse, car irradiation dans les mêmes volumes que la tumeur primitive

13 Problématiques vis à vis des gg inguinaux (2) Sensibilité : examen clinique inguinal : 50 % Technique du ganglion sentinelle : non validée TEP-TDM +++ : staging: modification attitude thérapeutique: 12.5 à 23 % des cas (haute spécificité chez sujets immunocompétents) 2 attitudes possibles : si T1 et T2 /No pour ganglions inguinaux -Soit irradiation prophylactique des creux inguinaux : 40 à 50 Gy -Soit politique du wait and see

14 Classification UICC T0 pas de tumeur perceptible Tis carcinome intra-épidermique T1 grand axe de la tumeur 2cm T2 grand axe de la tumeur 2 cm et 5cm T3 grand axe de la tumeur > 5cm T4 extension à un organe de voisinage (vagin, prostate,vessie vésicules séminales, urètre)* *l appareil sphinctérien anal n'est pas considéré comme un organe de voisinage.

15 Classification UICC No pas d'adénopathie perceptible N1 adénopathie(s) péri-rectale(s) N2 adénopathie(s) unilatérale(s) inguinale(s) et/ou iliaque(s) interne(s) N3 adénopathies bilatérales et/ou N1 + N2 Mo pas de métastase(s) viscérale(s) M1 métastase(s) viscérale(s) Attention: certaines classifications: T2 4 cm

16 Traitement / irradiation Tumeur (1) D abord irradiation externe loco-régionale pelvienne Volume cible large : anus, région péri-rectale, ganglions pelviens Profonde, en boite 45 Gy en 5 semaines 5 jours par semaine

17 Traitement / irradiation Tumeur (2) Puis irradiation complémentaire (boost) Volume cible restreint -Soit irradiation externe : 20 Gy -Soit curiethérapie interstitielle : 15-2O Gy Au total : 60 à 65 Gy : lésion principale

18 Traitement / irradiation Si irradiation < 55 Gy Facteur péjoratif* Territoires inguinaux 45 Gy : prophylactique si No dans T3 et T4 60 Gy : si adénopathies patentes et vérifiées

19 Irradiation +/- chimiothérapie Uniquement T1, No, Mo +++* Radiothérapie exclusive Gy / 5 semaines, gap, boost de 15-2O Gy *Discussion(s) pour 4 cm < T2 2 cm T2 - T3 - T4 / No / Mo & tout T avec envahissement ganglionnaire Radiothéraphie +chimiothérapie -soit 5FU : 750 mg/ m2 /Jour durant J 1 à 5, puis J 29 à 33 + mitomycine : 15mg/m2 bolus IV à J1**

20 Irradiation +/- chimiothérapie -soit 5FU : 1000mg/ m2 /Jour durant J 1 à 4, puis J 29 à 32 + cisplatine : 60mg/m2 à J1 et J29*** 3D Gap Puis complément d irradiation **schéma EORTC 1997 : radiothérapie: 45 gy en 20 à 25 fractions ***UK ACT II 2009: radiothérapie: 50.4 Gy en 28 fractions / Bras: 5FU : 1000 mg/m2 /J dej 1 à 4, puis J 29 à 32 + MMC : 12mg/m2 à J1

21 Impact de la dose de la radiothérapie Dose de RT > 60 Gy* Meilleur contrôle local Moins de récidive Meilleure survie globale et sans maladie Meilleur taux de conservation sphinctérienne Effet plus évident sur les stades T3 et T4 Contrôle loco-régional : 90.4% si > 60 grays 39.2% si < 60 grays *Engineer R, et al Radiother Oncol May 7.

22 Impact de la durée de la radiothérapie Repos (gap / split) durée classique : 3-4 semaines? Tendance actuelle : Court : 2 semaines ou absence de repos Pas de : split bref (12 jours) vs pas de split Taux de contrôle local à 5 ans : 58 % si durée > 41 jours 2D 79 % si durée < 41 jours «Résurgence» du cancer & adénopathie >

23 Autres schémas Radiothérapie à doses moindres Vuong et al (2007)*.Conformationnelle 3D : 54 grays, sans gap.5fu + MMC ou cisplatine Salama et al (2007)**.RCMI : 51/52 grays, sans gap.5fu + MMC * Vuong T et al. Int J radiat Oncol Biol Phys ** Salama JK. J Clin Oncol 2007;25:

24 Facteurs pronostiques Analyse multivariée Taille > 5 cm DFS* (p= ) & OS a 5 ans (p=0.0031) plus faibles N+ DFS (p ) & OS a 5 ans (p ) plus faibles Analyse univariée N+ : moins bon pronostic sur DFS et OS que la taille tumorale Male DFS plus médiocre p=0.02 OS plus médiocre P=0.16 Un cut-off de 4-5 cm pour la taille a été proposé entre un bon et mauvais pronostic** *disease-free survival **Cf Glynnes-Jonnes. Ann Oncol 2010;21 (suppl 5):v87-v92

25 Cancers épidermoïdes de l anus / Surveillance (1) Pour Rehenan AG. Br J sur 2005: plupart des récidives durant les 3 ans Pour Young SC. Colorectal Dis 2009: vaste majorité des récidives durant les 18 mois Avis personnel : chez sujets VIH + : en sus: anuscopie de haute résolution : car risques de réapparition d AIN III, voire d un nouveau cancer Aucun consensus ++++ Bilan à 3-4 mois -Examen clinique -SCC (si élevé en pré-thérapeutique) -EEA ou IRM -Scanner abdomino-pelvien : pour systemic disease? -(Radiographie pulmonaire) -(TEP-FDG) Récidive para-rectale > 2D

26 Cancers épidermoïdes de l anus / Surveillance (2) Puis durant 2 ans -Examen clinique : tous les 3 mois -SCC semestrielle -EEA ou IRM semestrielle -Scanner abdomino-pelvien : pour systemic disease : semestriel? -Radiographie pulmonaire annuelle Puis durant les 3 années suivantes -Examen clinique : tous les 6 mois -SCC annuelle -EEA ou IRM annuelle -Scanner abdomino-pelvien annuel -Radiographie pulmonaire annuelle

27 Cancers épidermoïdes de l anus / Surveillance Place de la TEP-TDM post-thérapeutique Non normalisation ou réascension du SCC Lésion anormale à l examen clinique et/ou en imagerie conventionnelle Identification de récidives / de métastases Impact positif chez 23% des patients, en particulier en cas de suspicion clinique de récidive ou en cas de récidive prouvée* *Vercellino L, Montravers F, de Parades V, Huchet V, Kerrou K, Bauer P, Touboul E, Talbot JN. Int J Colorectal Dis Nov 9

28 Chirurgie de rattrapage : si non réponse ou récidive «Ne pas se précipiter»: si non réponse, une régression complète peut survenir dans les 3-6 mois ++++ Amputation abdomino-périnéale Curage gg inguinal si métastases gg Résection multi-viscérale Survie : au mieux 50% à 5 ans Morbidité élevée : 35-70%

29 Chirurgie : cas «particulier» Excision tumorale locale Stade 1 de la marge anale, < 2 cm, bien différencié, sans métastase ganglionnaire peut bénéficier d une excision locale

30 Conclusions (1) -Radiothérapie avec 5FU-mitomycyne reste le benchmark Cisplatine: moins bien si induction + concomitant vs mitomycyne uniquement en concomitant 3D -Radiothérapie : dose au-delà de 60 Gy? Bien tolérée (à 2 mois) Mais pas de gain dans accord 03 (2008) -Très probablement mieux sans interruption +++ -Conformationnelle 3D / IMRT : diminution de la toxicité

31 Conclusions (2) VIH + : nécessité d introduire HAART +++ Possibilité de différer de 1 à 2 mois, afin d obtenir un statut immunitaire convenable pour assurer un respect de la planification thérapeutique : -en terme de dose(s) -en terme de durée Récidive Tabac per-traitement : facteur mauvais pronostic