APPORT DE L ECHOGRAPHIE DANS LES BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES DELBOS A.

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1 APPORT DE L ECHOGRAPHIE DANS LES BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES DELBOS A. Les techniques d imagerie en anesthésie locorégionale périphériques deviennent un sujet majeur de l anesthésie locorégionale d aujourd hui Le grand avantage de cette technique est bien sur l approche visuelle qu elle procure tant pour la ponction nerveuse elle-même que pour la diffusion de l anesthésique local. En effet, durant la diffusion de la solution anesthésique, la procédure peut être réévaluée à tout moment et le point d injection modifié si cette diffusion ne correspond pas à celle attendue pour une efficacité optimale de la technique. Plusieurs études montrent une meilleure qualité des blocs anesthésiques obtenus par des procédures réalisées grâce à une imagerie ultrasons ainsi qu un délai d action plus rapide lorsque leurs auteurs les comparent à des procédures réalisées avec un neurostimulateur [1-5]. Les blocs nerveux périphériques sont le plus souvent réalisés grâce à la technique de neurostimulation associée à une bonne connaissance de l anatomie. Malheureusement, il s agit d une technique «à l aveugle» qui ne permet pas toujours de faire face à des variations anatomiques ou à des repères parfois difficiles à palper. Les premières apparitions des ultrasons pour les blocs nerveux périphériques retrouvés dans la littérature datent de 1978, avec une augmentation de son intérêt depuis les années 1990 probablement lié à l amélioration de la qualité des appareils proposés. La plupart des études ont été réalisées en utilisant de nouveaux repères anatomiques comme les gros vaisseaux, les structures osseuses et bien sur le plexus brachial et ses composantes pour le membre supérieur et le nerf fémoral et sciatique pour le membre inférieur. En 1978, La Grange et coll. [6]montre une série de 61 patients dans laquelle les ultrasons sont utilisés pour le repérage de l artère et de la veine sous clavière avant un bloc supra claviculaire. Le taux de succès est de 98% dans l efficacité du bloc. En 1994, Kapral[7] utilise les ultrasons pour guider l aiguille à l intérieur de la gaine plexique et pour confirmer la diffusion de la solution anesthésique dans le bloc axillaire chez 40 patients. En 1995, Guzeldemir[8] met en place des cathéters axillaire à l aide de l échographie. Plus tard pour le membre inférieur, Marhofer en 1997[2], montre tout l intérêt des ultrasons dans la mise en place du bloc fémoral. D autres auteurs ont utilisé les ultrasons pour le repérage chez le sujet obèse[9]. Au-delà de la réalisation des blocs, l échographie peut montrer directement les structures nerveuses et ainsi améliorer les connaissances anatomiques et en particulier les variations anatomiques si souvent responsable de difficultés technique en neurostimulation. C est ainsi que Yang et coll. [10] ont décrit l anatomie du plexus brachial qui a permis la mise en place sous ultrasons de cathéters interscalénique et sus claviculaire. En 2000, Ootaki et coll.[11] ont proposé la réalisation du bloc infra claviculaire sous échographie. Leur taux de succès est de 95 %, identiques aux grandes séries réalisées avec la neurostimulation. L intérêt de la technique réside dans la possibilité d éviter un pneumothorax grâce à la vision permanente, de l aiguille, de la plèvre et du poumon

2 La littérature a aussi rapporté de nombreuses utilisations de l échographie dans différents types de blocs comme les blocs coeliaques, du ganglion stellaire, des nerf honteux[12]. Elle est aussi largement utilisée dans les blocs centraux pour la recherche de l espace péridural[13] ainsi qu en pédiatrie (blocs périphériques mais aussi péridurale, caudale[14]). De même la pose de voie veineuse centrale, grâce à l échographie fait l objet de nombreuses publications[15]. Dans l utilisation pratique, l échographie requiert un apprentissage à 3 niveaux : 1- Reconnaissance des éléments échographique principaux : artères, veines, muscles, nerfs 2- Maniement de la sonde afin d obtenir des images de qualité 3- Acquérir une dextérité suffisante pour aligner aiguille et sonde en permanence afin de mobiliser clairement l aiguille jusqu au nerf. Les questions qui restent posées sont nombreuses Les anesthésistes devront ils utiliser les ultrasons pour guider l aiguille dans la réalisation d un bloc nerveux périphérique? L avantage est réel car l aiguille est nettement visible en échographie. Toutefois, plus l aiguille sera parallèle à la sonde et mieux elle sera perçue. Dès que l aiguille dépasse un angle de 45 par rapport à la sonde sa vision devient difficile [16]. De plus, la pointe de l aiguille est encore difficile à repérer, ce qui entraîne une incertitude sur le moment où se réalise le contact aiguille nerf. L évolution technique rapide tant des machines que des aiguilles devrait dans un proche avenir lever ces obstacles. Dans certains blocs considérés comme dangereux du fait de la proximité de structure telle que le poumon dans les blocs supra claviculaires ou infra claviculaire, l échographie est une aide précieuse à l amélioration de la sécurité dans la réalisation du geste technique. Toutefois, la neurostimulation reste souvent une technique simple, efficace et beaucoup moins onéreuse que l échographie. Dans l étude française sur les complications en matière de neurostimulation, Auroy[17] a montré la faible incidence des complications en ALR périphérique de l ordre de 2 à 3 pour patients. De grandes études similaires sur les techniques à ultrasons devront avoir lieu avant de connaître avec exactitude tout l intérêt de l échographie en matière de diminution des atteintes nerveuses. La courbe d apprentissage est elle rapide? L apprentissage de ces techniques peut être réalisé par différents processus depuis le laboratoire d anatomie jusqu aux simulateurs virtuels en passant par les ponctions au travers de gélatine afin d améliorer la relation aiguille sonde. La courbe d apprentissage semble rapide après la reconnaissance des images attendues en échographie. L apprentissage des résidents accompagnés par un médecin senior montre une courbe d apprentissage rapide dans des modèles simulés depuis le passage de la peau jusqu au contact de la cible désignée [18]. La combinaison de l échographie avec la neurostimulation est elle souhaitable? Dans certaines situation, comme l a montré Schafhalter en 2004 [19], l utilisation de l échographie n empêche pas toujours une injection intra neurale involontaire. Dans ce cas clinique ce n est qu en visionnant la vidéo du bloc fémoral sous échographie que l auteur a constaté l injection intra neurale. Aucune séquelle neurologique n a été notée chez ce patient, ce qui montre bien qu une injection intra neurale n est pas systématiquement associée à

3 l apparition de lésions nerveuses. La neurostimulation associée à l échographie pourrait permettre de diminuer la fréquence d atteinte nerveuse avec l aiguille de ponction. De plus, dans certains cas, s il est simple en échographie de savoir que l aiguille est en contact avec une structure nerveuse, il est parfois plus difficile de différencier les différents composants nerveux ( nerf radial et ulnaire dans la voie axillaire par exemple ) la neurostimulation est alors une aide précieuse [5, 20, 21]. Durant l apprentissage initial de l échographie, l utilisation de la neurostimulation est indispensable pour confirmer la réalité du positionnement de l aiguille près d une structure nerveuse «vue à l échographie» avant l injection. L utilisation de l échographie seule est également possible sur les structures nerveuses superficielles et bien différenciées. La neurostimulation utilisée seule reste d une grande efficacité dans les blocs profonds ( blocs sciatiques à la fesse, bloc para sacré, bloc lombaire postérieur ) où l échographie demeure toujours difficile a maîtriser. Faut il attendre avant de s équiper? La situation ressemble au changement apparu en chirurgie digestive en 1980 avec la mise en place de la chirurgie par voie endoscopique. Les premiers résultats apparurent encourageants mais comportaient également des zones d ombre. De nombreux praticiens ont préféré attendre que la littérature soit plus précise, apporte de nouveau éléments de preuve avant de se lancer dans la technique. Le problème financier fut la aussi un frein considérable à l évolution vers ce type de matériel. Pourtant quelques années plus tard la chirurgie endoscopique est devenue un standard pour une grande partie de la chirurgie. Ce challenge apparaît similaire aujourd hui en anesthésie avec l arrivée des ultrasons. De nombreuses études apparaissent aujourd hui afin de confirmer l intérêt croissant de cette technique. Marhofer et coll. [1]ont montré un délai d action plus court, une meilleure qualité du bloc ainsi qu un meilleur confort dans la réalisation du geste lorsque le bloc infra claviculaire chez l enfant était réalisé sous échographie. La même équipe[2] a montré les mêmes résultats en faveur de l échographie pour le bloc 3 en 1. Williams[3] a également montré que la réalisation du bloc supra claviculaire est plus rapide et plus complète sous échographie par rapport à la technique de neurostimulation. Conclusion L échographie est une technique d identification des nerfs périphériques de plus en plus utilisée dans la littérature mais aussi en pratique quotidienne. Pour le moment, le coût important des machines freine considérablement son utilisation. Des études sur des nombres importants de patients devront être réalisées pour montrer la supériorité d associer cette technique à la neurostimulation afin de diminuer le risque d atteinte nerveuse lors de la réalisation de blocs nerveux périphériques. D ores et déjà, le fait de visionner les structures nerveuses et la diffusion de l anesthésique local, mais aussi les éléments potentiellement dangereux durant le trajet de l aiguille ( vaisseaux, poumons..) rend son utilisation très précieuse dans la pratique quotidienne.

4 1. Marhofer, P., et al., Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children. Anaesthesia, (7): p Marhofer, P., et al., Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. Anesth Analg, (4): p Williams, S.R., et al., Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg, (5): p Bigeleisen, P. and M. Wilson, A comparison of two techniques for ultrasound guided infraclavicular block. Br J Anaesth, (4): p Chan, V.W., Applying ultrasound imaging to interscalene brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med, (4): p la Grange, P., P.A. Foster, and L.K. Pretorius, Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth, (9): p Kapral, S., et al., Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg, (3): p Guzeldemir, M.E. and B. Ustunsoz, Ultrasonographic guidance in placing a catheter for continuous axillary brachial plexus block. Anesth Analg, (4): p Schwemmer, U., et al., [In Process Citation]. Ultraschall Med, (3): p Yang, W.T., P.T. Chui, and C. Metreweli, Anatomy of the normal brachial plexus revealed by sonography and the role of sonographic guidance in anesthesia of the brachial plexus. AJR Am J Roentgenol, (6): p Ootaki, C., H. Hayashi, and M. Amano, Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block: an alternative technique to anatomical landmark-guided approaches. Reg Anesth Pain Med, (6): p Kapral, S., et al., Ultrasound imaging for stellate ganglion block: direct visualization of puncture site and local anesthetic spread. A pilot study. Reg Anesth, (4): p Grau, T., et al., [Ultrasound and local anaesthesia. Part III: ultrasound and neuroaxial local anaesthesia]. Anaesthesist, (1): p Schwartz, D.A., S.M. Dunn, and N.R. Connelly, Ultrasound and caudal blocks in children. Paediatr Anaesth, (8): p Desruennes, E., [Central venous lines in children: new trends]. Ann Fr Anesth Reanim, (4): p Tsui, B.C. and B. Finucane, Practical recommendations for improving needle-tip visibility under ultrasound guidance? Reg Anesth Pain Med, (6): p ; author reply Auroy, Y., et al., Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology, (5): p Sites, B.D., et al., The learning curve associated with a simulated ultrasound-guided interventional task by inexperienced anesthesia residents. Reg Anesth Pain Med, (6): p Schafhalter-Zoppoth, I., I.D. Zeitz, and A.T. Gray, Inadvertent femoral nerve impalement and intraneural injection visualized by ultrasound. Anesth Analg, (2): p Chan, V.W., et al., Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg, (5): p McCartney, C.J., I. Brauner, and V.W. Chan, Ultrasound guidance for a lateral approach to the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anaesthesia, (10): p

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