Épreuve d effort électrocardiographique

Transcription

1 Épreuve d effort électrocardiographique Diagnostic des coronaropathies. Difficultés et indications limites. Indications non-coronaires : HTA, insuffisance cardiaque, aptitude contre-indications et risques. J. Valty

2 Sténose coronaire + effort

3 Évolution de la pression artérielle (systolique) et de la fréquence cardiaque en fonction de l effort 200 PAS FC Repos W

4 Sous-décalage du segment ST (épreuve positive) é 1

5 Déroulement crise d angine de poitrine : - sous-décalage de plus de 1 mm, - rectiligne, horizontal (ou descendant), - cassure avec l onde T

6 Critères diagnostiques d un ECG d effort négatif : Pas de décalage significatif du segment ST (moins de 1mm et/ou moins de 0,08s) (ni d autre critère ECG plus rare tel que : - sus-décalage de ST de plus de 1 mm, - apparition d un bloc de branche gauche, - ou inversion de l onde U lors de l effort). et fréquence cardiaque maximale théorique ( 220 l âge ) atteinte, au moins à 90%.

7 Homme de 55 ans. Angor? 100% de la FMT. 180 watts

8 Épreuve d effort non-valide (submaximale = moins de 90% de la FMT) Quelle qu en soit la cause : fatigue, gène... la conclusion est souvent ambiguë «..dans ces limites l épreuve n est pas positive» Il faut revoir la clinique et voir les tracés. Évaluer l intérêt pour lui d une autre méthode : scintigraphie, échographie d effort, échographie coronaire (TDM), coronarographie d emblée?

9 TDM Aorte Artère pulmonaire Coronaire gauche Interventriculaire antérieure Ventricule gauche

10 Probabilité diagnostique en fonction du risque a priori (Bayes) Jeune femme Homme âgé

11 Signification de la douleur Si le test est positif (décalage -ST), l angor augmente la probabilité diagnostique. L absence de douleur n exclut pas le dg. Si l épreuve est négative l angor augmente la probabilité à priori de la maladie. Le test ne permet pas d exclure le diagnostic. Angor (douleur d effort, rétrosternale, irradiant au bras gauche, angoissante, constrictive, entraînant l arrêt ) : 1)transversale, 2) à la marche, 3) cède vite au ralentissement (ou trinitrine).

12 Épreuve d interprétation difficile Sous décalage de ST limite, ascendant.. Fréquence maximale presque atteinte. Symptôme survenant lors de l épreuve. Épreuve «maquillée» par un traitement (bêtabloquant, digitalique ). ECG anormal à l état basal : bloc de branche gauche, Wolff-Parkinson-White, hypertrophie ventriculaire gauche

13 Homme 66 ans. Tt bêtabloquant. 150 watts. 93 % FMT. ST? -

14 Femme 45 ans. Diabète. Pas de douleur. 78% FMT.

15 Épreuve jugée positive, bien que ST légèrement ascendant

16 Femme de 67 ans. Bloc Br droit. 100 % FMT. 80 W. Angor +

17 Indications médicalement discutables Professions à risque : pilote, conducteur d engins, poste de sécurité Reprise d activité physique importante (sportive) après 40 ans : ne dispense pas d un bon examen clinique Systématique (embauche) : non pertinent, mais utilité de 1 tracé de référence (tout facteur de risque)

18 Indications non-coronaires Évaluation de certaines hypertensions artérielles (d effort). Analyse de troubles du rythme d effort ou de malaises d effort (vertiges, dyspnée..) Évaluation de la capacité fonctionnelle : insuffisance cardiaque (mesure de la VO2 max), expertise d incapacités cardiorespiratoires).

19 Homme de 50 ans. HTA 160/90. 88% FMT

20 Après un infarctus du myocarde Épreuve d effort précoce (après le 5éme jour), submaximale (70% de la FMT), guide la réadaptation. Test complet indispensable pour la reprise (profession physique), sous traitement : fixe la fréquence maximale atteinte sans trouble (clinique ni positivité ECG). Au travail : utilité du couplage à une fréquencemétrie (8h) : ne pas dépasser 50% de la FC maximale atteinte. Suivi : souvent 1 test annuel (cardiologue)

21 Homme 66 ans. Infarctus récent (b-bloq) 66% FMT. 90 W.

22 Homme 68 ans. Infarctus ancien. TT bêtabloquant. 86% FMT

23 Homme 50 ans. Infarctus + pontage. 68% FMT. Terrassier Basal w récup

24 Au cours de son travail la fréquence cardiaque est de 90/min, soit 43% de sa capacité maximale (116 par min) sans signe de positivité : reprise autorisée au même poste. (Pr. Chamoux)

25 Électrocardiogramme d effort basal 30 w 60 w 90 w 120w

26 Dangers de l épreuve d effort modérés (< 3/10.000) si respect des règles Contre indications : sd coronaire aigu, rétrécissement aortique serré et CMO, dissection aortique, arythmie grave, myopéricardite aiguë, embolie pulmonaire. Arrêt : extrasystoles ventriculaires d effort, baisse de fréquence cardiaque ou de pression artérielle, malaise progressif (sueurs froides ), déclenchement d un trouble rythmique ou conductif... Défaut technique de surveillance.

27 Homme 53 ans. Infarctus ancien (inf.). 95% FMT. 200 W.

28 Apparition d extrasystoles ventriculaires répétitives (TV).

29 Homme 35 ans. ESV repos. FC max 165 (89%). 180 watts. ST= Repos Effort

30 Homme 50 ans. 92% FMT. 210 watts. Bradycardie (55/m) et malaise vagal lors de la récupération (faire pédaler à vide).