ENDARTERIECTOMIE CAROTIDE INDICATIONS RESULTATS. Guy LESECHE

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Ségolène Damours
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1 Guy LESECHE Hôpital BEAUJON Clichy (France)

2 INDICATIONS - RESULTATS Sténoses symptomatiques ESSAI NASCET (n=331,328) NASCET (n=428,430) ECST (n=323,455) ACE (n=,1255) CAVATAS (Chirurgie) (n=.,253) RISQUE D AVC IPSILATERAL A 3 ANS (incluant AVC et décès périopératoires) % STENOSE Méthode Américaine % STENOSE Méthode Européenne MEDICAL (%) CHIRURGIE (%) 70% 50-69% 40% > 50% 50% 85% 75-85% 70% > 75% 75% AVC tous types et décès périopératoires 5.8 (2.1) 7.1 (2.1) 7.5 (3.7) 5.9 (2.2) 9.9 (5.9)

3 ESSAI ENDARTERIECTOMIE CAROTIDE % STENOSE Méthode Américaine Sténoses asymptomatiques RISQUE D AVC ET DE DECES A 5 ANS (incluant AVC et décès périopératoires) % STENOSE Méthode Européenne MEDICAL (%) CHIRURGIE (%) AVC tous types et décès périopératoires ACAS (n=834,825) 60 % 80% ACST (n=1560,1560) 60 % 80%

4 Patients symptomatiques Le bénéfice de l endartériectomie est prouvé pour un risque opératoire (AVC de tous types et décès) de 6% Le bénéfice est prouvé pour différents sous groupes Age (< 80 ans) Sexe Diabète Le bénéfice est d autant plus important que la sténose est serrée (> 70%)

5 Patients asymptomatiques Le bénéfice de l endartériectomie (RRR=50%) est prouvé pour un risque opératoire de 3 % ACAS : Bénéfice non significatif chez les femmes (risque opératoire 3.6% vs 1.7%) ACST : Bénéfice significatif chez l homme patients de moins de 65 ans ou de 65 à 75 ans diabète ; HTA ; cardiopathie ischémique ; occlusion, chirurgie ou symptômes mes controlatérauxraux 70% = 80% = 90% chez la femme (p = 0.02)

6 Femmes asymptomatiques : Bénéfice douteux Meta analyse ACAS ACST (Rothwell et al : Lancet 2004 ; 364 : Evénements / Patients Chirurgie Médical Odds Ratio 95% CI 46/820 48/

7 Conditions de réalisation de la chirurgie carotide dans les essais contrôlés Nombreux critères d exclusion (cf. document) Evaluation par un neurologue du caractère ou non symptomatique de la sténose Sélection des équipes chirurgicales par audit (essais américains) Evaluation par un neurologue des complications post-opératoiresopératoires Réalisation systématique d une artériographie Réalisation quasi systématique (> 90%) de l intervention sous AG Traitement antithrombotique périopératoire non standardisé Technique d endartériectomie non standardisée Pas de recommandation pour déterminer le délai optimal entre l intervention et l événement qualifiant en cas de sténose symptomatique

8 INDICATIONS - RESULTATS Facteurs prédictifs de morbi-mortalitémortalité périopératoire 1 Analyse a posteriori des essais (ECST) Facteurs liés au patient Facteurs techniques intervention trop courte ou trop longue shunt pas de traitement antithrombotique instabilité tensionnelle

9 Facteurs prédictifs de morbi-mortalitémortalité périopératoire 2- Meta-analysesanalyses : Rothwell et al (Stroke 1996 ; 27 : ; Br Med J 1997 ; 315 : ) 7) Sténoses symptomatiques 5.1% - Sexe féminin Age > 75 ans PAS > 180 mmhg AOMI Accident hémisph misphérique / rétinien Occlusion carotide controlatéralerale Sténose en tandem Sténose carotide externe ipsilatérale Sténoses asymptomatiques 3.3%

10 INDICATIONS - RESULTATS Facteurs prédictifs de morbi-mortalitémortalité périopératoire 3 Meta-analyseanalyse + ECST Accident hémisphérique/rétinien Sexe féminin PAS > 180 mmhg AOMI 4 Meta-analyseanalyse + ECST + NASCET Accident hémisphérique / rétinien Occlusion carotide controlatéralerale

11 Réduction du risque opératoire 1- Evaluation du degré de sténose par méthodes non vulnérantes Précision du couple Echodoppler/AngioIRM (angioscanner) dans l évaluation des sténoses serrées es ( 70%) - Risque de 1% à 2% de l artériographieriographie - Zones d ischémie focale en IRM de diffusion > 20% - Variation d interprétation tation 5% d erreurs de quantification Indications sélectives de l artériographieriographie - Occlusion sub-occlusion - Discordance entre les méthodes non vulnérantes

12 Réduction du risque opératoire 2 Anesthésie locale vs Anesthésie générale Avantages théoriques de l anesthésie sie locale - Simplicité - Contrôle totalement fiable de la tolérance du clampage - Réduction de l utilisation d un shunt - Contrôle de la fonctionnalité du shunt - Réduction du séjour hospitalier, des troubles cognitifs et/ou confusion mentale? - Réduction des fluctuations tensionnelles périopératoiresratoires? - Elargissement des indications chez les patients à haut risque? GALA : étude contrôlée multicentrique en cours

13 Réduction du risque opératoire 3 Optimisation du traitement antithrombotique Antiaggrégantplaquettaire (ASA) faible dose ( mg) (+++) - réduction du risque d AVC - réduction du risque coronarien - pas d augmentation significative du risque hémorragique Héparine oui Modalités? Résistance transitoire à l Aspirine induite par Héparine : Clopidogrel?, ASA + Clopidogrel?

14 Réduction du risque opératoire 4 Optimisation de la technique d endartériectomie PATCH - EVERSION >> Fermeture directe - Sténose résiduelle - Resténose - Risque AVC-décès périopératoireratoire Nature du PATCH : Gore tex-veine > Dacron imprégné de collagène

15 Réduction du risque opératoire 5 Optimisation de la date d intervention / événement qualifiant Intervenir dans les 15 premiers jours d autant que le patient est de sexe masculin, âgé de 75 ans ou plus, qu il existe un thrombus mural

16 Réduction du risque opératoire 6 - Prévention de l hémorragie cérébrale post-opératoireopératoire Fluctuations tensionnelles importantes chez 80% des hypertendus et 20 à 50% des normotendus Fluctuations tensionnelles augmentent le risque d hémorragie cérébrale Incidence globale 0.5 1% mais dans certaines séries 30-50% des complications neurologiques et 70% de mortalité Facteurs de risque - HTA pré et/ou post-opératoire - Sténose très serrée e > 90% - Sténose serrée e bilatérale ou occlusion carotide controlatéralerale - Accident ischémique ipsilatéral récent ou infarctus ancien

17 Réduction du risque opératoire 6 Prévention de l hémorragie cérébrale post-opératoireopératoire Surveillance en salle de réveil de 6 à 12 heures Contrôle continu de la pression artérielle rielle maintenue inférieure à la PA habituelle Intérêt t des Bétabloquants Intérêt t du doppler trancrâniennien post-opératoire (6 premières res heures)

18 Réduction du risque opératoire 7- Prévention des accidents thrombo-emboliques post-opératoiresopératoires Doppler transcrâniennien pour dépister des micro embolies cérébrales Intensification du traitement antithrombotique / réintervention

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