Durée de traitement EMBOLIE PULMONAIRE. Francis Couturaud
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- Jean-Marc Pinette
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1 EMBOLIE PULMONAIRE Durée de traitement Francis Couturaud EA3878, GETBO, IFR148, CIC INSERM 502 Département de médecine interne et pneumologie CHU Cavale Blanche, Brest Liens d intérêt Participation en tant de co-investigateur : BMS, Boerhinger, BMS, Bayer, GSK, Novartis, Daiishi
2 INTRODUCTION Embolie pulmonaire (EP) et thrombose veineuse profonde (TVP) : 2 expressions cliniques d une même entité, la MVTE Risques : récidive mortelle récidive non mortelle risque de séquelles à long terme (PTS et HTAP) Phase initiale de traitement : Grade A principalement Phase de prévention secondaire : durée de traitement : discutée intensité : discutée Modalités : AOD (anticoagulants oraux directs)
3 Réduction de la durée de traitement 4-6 semaines versus 3-6 mois Chez l ensemble patients Etudes Suivi Taux de récidive thrombo-embolique OR Traitement court * Traitement long * B.T.S. 12 mois 7,8% (28/358) 4,0% (14/354) 2,0 Levine 11 mois 11,5% (12/104) 6,8% (7/103) 1,7 Schulman 24 mois 18,1% (80/442) 9,5% (43/456) 1,9 Différence identique que la MVTE soit provoquée ou non Mais MVTE non provoquées récidivent 2 fois plus que les provoquée
4 MVTE idiopathique: Traitement de longue durée 3 mois AVK initiaux puis AVK 2 ans / placebo 2 ans (Kearon, 1999) Suivi* Placebo 2 ans AVK 2 ans Après 2 ans Récidive thrombo-embolique 10 mois 21,4 % 1,3 %? Hémorragie grave 10 mois 0 % 3,8 %
5 MVTE idiopathique: Traitement de longue durée 3 mois AVK initiaux puis AVK 2 ans / placebo 2 ans (Kearon, 1999) Suivi* Placebo 2 ans AVK 2 ans Après 2 ans Récidive thrombo-embolique 10 mois 21,4 % 1,3 %? Hémorragie grave 10 mois 0 % 3,8 % *Etude interrompue précocement Avec ou sans thrombophilie (Kearon, Blood 2008) 3 MOIS INSUFFISANT
6 RÉCIDIVE APRÈS ARRÊT DE TRAITEMENT Récidive TEV Facteur «provoquant majeur» / «non provoquant majeur» % MAJEUR - 9 % Essais randomisés contrôlés Levine, TH 1995 BTS 1992 Schulman 1995 Kearon 1999 Agnelli % MAJEUR + 3 mois 6 mois 1 an 2 ans 5 ans
7 PARAMÈTRES DÉTERMINANTS Levine, TH 1995 BTS 1992 Schulman 1995 Kearon 1999 Agnelli 2004 FACTEUR REVERSIBLE FACTEUR NON REVERSIBLE PAS DE FACTEUR CLINIQUE Récidive après arrêt AVK (en % / an)
8 PARAMÈTRES DÉTERMINANTS Levine, TH 1995 BTS 1992 Schulman 1995 Kearon 1999 Agnelli 2004 FACTEUR REVERSIBLE FDR MAJEURS RÉVERSIBLES (MVTE «provoquée») - chirurgie, fractures - alitement > 3 jours < 3 mois TRAITEMENT COURT 3 MOIS FACTEUR NON REVERSIBLE PAS DE FACTEUR CLINIQUE Récidive après arrêt AVK (en % / an)
9 PARAMÈTRES DÉTERMINANTS Levine, TH 1995 BTS 1992 Schulman 1995 Kearon 1999 Agnelli 2004 FACTEUR REVERSIBLE FACTEUR NON REVERSIBLE PAS DE FACTEUR CLINIQUE FDR MAJEURS RÉVERSIBLES (MVTE «provoquée») - chirurgie, fractures - alitement > 3 jours < 3 mois Récidive après arrêt AVK (en % / an) FDR MAJEURS PERSISTANTS - Cancer - SAPL TRAITEMENT COURT 3 MOIS TRAITEMENT LONG 6 MOIS
10 PARAMÈTRES DÉTERMINANTS Levine, TH 1995 BTS 1992 Schulman 1995 Kearon 1999 Agnelli 2004 FACTEUR REVERSIBLE FACTEUR NON REVERSIBLE PAS DE FACTEUR CLINIQUE FDR MAJEURS RÉVERSIBLES (MVTE «provoquée») - chirurgie, fractures - alitement > 3 jours < 3 mois Récidive après arrêt AVK (en % / an) FDR MAJEURS PERSISTANTS - Cancer - SAPL MVTE IDIOPATHIQUE TRAITEMENT COURT 3 MOIS TRAITEMENT LONG 6 MOIS
11 PARAMÈTRES DÉTERMINANTS Levine, TH 1995 BTS 1992 Schulman 1995 Kearon 1999 Agnelli 2004 FACTEUR REVERSIBLE FACTEUR NON REVERSIBLE PAS DE FACTEUR CLINIQUE FDR MAJEURS RÉVERSIBLES (MVTE «provoquée») - chirurgie, fractures - alitement > 3 jours < 3 mois Récidive après arrêt AVK (en % / an) FDR MAJEURS PERSISTANTS - Cancer - SAPL MVTE IDIOPATHIQUE TRAITEMENT COURT 3 MOIS TRAITEMENT LONG 6 MOIS AVEC OU SANS THROMBOPHILIE (mineur)
12 PARAMÈTRES DÉTERMINANTS Levine, TH 1995 BTS 1992 Schulman 1995 Kearon 1999 Agnelli 2004 FACTEUR REVERSIBLE FACTEUR NON REVERSIBLE PAS DE FACTEUR CLINIQUE FDR MAJEURS RÉVERSIBLES (MVTE «provoquée») - chirurgie, fractures - alitement > 3 jours < 3 mois Récidive après arrêt AVK (en % / an) FDR MAJEURS PERSISTANTS - Cancer - SAPL MVTE IDIOPATHIQUE TRAITEMENT COURT 3 MOIS TRAITEMENT LONG 6 MOIS AVEC OU SANS THROMBOPHILIE (mineur)
13 PARAMÈTRES MODULATEURS Risque de récidive x 3 THROMBOPHILIE THROMBUS RÉSIDUEL D-DIMÈRES AUTRES (sexe, hormones, âge.) x 2 REVERSE RIETE AUTRICHE FARIVE BREST. Indépendants? x 1 Rétrospective Prospective Randomisée ouverte Randomisée en aveugle Qualité des essais
14 Récidive TEV FRÉQUENCE D UNE RÉCIDIVE APRÈS ARRÊT DE TRAITEMENT Facteur «provoquant majeur» / «non provoquant majeur» % MAJEUR - 9 % Essais randomisés contrôlés 3 % MAJEUR + 3 mois 6 mois 1 an 2 ans 5 ans
15 15-20 % Récidive TEV FRÉQUENCE D UNE RÉCIDIVE APRÈS ARRÊT DE TRAITEMENT Facteur «provoquant majeur» / «non provoquant majeur» Mineur - MAJEUR - Mineur + 9 % Cohortes prospectives 3 % Mineur - MAJEUR + Mineur + 3 mois 6 mois 1 an 2 ans 5 ans
16 THROMBOPHILIES PARAMÈTRES MODULATEURS Mineures Mutation Leiden hétérozygote Mutation prothrombine hétérozygote Homocystéine Facteur VIII Déficit protéine C, S (Kearon, 1999, Eichinger, 1997, Lindmarker, 1999, Ridker, 2004, Kearon 2004) (Ridker, 1995, Simioni, 1997, Ridker 2003) (Miles,2001; Margaglione, 1998; De Stephano, 1999) RISQUE x 1
17 THROMBOPHILIES PARAMÈTRES MODULATEURS Mineures Mutation Leiden hétérozygote Mutation prothrombine hétérozygote Homocystéine Facteur VIII Déficit protéine C, S (Kearon, 1999, Eichinger, 1997, Lindmarker, 1999, Ridker, 2004, Kearon 2004) (Ridker, 1995, Simioni, 1997, Ridker 2003) (Miles,2001; Margaglione, 1998; De Stephano, 1999) RISQUE x 1 Incertaines Facteur V Homozygote? Facteur V + Mutation prothrombine? RISQUE x 1-2?
18 THROMBOPHILIES PARAMÈTRES MODULATEURS Mineures Mutation Leiden hétérozygote Mutation prothrombine hétérozygote Homocystéine Facteur VIII Déficit protéine C, S (Kearon, 1999, Eichinger, 1997, Lindmarker, 1999, Ridker, 2004, Kearon 2004) (Ridker, 1995, Simioni, 1997, Ridker 2003) (Miles,2001; Margaglione, 1998; De Stephano, 1999) RISQUE x 1 Incertaines Facteur V Homozygote? Facteur V + Mutation prothrombine? RISQUE x 1-2?
19 THROMBOPHILIES PARAMÈTRES MODULATEURS Mineures Mutation Leiden hétérozygote Mutation prothrombine hétérozygote Homocystéine Facteur VIII Déficit protéine C, S (Kearon, 1999, Eichinger, 1997, Lindmarker, 1999, Ridker, 2004, Kearon 2004) (Ridker, 1995, Simioni, 1997, Ridker 2003) (Miles,2001; Margaglione, 1998; De Stephano, 1999) RISQUE x 1 Incertaines Facteur V Homozygote? Facteur V + Mutation prothrombine? Majeures Déficit Antithrombine Syndrome des antiphospholipides RISQUE x 1-2? RISQUE x 2 à 4
20 PARAMÈTRES MODULATEURS Thombus résiduel membres inférieurs?? Données contradictoires; 50% des patients gardent des séquelles Études prospectives : Risque x 2 (Piovella Prandoni, Cosma) Études randomisées : Risque x 1 (Schulman 1995, Kearon 1999, Levine 1995) Thombus résiduel pulmonaire?? HTP post-embolique (2 à 4% après EP) Récidive +++ Mortalité +++ (Fedullo, 2001) Anticoagulation à vie Le traitement curatif : thrombo-endartériectomie
21 SCORES «DASH», RECOVER 1» SEXE, HORMONES et ÂGE : discrodances, interactions, sous représentations des jeunes femmes et des vieux Rodger, CMAJ 2008 REVERSE 1 - Homme - Femmes avec > 1 item: - Syndrome post-thrombotique - D-dimères 250microgr/l (SOUS traitement) - IMC 30 - Âge 65 ans
22 SCORES «DASH», RECOVER 1» SEXE, HORMONES et ÂGE : discrodances, interactions, sous représentations des jeunes femmes et des vieux Rodger, CMAJ 2008 REVERSE 1 - Homme - Femmes avec > 1 item: - Syndrome post-thrombotique - D-dimères 250microgr/l (SOUS traitement) - IMC 30 - Âge 65 ans Tosetto, JTH 2012 DASH - Homme +1 - D-dimères 500microgr/l (POST traitement) +1 - Âge 50 ans +1 - Femme ayant eu MVTE sous oestroprogestatifs : - 2
23 SCORES «DASH», RECOVER 1» SEXE, HORMONES et ÂGE : discrodances, interactions, sous représentations des jeunes femmes et des vieux Rodger, CMAJ 2008 REVERSE 1 - Homme - Femmes avec > 1 item: - Syndrome post-thrombotique - D-dimères 250microgr/l (SOUS traitement) - IMC 30 - Âge 65 ans Tosetto, JTH 2012 DASH - Homme +1 - D-dimères 500microgr/l (POST traitement) +1 - Âge 50 ans +1 - Femme ayant eu MVTE sous oestroprogestatifs : - 2 PAS DE VALIDATION PROSPECTIVE BUT : valider un NON allongement de traitement sur groupe à faible risque
24 EXTENSION DE LA MVTE EP versus TVP proximale Fréquences de récidive similaires (Schulman, 1995) Mortalité de la récidive différentes (Douketis 1998, 2006, Murin 2002, Kniffin 1994) - le tableau clinique de la récidive mime le tableau initial: - EP => 60-80% EP lors de la récidive => mortalité 15% - TVP => 60-80% TVP lors de la récidive => mortalité 2%
25 RISQUE HÉMORRAGIQUE SANS COMORBIDITÉ ou JEUNE - 3%/an (pour INR [2-3]) mortel dans 20% des cas (Schulman, 1995, Kearon, 1999, Palareti, 1996, Landefeld 1993) AVEC COMORBIDITÉS ou VIEUX - Jusqu à 50 %/an (pour INR [2-3]) mortel dans 20% des cas Beyth, 1998, Palareti, 1996, Landefeld, 1993, Kuijer 1999, White 1999, Margaglione 2000, HASBLED score 2011
26 SCORES HÉMORRAGIQUES Pisters, Chest 2010 Lip, JACC 2011
27 LÉTALITÉ «RÉCIDIVE» /«HÉMORRAGIE» après une EP ou TVP idiopathique LÉTALITÉ TEV EP 1 % 0,6 % 0,4 % HÉMORRAGIE TVP 1 an
28 CONSÉQUENCES - DURÉE - INTENSITÉ DE TRAITEMENT - TYPE DE TRAITEMENTS : AOD - ENDPOINT OPTIMAL
29 Allongement de la durée de traitement Récidive TEV Impact à long terme? 3 mois 6 mois 1 an 2 ans
30 Allongement de la durée de traitement Récidive TEV Impact à long terme? Études en ouvert 3 mois 6 mois 1 an 2 ans
31 Allongement de la durée de traitement Récidive TEV Impact à long terme? Études en ouvert ACCP? 3 mois 6 mois 1 an 2 ans Incertitude après 2 ans d AVK
32 MVTE idiopathique: Traitement de longue durée - ACCP 2012 : 3 mois, durée non limitée si pas de risque hémorragique et préférence patient Pourtant, 3 mois insuffisants (grade 1B). - AFSSAPS 2009 : 6 mois - DUREE DE TRAITEMENT : pas le problème??
33 CONSÉQUENCES - DURÉE - INTENSITÉ DE TRAITEMENT - TYPE DE TRAITEMENTS : AOD - ENDPOINT OPTIMAL
34 INTENSITÉ de TRAITEMENT PROLONGÉ Après 1ère ou 2ème MVTE IDIOPATHIQUE Evênements annuels Randomisation Ridker, 2003 placebo INR 1,5-2 Récidive TEV hémorragie 7,2 % 0,4 % 2,6 % 0,9% Kearon, 2003 INR 1,5 1,9 INR 2 3 Récidive TEV hémorragie 1,9 % 1,1 % 0,7 % 0,9 % 2/3 des MVTE sont des 2èmes épisodes P < 0,001 P = 0,03
35 CONSÉQUENCES - DURÉE - INTENSITÉ DE TRAITEMENT - TYPE DE TRAITEMENTS : AOD - ENDPOINT OPTIMAL
36 «ESSAI AMPLIFY» APIXABAN : 2400 MVTE traitées 6-12 mois puis RANDOMISATION (APIXABAN versus PLACEBO) 12 mois BÉNÉFICE d une INTENSITÉ DIMINUÉE? 100% versus 50% versus placebo APIXABAN 5.0 0,1 0,5 1,7 4,3 APIXABAN 2.5 PLACEBO 0,5 1,7 2,7 8, deces hemorragie M hémorragie pertinen M+PC recidive Amplify ext, NEJM 2012
37 «ESSAI AMPLIFY» APIXABAN : 2400 MVTE traitées 6-12 mois puis RANDOMISATION (APIXABAN versus PLACEBO) 12 mois BÉNÉFICE d une INTENSITÉ DIMINUÉE? 100% versus 50% versus placebo APIXABAN 5.0 0,1 0,5 1,7 4,3 APIXABAN 2.5 1,7 RRR 80% PLACEBO 0,5 1,7 2,7 8,8 P < 0, deces hemorragie M hémorragie pertinen M+PC recidive Amplify ext, NEJM 2012
38 «ESSAI AMPLIFY» APIXABAN : 2400 MVTE traitées 6-12 mois puis RANDOMISATION (APIXABAN versus PLACEBO) 12 mois BÉNÉFICE d une INTENSITÉ DIMINUÉE? 100% versus 50% versus placebo APIXABAN 5.0 APIXABAN 2.5 PLACEBO 0,1 0,5 0,5 1,7 1,7 1,7 2,7 3,2 4,3 ARR 71% ARR 29% NS NS 8, deces hemorragie M hémorragie pertinen M+PC recidive Amplify ext, NEJM 2012
39 «ESSAI AMPLIFY» APIXABAN : 2400 MVTE traitées 6-12 mois puis RANDOMISATION (APIXABAN versus PLACEBO) 12 mois BÉNÉFICE d une INTENSITÉ DIMINUÉE? 100% versus 50% versus placebo APIXABAN 5.0 0,1 0,5 1,7 4,3 APIXABAN 2.5 0,2 0,8 1,7 3,2 PLACEBO 0,5 1,7 2,7 8, deces hemorragie M hémorragie pertinen M+PC recidive Amplify ext, NEJM 2012
40 WARFASA (NEJM 2012) et ASPIRE (NEJM 2012) ASPIRINE 100 mg versus PLACEBO 402 patients Suivi 2 ans RTEV 822 patients Suivi 4 ans RTEV HR = 0.58 (95%CI, ) P=0.02 Remidy, NEJM 2013
41 WARFASA (NEJM 2012) et ASPIRE (NEJM 2012) ASPIRINE 100 mg versus PLACEBO RRR récidive TEV ASPIRINE = 30% NACO/AVK = 80-90% Remidy, NEJM 2013
42 CONSÉQUENCES - DURÉE - INTENSITÉ DE TRAITEMENT - TYPE DE TRAITEMENTS : AOD - ENDPOINT OPTIMAL
43 HTP post-ep : + fréquente qu on ne le pensait Surtout si: - idiopathique, - récidivante, - étendue, - avant 50 ans Pengo, NEJM 2004
44 Durée optimale de traitement anticoagulant de la MVTE SYNTHÈSE (ACCP 2008, Kearon 2004, Couturaud 2009, AFSSAPS 2009) AFSSAPS mois PROVOQUÉE - 6 mois
45 Durée optimale de traitement anticoagulant de la MVTE SYNTHÈSE (ACCP 2008, Kearon 2004, Couturaud 2009, AFSSAPS 2009) AFSSAPS mois + AT, APL EP grave 3 mois + 6 mois PROVOQUÉE - 6 mois - AT, APL EP grave + 12 mois 6 mois
46 Durée optimale de traitement anticoagulant de la MVTE SYNTHÈSE (ACCP 2008, Kearon 2004, Couturaud 2009, AFSSAPS 2009) AFSSAPS mois + AT, APL EP grave 3 mois + 6 mois PROVOQUÉE - H 6 mois - AT, APL EP grave + H 12 mois 6 mois H = risque hémorragique
47 Durée optimale de traitement anticoagulant de la MVTE SYNTHÈSE (ACCP 2008, Kearon 2004, Couturaud 2009, AFSSAPS 2009) AFSSAPS mois + AT, APL EP grave 3 mois + 6 mois PROVOQUÉE - H 6 mois - AT, APL EP grave? + H 12 mois 6 mois DD / ECHODOPPLER H = risque hémorragique
48 Durée optimale de traitement anticoagulant de la MVTE SYNTHÈSE (ACCP 2008, Kearon 2004, Couturaud 2009, AFSSAPS 2009) AFSSAPS mois + AT, APL EP grave 3 mois + 6 mois PROVOQUÉE - H 6 mois - AT, APL EP grave? + H 12 mois 6 mois DD / ECHODOPPLER SCINTI V/Q puis Echo Cardio : HTP H = risque hémorragique
49 Durée optimale de traitement anticoagulant de la MVTE SYNTHÈSE (ACCP 2008, Kearon 2004, Couturaud 2009, AFSSAPS 2009) AFSSAPS mois + AT, APL EP grave 3 mois + 6 mois PROVOQUÉE - H 6 mois - AT, APL EP grave? + H 12 mois 6 mois TROUBLE RESERVE CARDIO- RESPIRATOIRE : important sur la létalité de la récidive DD / ECHODOPPLER SCINTI V/Q puis Echo Cardio : HTP H = risque hémorragique
50 Durée optimale de traitement anticoagulant de la MVTE SYNTHÈSE (ACCP 2008, Kearon 2004, Couturaud 2009, AFSSAPS 2009) AFSSAPS mois + AT, APL EP grave 3 mois PROVOQUÉE + - H 6 mois 6 mois Femme avec hormones (contraception ou grossesse) - AT, APL EP grave? + H 12 mois 6 mois TROUBLE RESERVE CARDIO- RESPIRATOIRE : important sur la létalité de la récidive DD / ECHODOPPLER SCINTI V/Q puis Echo Cardio : HTP H = risque hémorragique
51 Seuil justifiant anticoagulation non limitée Récidive TEV 9 % ATCD de MVTE : risque de récidive x 1,5
52 Seuil justifiant anticoagulation non limitée Récidive TEV 9 % 1ère MVTE provoquée 2ème MVTE provoquée ATCD de MVTE : risque de récidive x 1,5
53 Seuil justifiant anticoagulation non limitée Récidive TEV 2ème MVTE idiopathique 9 % 1ère MVTE idiopathique 1ère MVTE provoquée 2ème MVTE provoquée ATCD de MVTE : risque de récidive x 1,5
54 Seuil justifiant anticoagulation non limitée Récidive TEV 2ème MVTE idiopathique ANTICOAGULANT A VIE 9 % 1ère MVTE idiopathique ANTICOAGULANT 6 MOIS 1ère MVTE provoquée 2ème MVTE provoquée ATCD de MVTE : risque de récidive x 1,5
55 Etude «PADIS EP» : 374 patients : 2 ans / 6 mois AVK double aveugle F Couturaud Recrutement terminé depuis mars 2012 Récidive TEV Analyse statistique en mars-avril ére EP IDIOPATHIQUE 6 mois 2 ans DUREE INTIALE d AVK
56 Etude «PADIS EP» : 374 patients : 2 ans / 6 mois AVK double aveugle F Couturaud Recrutement terminé depuis mars 2012 Récidive TEV Analyse statistique en mars-avril ére EP IDIOPATHIQUE 6 mois 2 ans DUREE INTIALE d AVK
57 Etude «PADIS EP» : 374 patients : 2 ans / 6 mois AVK double aveugle F Couturaud Recrutement terminé depuis mars 2012 Récidive TEV Analyse statistique en mars-avril 2014? 1ére EP IDIOPATHIQUE 6 mois 2 ans DUREE INTIALE d AVK
58 Etude «PADIS EP» : 374 patients : 2 ans / 6 mois AVK double aveugle F Couturaud Recrutement terminé depuis mars 2012 Récidive TEV Analyse statistique en mars-avril 2014? 1ére EP IDIOPATHIQUE 6 mois 2 ans DUREE INTIALE d AVK
59 CONCLUSIONS (1) - PRIMAUTÉ DES FACTEURS CLINIQUES sur les facteurs biologiques et morphologiques
60 CONCLUSIONS (1) - PRIMAUTÉ DES FACTEURS CLINIQUES sur les facteurs biologiques et morphologiques - MVTE PROVOQUÉE: durée «certaine» - Risque de récidive faible, avec ou sans thrombophilie - 3 mois de traitement ( 6 mois)
61 CONCLUSIONS (1) - PRIMAUTÉ DES FACTEURS CLINIQUES sur les facteurs biologiques et morphologiques - MVTE PROVOQUÉE: durée «certaine» - Risque de récidive faible, avec ou sans thrombophilie - 3 mois de traitement ( 6 mois) - MVTE NON PROVOQUÉE: durée «incertaine» - Risque de récidive élevé - AVEC ou SANS thrombophilie SAUF SAPL et AT - DURÉE : - 6 mois (AFSSAPS 2009)? - Non limitée sous conditions (ACCP 2012)? - Données disponibles sur des traitements de 2 ans
62 CONCLUSIONS (1) - MVTE NON PROVOQUÉE: durée «incertaine» - LES PISTES: - PHRC PADIS: valider 2 ans? Valider à vie? - Les AOD? Pas de bénéfice aux AOD en soi, ne modifient pas le raisonnement mais peut-être intérêt sur le risque hémorragique: 2 FOIS d HÉMORRAGIE CÉRÉBRALE et intérêt DEMI-DOSE? - EP: une létalité de la récidive > celle de la TVP: si on doit allonger la durée, en priorité après une EP - Intérêt scintigraphie pulmonaire à 6 ou 12 mois? (séquelles avec ou sans HTP)? incertain - Intérêt séquelles TVP? Oui pour le bilan de référence, non pour apprécier la récidive - Autres: D-dimères, génération de thrombine, scores: NON validés
63 Quel bilan thrombophilique après une EP? GEHT Pas systématique - Essentiellement si 1ère EP idiopathique avant 60 ans En pratique : - Pour le Patient (durée TAC) - Antiphospholipides - Pour le Patient (durée TAC) + prévention Famille - Antithrombine - Pour la prévention Famille - Facteur V Leiden - mutation sur le gène de la prothrombine - Protéine C, S (au cas par cas)
64 Impact majeur chez les jeunes femmes de la famille 1. SI POSITIF, le bilan thrombophilique est discriminant mais partiellement 2. SI NEGATIF, le bilan thrombophilique n est pas discriminant DONC Si un de ses proches a eu une MVTE idiopathique / avant 45 ans / 2 ou + proches : risque élevé de MVTE Eviter les oestro-rogestatifs Contraceptions non thrombogènes: Microprogestatifs (cerazette, microval) Implants progestérone Stérilets progestérone
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