Rééducation postopératoire des fractures du rachis lombaire

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1 Rééducation postopératoire des fractures du rachis lombaire M O T S C L E S Cotrel-Dubousset Fracture du rachis Ostéosynthèse Rééducation La rééducation précoce en position assise de patients opérés d une fracture du rachis thoraco-lombaire et lombaire est possible. Cette rééducation ne compromet pas la stabilité de la réduction chirurgicale durant les trois premiers mois postopératoires. Elle agit favorablement sur le vécu douloureux du patient, en diminuant le handicap social. J. Tonetti*, P. Croizille*, D. Michon*, A. Eid*, S. Plawecki*, Ph. Merloz* LE matériel d ostéosynthèse rachidienne a subi une évolution depuis le système de plaque vissée proposé par Roy-Camille []. Le matériel proposé par certaines sociétés est maintenant hyper rigide. Avec cette plus grande résistance, les montages sont aussi devenus plus courts, épargnant le plus de niveaux mobiles possibles pour ne bloquer que les niveaux immédiatement adjacents à la lésion disco-corporéale. La rééducation postopératoire immédiate est réalisable sans corset [, ]. Néanmoins, la plupart des collègues thérapeutes restent prudents quant à la sollicitation de la colonne lombaire et des deux charnières adjacentes, thoracolombaire et lombo-sacrée [, ]. Les paliers habituels de réhabilitation fonctionnelle sont toujours rigoureusement respectés. Le patient apprend tout d abord le lever du lit en technique lombaire de verrouillage du rachis, à partir du décubitus ventral. Pendant jours, la position assise est interdite, hormis le repos en appui des fesses sur le bord d une table. Autorisée après jours par le chirurgien, la position assise est débutée sur un siège haut en maintenant le verrouillage lombaire. L attitude assise sur une chaise standard sera mise en place, tout d abord en maintenant une position lordosée de verrouillage, puis en annulant progressivement la lordose par un appui sur le dossier. Le déverrouillage en position assise est la dernière étape de réhabilitation avant le travail de flexion du tronc aux alentours du troisième mois postopératoire. Nous proposons un protocole de mise en place précoce de la position assise. Le lever du lit en postopératoire immédiat se fait de manière conventionnelle à partir de la position en décubitus ventral. L attitude assise au bord du lit haut est demandée au patient dans les premiers jours postopératoires. Le verrouillage lombaire est maintenu. Sur une période de jours, correspondant à la durée d hospitalisation en chirurgie, la hauteur du siège est progressivement baissée pour accéder à la chaise de hauteur standard. L appui sur le dossier est autorisé en recommandant le maintien du verrouillage lombaire. Le déverrouillage en position assise pourra être introduit progressivement par le patient en fonction de la douleur ressentie. Aucun corset n est proposé. L un ou l autre protocole est débuté dans le service par le praticien responsable assisté d étudiants. La poursuite du travail se fait en centre, en équipe le plus souvent, ou en exercice libéral. Nous avons voulu évaluer le retentissement subjectif et objectif, sur le patient et sur la réduction chirurgicale, que pouvait avoir la position assise postopératoire précoce. Deux séries de patients opérés d une lésion traumatique du rachis lombaire ont été comparées. * Service d orthopédie-traumatologie, Hôpital Michallon, Grenoble (). KS n Février

2 Scientifique Matériel et méthode Matériel L étude a porté sur patients, opérés d une lésion rachidienne sans signes neurologiques, située dans la zone thoracolombaire et lombaire. Les fractures de L et L ont été écartées du fait de leur proximité avec la charnière lombo-sacrée et de leur comportement différent lors de la position assise. Les caractéristiques de cette population (n = ) sont résumées dans le tableau. L âge moyen était de, ans (extrêmes de à ). Il y avait hommes et femmes. Le niveau de la fracture était la douzième vertèbre thoracique (T) fois, la première vertèbre lombaire (L) fois, la deuxième vertèbre lombaire (L) une fois et la troisième vertèbre lombaire (L) fois. Le type lésionnel, selon Margerl, était A fois, A fois et A fois []. Tous les patients ont bénéficié d une réduction chirurgicale et d une ostéosynthèse courte postérieure par dispositif CD (Sofamor Danek Inc. Rang du fliers France). Le montage mis en place immobilisait soit deux segments mobiles (montages IA et IB dans la figure ), soit deux segment mobiles audessus de la fracture et un segment mobile au-dessous de la fracture (montages IIA et IIB dans la figure ). Le matériel utilisait toujours deux vis pédiculaires dans le niveau vertébral sus-jacent et deux vis pédiculaires dans le niveau vertébral sous-jacent, raccordées par deux barres longitudinales et au moins un dispositif de liaison transverse. Groupe (n = ) Groupe (n = ) Population totale (n = ) Age Niveaux Type Type (année) Sexe de la fracture de la fracture de montage Moyen, Extrêmes à M F T L L L A A A IA IB IIA IIB, à à Tableau : caractéristiques de la population étudiée. Groupe : position assise interdite avant jours postopératoires Groupe : position assise en postopératoire immédiat M : hommes F : femmes Type de la fracture A A A : classification de Magerl [] Type de montage IA IB IIA IIB (cf. fig. a, b, a et b) Dans le montage IA, les vis étaient les seuls points d insertion du matériel sur les vertèbres sus et sous-jacentes. Dans le montage IB, un crochet médian supra-lamaire était inséré sur la vertèbre sus-jacente et un crochet infra-lamaire médian était inséré sur la vertèbre sousjacente []. Dans le montage IIA, les deux vertèbres sus-jacentes ont reçu des vis pédiculaires et la vertèbre sous-jacente a reçu deux vis pédiculaires et un crochet infra-lamaire médian. Dans le montage IIB, la vertèbre immédiatement au-dessus de la vertèbre sus-jacente à la fracture a reçu un crochet supra-lamaire médian, la vertèbre sus-jacente a reçu deux vis pédiculaires et la vertèbre sous-jacente a reçu deux vis pédiculaires et un crochet infra-lamaire médian []. La répartition des différents montages est résumée dans le tableau. Deux patients ont reçu le montage IA, patients le montage IB, patients le montage IIA et patients le montage IIB. Figure KS n Février

3 Deux groupes ont été individualisés : Le groupe comprenait les patients qui ont été rééduqués sans position assise sur un siège normal pendant une période de jours. Le passage de la position couchée à la position debout s effectuait selon la technique habituelle dite lombaire []. Cette technique de verticalisation nécessitait la mise en décubitus ventral au bord du lit, puis l abaissement du membre inférieur en extension le long du lit, simultanément à l appui sur le lit des deux membres supérieurs en extension du coude et antépulsion scapulo-humérale, permettant la verticalisation du tronc. Aucun corset n a été mis en place. Les caractéristiques du groupe sont résumées dans le tableau : il comprenait hommes et femmes. L âge moyen était de, ans (extrêmes de à ). Le niveau de la fracture était la douzième vertèbre thoracique (T) une fois, la première vertèbre lombaire (L) fois, la deuxième vertèbre lombaire (L) O fois et la troisième vertèbre lombaire (L) une fois. Le type lésionnel, selon Margerl, était A fois, A fois et A fois []. Le montage mis en place était IA fois, IB fois, IIA fois et IIB fois. Le groupe comprenait les patients ayant eu l autorisation de s asseoir immédiatement dans la période postopératoire. La position debout à partir du décubitus se faisait en passant par une phase de station assise au bord du lit à partir du décubitus latéral. CV : cyphose vertébrale Figure Cette mobilisation précoce était effectuée progressivement sur jours lors de l hospitalisation dans le service de chirurgie en évitant de déclencher des douleurs. La surveillance clinique devait permettre au patient de sortir de ce protocole de position assise précoce si des douleurs excessives étaient ressenties ou si la consommation d antalgiques demeurait importante. Aucun corset n était proposé au patient. Les caractéristiques du groupe sont résumées dans le tableau : ce groupe comprenait hommes et une femme. L âge moyen était de ans (extrêmes de à ). Le niveau de la fracture était la douzième vertèbre thoracique (T) fois, la première vertèbre lombaire (L) fois, la deuxième vertèbre lombaire (L) une fois et la troisième vertèbre lombaire (L) fois. Le type lésionnel, selon Margerl, était A fois, A fois et A fois []. Le montage mis en place était IA fois, IB fois, IIA fois et IIB fois. AR : angulation régionale Méthode L inclusion dans les deux groupes nécessitait une lésion vertébrale de niveau T, L, L ou L, l absence de signes neurologiques, la réalisation d un montage court IA, IB, IIA ou IIB, et la coopération du patient. La revue des patients et des dossiers a été effectuée par un observateur indépendant des chirurgiens. Le groupe a été revu de manière rétrospective. Le groupe a été suivi de manière prospective. Les paramètres évalués étaient subjectifs portant sur la douleur et objectifs portant sur l analyse radiographique. L évaluation subjective de la douleur comportait une autoévaluation par le score de l échelle visuelle de à (EVA), la consommation d antalgique selon les paliers de l Organisation mondiale de la santé (OMS) : - pas d antalgique, - antalgiques périphériques, - antalgiques centraux mineurs, - antalgiques centraux majeurs []. Les documents objectifs radiographiques ont été étudiés aux trois étapes thérapeutiques : cliché traumatique ou préopératoire, cliché postopératoire immédiat et cliché final à mois de l intervention. La cyphose vertébrale (CV) et l angulation régionale (AR) ont été relevées avec un goniomètre sur les clichés de profil (fig. ) [, ]. La cyphose vertébrale était l angle mesuré entre le plateau supérieur et le plateau inférieur de la vertèbre fracturée. L angulation régionale était mesurée entre le plateau supérieur de la vertèbre susjacente et le plateau inférieur de la vertèbre sous-jacente à la vertèbre fracturée. L angulation régionale corrigée (ARC) a été calculée d après les critères de Ramare et coll. [] en soutrayant, de l angulation régionale mesurée, l angulation régionale habituelle de la région concernée, d après l étude de Stagnara et coll. []. Seules CV et AR seront utilisées pour obtenir le gain réductionnel postopératoire (valeur traumatique valeur postopératoire = gain postopératoire), la perte réductionnelle (valeur postopératoire valeur à mois = perte) et le gain final (valeur traumatique valeur à mois = gain final). La méthode statistique a utilisé le logiciel Statview (Abaccus concepts Inc.). La répartition des paramètres a été étudiée dans la population totale et dans chaque groupe. Le test non paramétrique U de Mann et Withney pour série non appariée a comparé les moyennes des groupes et. La significativité statistique a été retenue au seuil de p <,. KS n Février

4 Scientifique Groupe Moy. G n = Groupe Moy. G n = Test U Mann & Withney Moyenne Pop. totale n = Recul, Recul,, EVA, EVA, p =,, OMS, OMS p =,, Tableau : résultats de l étude subjective de la douleur par l échelle visuelle d auto-évaluation et les paliers OMS. Recul clinique post-traumatique. EVA : échelle visuelle d auto-évaluation de à OMS : paliers de consommation d antalgiques de l Organisation mondiale de la santé - pas d antalgique consommé - consommation d antalgiques périphériques - consommation d antalgiques centraux mineurs - consommation d antalgiques centraux majeurs N Groupe Moy. n = N Groupe CVt, CVt,, ARt, ARt,, ARCt, ARCt,, CVo, CVo,, ARo, ARo,, ARCo, ARCo,, CVf, CVf,, ARf, ARf,, ARCf, ARCf,, gain CVo, gain CVo,, gain ARo, gain ARo,, perte CV perte CV,,, perte AR, perte AR,, gain CVf, gain CVf,,, gain ARf, gain ARf,,, Tableau : résultats de l analyse radiographique. Résultats du test U de Mann et Withney appliqué aux pertes réductionnelles et aux gains finaux. CV : cyphose vertébrale AR : angulation régionale ARC : angulation régionale corrigée t : traumatique o : postopératoire f : final gain CVo = CVt CVo gain Aro = ARt ARo perte CV = CVo CVf perte AR = ARo = ARf gain CVf = gain CVo perte CV gain ARf = gain ARo perte AR Moy. n = P Test U Moyenne Pop. totale n = Résultats Les résultats des paramètres subjectifs sont présentés dans le tableau. Le recul moyen de la population totale était de, mois (extrêmes de à mois). Le recul moyen du groupe était de, mois (extrêmes de à mois) et le recul du groupe était de, mois (extrêmes de à mois). Le score moyen de la douleur relevée par l EVA était de, avec des extrêmes de à dans la population totale. Dans le groupe, la moyenne était de, (extrêmes de à ). Dans le groupe, la moyenne était de, (extrêmes de à ). Le test de Mann et Withney était non significatif pour la comparaison entre les deux groupes des moyennes du score EVA avec p =,. La consommation d antalgiques, évaluée par les paliers de l OMS, était en moyenne à, (extrêmes de à ) dans la population totale, à, (extrêmes de à ) dans le groupe et à (extrêmes de à ) dans le groupe. Le test de Mann et Withney était non significatif pour la comparaison entre les deux groupes des moyennes des paliers OMS avec p =,. Aucun patient du groupe n a présenté des douleurs devant faire interrompre le procotole de position assise. Les résultats de l analyse objective radiographique sont présentés dans le tableau. Dans l ensemble de la population étudiée (n = ), nous n avons pas à déplorer de démontage, rupture de matériel ou balayage intra-osseux des implants. Nous notons une différence statistiquement significative entre les deux groupes pour les pertes réductionnelles. Les gains de chaque groupe sont comparables pour les CV KS n Février

5 et le AR en postopératoire et au recul de mois. Discussion Plusieurs remarques doivent être faites avant d interpréter ces résultats. L effectif est limité (n = ) mais nous verrons que les valeurs des angulations radiographiques correspondent aux séries de la littérature. Les montages sont hétérogènes. Cependant, ils utilisent tous le même matériel d ostéosynthèse rigide et ne prennent qu un niveau fonctionnel mobile en dessous de la fracture. Ces niveaux sus-jacents correspondent aux niveaux thoraciques bas à faible mobilité et retentissent peu sur la mobilité de la charnière thoracolombaire. La méthode de mesure radiographique avec goniomètre induit une marge d erreur d environ (± ). Ceci est reconnu par l ensemble des auteurs. Dans la présente étude, les mesures ont été réalisées par un seul investigateur avec le même principe d erreur répété. Enfin, le recul du groupe est limité puisque égal à mois. Dans le cas de cette étude pilote, il ne pouvait en être autrement. Il nous fallait avoir une première analyse rapide sur un effectif réduit avant d étendre les indications d une telle rééducation à l ensemble des patients. L étude subjective sur la douleur est marquée par le recul différent des deux groupes. Le groupe présente un recul de, mois contre, mois pour le groupe. Cependant, nous sommes surpris de constater un bon score EVA dans le groupe (, dans le groupe contre, dans le groupe ). Le score OMS montre, lui, un résultat plus attendu avec une plus grande consommation d antalgiques dans le groupe (, dans le groupe contre dans le groupe ). La douleur perçue chez les patients du groupe est exprimée plus fortement que dans le groupe, alors que la consommation d antalgiques, plus objective, est moins importante. Cette expression verbale forte s adresse à l entourage social. Nous pensons que la position debout, lors des repas ou au travail, imposée dans la période postopératoire, ainsi que l interdiction de trajet en voiture dossier relevé, conditionnent le patient à se justifier auprès de son entourage. L interdiction de prendre la position assise pourrait induire une désocialisation pourvoyeuse d une évolution chronique de la douleur. L étude radiographique peut être comparée aux séries historiques. Pour ce qui concerne les déformation en cyphose vertébrale, les indications du traitement chirurgical sont variables selon les équipes chirurgicales. Argenson et coll. opèrent des lésions dont la cyphose vertébrale est supérieure à []. Ramare et coll. opèrent les De Perreti Guigui Ramare Présente étude et et et coll. [] Lassale [] coll. [] Pop. totale Groupe Groupe Effectif cas cas cas cas cas cas Perte CV,,,,, Perte AR,,,,, Tableau : pertes réductionnelles, en degrés, enregistrées dans la littérature et dans notre étude. lésions avec cyphose traumatique de plus de []. Dans notre série, la cyphose moyenne est de,. L interprétation des résultats au travers des différentes séries ne pourra alors pas porter sur les gains postopératoires et gains finaux dépendant de l importance de la déformation initiale. Les pertes de réduction sont, par contre, indépendantes de la déformation initale. Par ailleurs, nous observons une plus grande perte réductionnelle chez les patients qui ont eu une réduction opératoire plus importante (gain postopératoire). Ce phénomène est évoqué dans l étude de la SOFCOT rapportée par Guigui et Lassale []. Nous nous limiterons donc aux seules pertes réductionnelles pour comparer notre étude avec la littérature. Le tableau présente les résultats des études de De Perretti et coll., de Guigui et Lassale, de Ramare et coll., et de notre série [,, ]. Globalement, notre étude est comparable aux séries françaises de la littérature. Si les pertes réductionnelles du groupe sont médiocres, les pertes du groupe sont faibles et donc satisfaisantes. La comparaison du groupe et du groupe pour la perte réductionnelle de la CV et de l AR est statistiquement significative avec p <, (tableau ). Malgré la taille de notre effectif, nous pouvons au moins constater que la position assise précoce en postopératoire immédiat n induit pas de pertes réductionnelles excessives. Nous n avons pas comparé les résultats en fonction du montage, du niveau et du type lésionnel ou de l âge des patients compte tenu du trop petit effectif. Ramare et coll., sur dossiers, ne trouvent pas de résultats significativement différents selon le type lésionnel, la longueur du montage ou le niveau lésionnel. Ils trouvent cependant une corrélation entre la qualité de la réduction et sa stabilité dans le temps et le grade de douleur ressentie par le patient []. Guigui et Lassale, ainsi que De Perretti, font les mêmes constatations [, ]. Conclusion La rééducation précoce en position assise de patients opérés d une fracture du rachis thoraco-lombaire et lombaire est possible. Cette rééducation ne compromet pas la stabilité de la réduction chirurgicale durant les trois premiers mois postopératoires. Elle agit favorablement sur le vécu doulou- KS n Février

6 Scientifique reux du patient, en diminuant le handicap social. Nous recommandons cette technique postopératoire lorsque le chirurgien n émet pas de réserve sur la stabilité à moyen terme de son montage et sur la qualité de l os dans lequel il s est ancré. INDEXATION MINITEL : Fracture Rachis Rééducation BIBLIOGRAPHIE. ARGENSON C., LOVET J., De PERRETTI F., BOILEAU P., CAMBAS P.-M. Ostéosynthèse des fractures vertébrales thoraciques et lombaires par matériel de Cotrel-Dubousset ( cas). Orthop. Traumatol. ;:-.. CHANUT H., MICHEL C., COTTIN Ph., ANTONELLO M. Rééducation après arthrodèse vertébrale : par système ASD + cages intersomatiques Varlock. Kinésithér. Scient. ;:-.. COUTURIER M. Conduite de traitement antalgique : les paliers de l OMS. In : Place des antalgiques : -. Paris : Editions de l Interligne,.. De PERRETTI F., ARGENSON C., CAMBAS Ph., PUCH J.-M., NASR Z.-G., LOVET J. Le montage intermédiaire ( CV VC) par l instrumentation universelle Cotrel-Dubousset pour les fractures comminutives de la jonction thoraco-lombaire. Rev. Chir. Orthop. ;:-.. DIOP A., STEIB J.-P., ASSELINEAU A., COTREL Y., LAVASTE F. Comparaison de différents matériels d ostéosynthèse postérieure dans la stabilisation des fractures du rachis dorso-lombaire. Etude in vitro. Rachis ;:-.. GUIGUI P., LASSALE B. Les résultats de la chirurgie par voie postérieure. e réunion de la SOFCOT. Rev. Chir. Orthop. ;:-.. MAGERL F., AEBI M., HARMSJ, NAZARIAN S. A reciprocal classification of thoracic and lumbar injuries. Eur. Spine J. ;:-.. RAMARE S., LANZENZEC J.-Y., CAMELOT C., LAVILLE C., SAILLANT G. Les fractures de la charnière dorso-lombaire et du rachis lombaire. In : Saillant G., Camelot C., Ramare S. Traitement des lésions traumatiques récentes du rachis : -. e Journée de traumatologie de la Pitité-Salpêtrière. Montpellier : Sauramps Médical,.. ROY-CAMILLE R., DEMEULENAERE C. Ostéosynthèse du rachis dorsal, lombaire et lombo-sacrée par plaques métalliques vissées dans les pédicules des apophyses articulaires. Pres. Méd. ;:-.. SCHLOTTER J.-C., CALLENS C. Rééducation après fracture-tassement du corps vertébral du rachis dorso-lombaire sans signe neurologique. Kinésithér. Scient. ;:-.. STAGNARA P., De MAUROY J., DRAN G. et coll. Réciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane : approach to references for evaluation kyphosis and lordosis. Spine ;():-. KS n Février