Les traumatismes fermés du foie

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1 Les traumatismes fermés du foie Pr François Paye Service de chirurgie générale et digestive Hôpital Saint Antoine,Paris

2 Epidémiologie Incidence trauma fermés > trauma /arme à feu ou blanche en Europe Mécanisme: décélération AVP: 1ère cause 80% sont traités sans intervention Fréquence des lésions associées+++

3 Classification des lésions hépatiques Classification de l AAST; Organ Injury Scale Classe les lésions de tous les organes de 1 à 6 Aide à la décision de transfert en Trauma Center (si >20) Pour le foie: classification de Moore (per-op) classification de Mirvis (TDM) Scores de réanimation non spécifiques: IGS II, SAPS

4 Classification TDM de Mirvis Grade Critères 1 Avulsion capsulaire, fracture(s) ou hématome sous capsulaires< 1cm de profondeur 2 Fractures de 1 à 3cm de profondeur, hématome de 1 à 3 cm 3 Fracture(s) ou hématome(s )> 3cm 4 Hématome >10cm, destruction ou dévascularisation d un hémi-foie 5 destruction ou dévascularisation bi-lobaire Mirvis,Seet al. Radiology 1989;171:27-32

5 Aspects TDM

6 Choc hémorragique gravissime Situation rare Choc s aggravant malgré la réanimation du transport Arret cardiaque par désamorçage imminent ou rattrappé par MCE Transfert au boc sans exploration pantalon anti G gonflé Médiane +/- clampage aorte sus-coeliaque (pas de clampage par thoraco G)

7 En règle: réanimation-déchocage 1er En salle de déchocage Examen clinique, écho abdo, radio poumons Réanimation: voies d abord vasculaire,va, réchauffement, sondage vésical (si 0 lésion urétérale), remplissage, transfusion, (Hb > 7 g/dl, Pl>90000/mm3) Exploration par TDM chez un malade stabilisé Avec injection IV, lésion hépatiques Vx, extra-hépatique, PNO NB Coelioscopie diagnostique: place réduite en urgence, mal supportée si hémodynamique instable

8 Conditions du traitement non opératoire Stabilité hémodynamique (<3l de remplissage si pas d autre lésion associée) Absence de lésion d organe creux Possibilité d une surveillance adaptée Mirvis 1 et 2 svt en unité simple de chirurgie Mirvis 3-5 ou polytraumatisme tjs en USI Equipes chirurgicale et radiologique «on» 24h/24

9 1- Poursuite-reprise hémorragique <5% Sévère: bloc- laparotomie Modérée +/- Refaire TDM injectée (volume hémopéritoine, évolution lésions hépatiques, fuite artérielle, lésions associées) Artério + Embolisation artérielle si fuite Reprise des transfusions +/-Lavage péritoine par coelioscopie NB:Gros hématome sous capsulaire compressif + cytolyse évacuation chirurgicale > radiologique

10 2- Signes péritonéaux Exploration chirurgicale /Coelio ou Laparo +/- précédée d une ponction (+/-PLP) (cytologie + bactério) Bilio-péritoine lavage péritonéal + drainage fistule biliaire externe trt retardé de la fistule /chirurgie ou endoscopie Perforation digestive stomie > suture (fct état péritoine et délai) Tableaux douteux: coelio + lavage facile

11 3- Syndrome d hyperpression abdominale Définition: Pression vésicale > 25cm H2O Causes multiples: Tamponnement péri-hépatique Œdème viscéral Volume hémopéritoine Conséquences: chute retour veineux, et Q ischémie viscérale+oedéme insuffisance rénale, MOF CAT: Laparotomie décompressive en urgence

12 4- complications tardives Bilome, abcès drainage radio-guidé ou chir Hémobilie embolisation Bilhémie attendre + ATB +/- drainage biliaire endoscopique Fistules artério-porte ( HTP) guérison spontanée ou par embolisation Fistules artério-sus hépatiques ( IC) embolisation Trauma pancréas: fistule, pancréatite

13 Résultats du tt non opératoire Mortalité<10% dûe au trauma hépatique <1% Laparotomie secondaire: 7-10% ½ pour lésion hépatique Durée de surveillance >10 j pour grades >3 Pas de surveillance TDM systématique (images persistent plusieurs mois) Reprise activités sportives à 2 mois

14 Intervention chirurgicale 1- Voie d abord: préparation thorax+ abdomen, incision médiane sus ombilicale +/- refend droit ou sous-ombilicale 2- Le foie ne saigne plus: lavage abdominal, évacuer l hémopéritoine et les caillots, ne pas explorer la plaie hépatique, drainage, fermeture

15 Intervention chirurgicale 3- Hémorragie hépatique active A- Gestes d hémostase urgents Compression bi-manuelle vers le diaphragme +++ Vérification reste abdomen Agrandissement voie d abord Contrôle sur lacs du pédicule et clampage

16 Hémostase/ compression bi-manuelle

17 Intervention chirurgicale B- saignement stoppé, plaie accessible : parfaire l hémostase utiliser le clampage pédiculaire intermittent + clampage artère hépatique G écarter les berges de la plaie suturer les plaies vasculaires dans la tranche rarement, compléter une hépatectomie presque faite mobilisation du foie droit: Risquée (plaie sus-hépatique) de bas en haut De droite à gauche

18 Hémostase de la tranche

19 Intervention chirurgicale C- Hémorragie persistante Causes: Plaie sus-hépatique Triade infernale: acidose, hypothermie, troubles hémostase: ph<7,3; temp <37 C; > 5-10 culots globulaires Privilégier le Tamponnement Péri-Hépatique Plaquer /champs sous-hépatiques le foie vers le diaphragme Ne pas comprimer la veine cave Prévenir le syndrôme d hyperpression abdominale Suture cutanée exclusive Laparostomie couverte Transfert en centre spécialisé?

20 Le tamponnement péri-hépatique

21 Fermeture pariétale sans tension

22 Complications post-tamponnement Hemorragie persistante Réchauffer, alcaliniser, corriger trouble hémostase, remplisage, ventilation Artériographie + embolisation si fuite artérielle Si échec retour au bloc pour refaire le tamponnement Quadruple clampage pour EVF succès exceptionnel Syndrome d hyperpression abdominale Laparotomie décompressive (urgence si MOF)

23 Quadruple clampage

24 Réintervention post-tamponnement Entre 12ème h et 6ème jour Après réanimation optimisée (température, ph, hémostase) Après bilan +/- tt des lésion associées (thorax, SNC, orthopédie) Parfois précédée d une artério+embolisation Avec chirurgien hépatique Voie d abord large, traitement des lésions hépatique à la demande: QS Usage des clampages, de la CEC (rarement)

25 Complications tardives: idem tt non opératoire Bilome, abcès drainage radio-guidé ou chir Hémobilie embolisation Bilhémie attendre + ATB +/- drainage biliaire endoscopique Fistules artério-porte ( HTP) guérison spontanée ou par embolisation Fistules artério-sus hépatiques ( IC) embolisation Trauma pancréas: fistule, pancréatite