Épaississements pleuraux : sémiologie et étiologie

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1 Épaississements pleuraux : sémiologie et étiologie W EL BENDADI, H MOUMOU,I EL KACEMI, M MAHI,, S CHAOUIR, TAMIL Service d Imagerie Médicale Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc

2 Toute plèvre devenant nettement visible est épaissie L épaississement pleural peut être : diffus ou localisé Fibreux ou tumoral

3 1- RADIOGRAPHIE STANDARD - Opacité pleurale : (ligne bordante) - étendue sur plus d'1/4 de la paroi thoracique - ± extension au niveau des angles costodiaphragmatiques. 2- TDM -> 3 mm d'épaisseur. -s'étendant sur: -une hauteur > 8 cm. -diamétre antéro-post > 5 cm.

4 Bande irrégulière hyperéchogène parallèle à paroi Elle distingue petit épanchement pleural d'un épaississement pleural. 4-IRM : -Caractères de l épaississement: étendue, épaisseur, rehaussement -L extension : essentiellement mediastinale et pariétale.

5 -Quand il ne répond pas aux critères d épaississement diffus.

6 les + Fréquentes : Plaques pleurales asbestosiques Tumeur Pleurale focalisée fibreuse Rarement : Lipome Pleural Pseudo tumeur localisée T maligne localisée :MPM lymphome et Thymome +++ Envahissement focal par KC de voisinage (poumon, os, médiastin ) Sarcomes pleuraux autres tumeurs : Histiocytome malin fibreux, hémangiopéricytome pleural

7 Les étiologies le plus fréquentes : Mésothéliome malin pleural. Métastases pleurales. - Extension pleurale du cancer bronchopulmonaire. - Localisations pleurales des lymphomes. -Fibrothorax séquellaire.

8 Exposition à l amiante 20 à 60 % des sujets exposés à haut risque. Plèvre Pariétale, Postérieure, latérale. Asymétrique, épargnant les apex et les culs-desac de graisse. Bilatérale, lorsqu'elle est unilatérale, elle prédomine du côté gauche.

9 Imagerie : Epaississement pleural régulier, localisé. > à 3 mm d épaisseur < à 5 mm de diamétre ant-post. Calcifié ( 60%). Atélectasie ronde. Epaississement pleural gauche calcifié ( asbestose )

10 Rare: 5 % des tumeurs pleurales. Plèvre Viscérale ++ 8O%. ± pédiculées. H=F. Souvent après 40 ans. Plusieurs dénominations : - Mésothéliome bénin - Mésothéliome fibreux, -Fibrome pleural de Découverte fortuite Rarement symptomatique sous forme d une ostéoarthropathie hypertrophiante ou d une hypoglycémie.

11 Opacité unique, de taille variable, sphérique ou ovoïde, Pleurale. La mobilité aux changements de position, a pu être décrite dans certains cas de tumeur pédiculée. Un épanchement pleural est parfois associé.

12 masse pleurale de densité tissulaire bien limitée. Hétérogène : Calcifications, Hémorragie, Nécrose Rehaussement important. Pas d'envahissement pariétal, médiastinal ou parenchymateux. IRM : Meilleure caractérisation de ces lésions fibreuses T1 : signal intermédiaire. T2 : diminué. Traitement : chirurgical.

13 Apparaît sous la forme d une lésion homogène, de densité graisseuse (-50 à -150 UH). se raccordant avec paroi à angles obtus. Si + structures tissulaires : liposarcome.

14 l'histiocytome malin fibreux l'hémangiopéricytome pleural Divers sarcomes

15 l endométriose pleurale ::pneumothorax ou hémothorax cataméniaux avec nodulation pleurale; la splénose intra-thoracique : : ATCD de rupture de rate + brèche diaphragmatique. l aspergillome pleural : poche pleurale chronique. doit être suspecté sur des signes indirects : fistule broncho-pleurale responsable d'un niveau hydro-aérique, majoration de l'épaississement pleural. Textilome pleural Le corps fibrineux pleural : masse basale, ronde, ovale ou de forme irrégulière, mesurant moins de 4 cm de diamètre, survenant au décours d'un épanchement.

16 La constatation d'un épaississement pleural diffus est assez banale en TDM thoracique ex : - Extension de hauteur supérieure à 8 cm - De largeur supérieure à 5 cm - et d épaisseur supérieure à 3 mm. Néanmoins, il est nécessaire de distinguer les épaississements bénins des épaississements malins.

17 Résulte d un : Epanchement pleural tuberculeux Hémothorax Pyothorax Pleurésie liée à l'amiante Séquelles de radiothérapie Imagerie : Epaississement plus ou moins régulier mais non nodulaire, souvent calcifié. Plèvre médiastinale épargnée La TDM : permet parfois d'évoquer la cause de la fibrose pleurale : - Une atteinte parenchymateuse sous jacente évoque une tuberculose ou un empyème, -Des calcifications importantes évoquent une tuberculose, -une atteinte bilatérale évoque une exposition à l'amiante.

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19 Exposition à l amiante : 80 % Hommes 50 et 70 ans La latence (en moyenne 35 ans). 5% des tumeurs pleurales malignes. Le pronostic sombre à court terme avec une médiane de survie de 9 à 12 mois et un taux de survie quasi nul à 5 an. Quatre types histologiques sont distingués : - le mésothéliome épithélioide : 50 %, - mésenchymateux (ou sarcomateux): 10 % -biphasique :30 % - et peu différencié

20 Epaississement irrégulier ou nodulaire de la plèvre, associé ou non à un épanchement pleural unilateral. Une masse pleurale isolée 25 % Un épanchement pleural isolé La rétraction de l hémithorax est présente dans environ50 % des cas. Epaississement pleural nodulaire

21 Plèvre Pariétale ++ Epaississement pleural diffus : 90% Epaississement scissural :86% Epanchement pleural. Rétraction hémithoracique. Calcifications pleurales : 20% Extension : -Loco-régionale : vers le péricarde, la paroi, le médiastin, lediaphragme - ADP mediastinale (50%) - A distance : se fait vers les surrénales, les reins, le poumon controlatéral, l os et le péritoine.

22 A un stade précoce : évaluer l extension au niveau du sommet thoracique et du diaphragme. le bilan pré-chirurgical La ponction biopsie, bien que facile, a peu de rendement diagnostic dans ce type de pathologie, c est l avantage de la pleuroscopie sur l imagerie Traitement du MPM : - chirurgie - Chimiotherapie - immunotherapie

23 I-Tumeur limitée à la plèvre pariétal homolatérale, plèvre médiastina le et diaphragmatique incluses sans atteinte de la plèvre viscérale. II- Tumeur envahissant la plèvre pariétale homolatérale, plèvre médiastinale et diaphragmatique incluses avec atteinte de la plèvre viscérale. III- Tumeur avec extension locale importante mais potentiellement résécable +/-ADP homolatérales. Iv -Tumeur avec extension locale importante non résécable+/-adp controlatérale +/- métastases

24 Mésothéliome pleural

25 Tumeurs malignes les lus fréquentes de la plèvre. Epanchement pleural souvent de grande abondance parfois hémorragique, se reproduisant rapidement après ponction, bilatéral. épaississements pleuraux diffus. nodules pulmonaires multiples. ADP hilaires. Primitif: KC bronchopulmonaire (36 %) cancer du sein (25 %). : lymphome (10 %), ovaires (5 %), estomac (5 %) plus rarement pancréas, utérus, thymome Dc : preuve cytologique ou histopathologique.

26 Métastases pleurales d un cancer du sein

27 Rares. Ostéosarcome. Synovialosarcome. S. d Ewing extra-thoracique (T d Askin) +/- calcifications.

28 Les signes TDM : peu spécifiques. Ces signes ont peu d'intérêt pratique dans la mesure où cette atteinte pleurale T3 par contiguïté ne contre-indique pas la chirurgie.

29 Extension pleurale d un cancer broncho-pulmonaire

30 Généralement associées à d'autres localisations de la maladie. RADIOGRAPHIE THORACIQUE: : - Epanchement pleural souvent d'abondance modérée. - nodules sous pleuraux. - Epaississements en plaque., TDM :: Atteinte pleurale solide mieux analysée, importante à reconnaître car elle peut changer le staging en particulier dans la maladie de Hodgkin. L'IRM : identifie plus de localisations pleurales que la TDM.

31 TDM +++ : critères de malignité : - Epaississement Pleural circonférentiel nodulaire - Epaississement de la plèvre pariétale supérieur a 1 cm. - Epaississement de la plèvre mediastinale. - Envahissement extrapleural. -Envahissement extrapleural. -Bords externes irréguliers de l epaississement.

32 La nouvelle imagerie TDM et IRM de la plèvre et de la paroi thoracique a permis un saut de performances. Grâce à l'apport de ces deux techniques, certaines épaississements jusque -là invisibles en radiographie standard sont devenues identifiables. Elle permet d orienter le DC et de différencier un épaississement malin d un épaississement bénin. Mais le Dg de certitude repose sur la biopsie sous guidage TDM ou ECHO.

33 1- In Jeanbourquin D. Imagerie thoracique de l adulte. Masson (Paris) 2003 ; Cisse R, Latrabe V, Gense V et al. Imagerie de la plèvre. Épanchements liquidiens et tumeurs pleurales. Feuillets de Radiologie 1998 ; 38 : McLoud TC. CT and MR in pleural disease. Clin Chest Med 1998 ; 19 : Maskell NA, Butland RJ. Pleural diseases group, standards of care committee, british thoracic society. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003 ; 58 Sup 2 : Attali P., Brauner M. Imagerie des tumeurs pleurales. EMC. Traité de Radiodiagnostic III - Coeur-poumon : A-10 (2000)