La reconstruction du lca sous arthroscopie après échec

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1 La reconstruction du lca sous arthroscopie après échec Indications et principes techniques A. ZEMMOURI - H.LARKEM - R. BENBAKOUCHE

2 INTRODUCTION Chirurgie difficile Problèmes techniques de cette chirurgie sont nombreux Toujours identifier la cause d échec Différents types de transplants

3 INTRODUCTION ligamentoplasties/an en France ligamentoplasties aux USA Algérie: pas de statistiques fiables (4000???) 75 à 90% de bons et excellents résultats lors de la première ligamentoplastie

4 Critères d échec d une reconstruction du LCA Échec fonctionnel: douleur Raideur instabilité chute du niveau d activité Échec anatomique: réapparition d un ressaut

5 Etiologies des échecs Erreurs techniques positionnement inadapté rééducation trop agressive prétension initiale excessive faillite de la fixation Échec d incorporation de la greffe allogreffe++ Nouveau traumatisme

6 Tableaux cliniques Tableau 1 : rupture itérative vraie post traumatique Tableau 2 : rupture itérative du néo ligament faussement traumatique Tableau 3: rupture par distension progressive Tableau 4: Laxité immédiate

7 Tableaux cliniques Tableau 2 : rupture itérative du néo ligament faussement traumatique Défauts techniques: conflit avec l échancrure inter condylienne Pas d isométrie avec ce tunnel fémoral antérieur et tibial postérieur sources de laxité et de raideur

8 Tableaux cliniques Tableau 2 : rupture itérative du néo ligament faussement traumatique Défauts techniques: Tension excessive du néo ligament source de raideur et dégénérescence Défaut de fixation Matériel tunnel trop large ostéoporose

9 Tableaux cliniques Tableau 2 : rupture itérative du néo ligament faussement traumatique Défauts techniques: Facteurs prédisposant anatomiques Échancrure inter-condylienne étroite Pente tibiale excessive

10 Tableaux cliniques Tableau 3: rupture par distension progressive : tension excessive du néoligament une laxité périphérique négligée

11 Tableaux cliniques Tableau 4: Laxité immédiate Défaut de fixation Qualité osseuse Rééducation agressive

12 Biomécanique des tunnels osseux Tunnel tibial antérieur entraine des contraintes en flexion postérieur entraine des contraintes en extension trop interne/externe: conflit avec les condyles fémoraux

13 Biomécanique des tunnels osseux Tunnel fémoral Antérieur contraintes en flexion : laxité en extension Transplant court: raideur en flexion Trop postérieur contraintes en extension et laxité en flexion

14 Planning préoperatoire Interrogatoire: mécanisme de l entorse intiale CRO: technique, transplant, la marque des vis de fixation Histoire post opératoire protocole de rééducation le degré de gène fonctionnelle la notion du dérobement exigences sportives du patient ou professionnelles

15 Planning préoperatoire Examen clinique morphotype mobilité analyser l état cutané et les incisions opératoires apprécier la laxité: détecter les laxités périphériques (postéro latérales) et postérieure (LCP)

16 Planning préoperatoire Bilan radiologique Rx genou standard (debout F+P+shuss) Position et diamètre des tunnels Pincement fémorotibial interne Hauteur de la rotule Pente tibiale postérieure ( si > 15 => ostéotomie) Type de matériels utilisés (agrafe, vis, etc)

17 Planning préoperatoire Bilan radiologique Goniométrie : Calcule de l axe fémoro tibial (genu varum excessif => OV) Rx dynamiques: Laxité périphérique Le scanner 3D: IRM: Etudier les tunnels osseux et l importance de l ostéolyse -état du greffon ligamentaire -état des ménisques et du cartilage -problème d artéfacts (dépend du type du matériel)

18 Le choix du greffon Chaque plastie a ses inconvénients et ses avantages TR controlatéral: le plus utilisé (RITCHI. JR 1996) Avantages: comblement des pertes osseuses dans les tunnels Inconvénients: - rupture de LCA controlatéral 15-20% H 33% F - morbidité du site donneur est discutée (RUBINSTEIN.JR 1994) 26 prélèvements controlatéraux : 95% de récupération quadricipitale complète a 2 ans

19 Le choix du greffon TR homolatéral Inconvénients: - baguette osseuse de moindre qualité - risque de fracture de la rotule lors du prélèvement - qualité biologique médiocre -Aspect IRM normal après 18 mois (COUPENS SD 1992) les études animales montrent que les propriétés biomécaniques sont moins bonnes si le prélèvement est homolatéral (PROCTOR.CS 1997, LAPRADE.RF 1997 et KARTUS.J 1998)

20 Le choix du greffon DIDT à quatre faisceaux Avantage : greffon de bonne qualité : résistance à la rupture supérieure aux autres transplants (4140 N) Inconvénients: plus grande raideur (855 N/mm) nécessite des tunnels de diamètre plus petit comblement des anciens tunnels impossible (fixation précaire)

21 Le choix du greffon Le Tendon quadricipital: bonnes propriétés biomécaniques volumineux greffon osseux de bonne qualité risque de fracture de rotule fixation solide

22 Chirurgie En1 seul temps opératoire : Cas simple en 2 temps : Ablation de matériel laborieuse Comblement osseux des tunnels Raideur articulaire nécessitant une arthrolyse sous arthroscopie

23 Chirurgie Ablation du matériel Étape importante Peut être laborieuse si agrafes ou vis d interférences enfuies de repérage difficile Attention aux pertes osseuses Utilisation de matériel adapté

24 Chirurgie Tunnels osseux C est le problème principal de cette chirurgie Plusieurs situations : si les tunnels sont positionnés correctement: la reprise des mêmes tunnels est possible en un seul temps utilisant le TR controlatéral ou le TQ idéalement

25 Neyret Chirurgie Tunnels osseux si les tunnels sont mal positionnés : à 10mm de la position idéal : - un nouveau tunnel est réalisé car il ne communique pas avec le premier (COOPER.DE 1996)

26 Chirurgie Tunnels osseux à moins de 10mm - situation difficile - le nouveau tunnel risque de communiquer avec le premier et créer une volumineuse cavité Solutions dans ce cas Nouveau tunnel en position idéale qui s abouche sur le premier L ovalisation peut être corrigée Si TR ou TQ, la baguette osseuse est placée en avant afin de combler la partie antérieure du tunnel et la partie ligamentaire est placée dans la zone isométrique du tunnel Si la baguette osseuse est de petite taille: placer le greffon libre ou une vis de gros diamètre permettant de repousser le greffon en zone anatomique Neyret

27 Chirurgie Plastie de l échancrure Effectuée si celle-ci est étroite avec conflit de la plastie

28 Chirurgie La fixation La référence : Vis d interférence Disponibilité des vis de gros diamètres pour ces cas Double fixation au Tibia parfois souhaitable Penser aux systèmes de fixations intermédiaire et à appui cortical Neyret

29 Chirurgie Gestes Associés Laxité périphérique postéro-externe est source de rupture itérative dans 24% (NOYES. FR 2010) Méconnues dans 10 à 15 % (GERSOFF. WK 1998)

30 Chirurgie Ostéotomie Tibiale Envisagée si: Arthrose FTI débutante Lésion ligamentaire postéro externe Génuvarum Excessif Addition Interne Ostéotomie de Valgisation

31 Rééducation Pas de protocole standard Adaptée au cas par cas Prudente Appui volontiers différer Récupération lente des amplitudes Attelle de protection au moins 30 jours

32 SERIE Epidémiologie 17 patients opérés entre 2005 et Sportifs de compétition 16 H et 1 F Age Moyen : 25 ans 03 ans après la première ligamentoplastie

33 Clinique Instabilité Douleurs Gonflement Raideur Genu Varum Laxité Postéro Externe 17 patients 10 patients 15 patients 04 patients 02 patients 02 patients

34 Clinique IKDC Pré OP IKDC = C IKDC = D 11 patients 06 patients

35 Radiographies IKDC Rx Tunnels Antérieurs Postérieurs Fémoral Tibial 05 04

36 Radiographies IKDC Rx Ballonisation des tunnels Fémoral 08 Tibial 05 Fixation Agrafes 03 Endobouton 01 Vis Acier Spongieuses / corticales : 08 Vis interference 05

37 Clinique ICRS CPT FTI ICRS cas ICRS I cas ICRS II cas ICRS III cas CPT FTE ICRS cas ICRS I cas

38 Résultats Tous les patients ont été opérés sous arthroscopie TR controlatéral T Q DIDT à 4 Fx Méniscectomie O.T de valgisation Greffe osseuse 05 cas 02 cas 10 cas 13 cas 02 cas 02 cas

39 Résultats 09 Patients ont bénéficié d une ligamentoplastie itérative en un seul temps 08 Patients on été opérés en 2 temps

40 Résultats 02 patients ont nécessité une arthrolyse sous arthroscopie puis en deuxième temps une greffe ligamentaire 02 patients ont nécessité une section du néoligament et arthrolyse puis greffe ligamentaire en 02 temps

41 Résultats 03 Patients ont bénéficiés d une ABM qui était laborieuse puis en second temps greffe ligamentaire. Sur les 03 patients, un patient a bénéficié d une greffe osseuse iliaque

42 Résultats 02 patients ont bénéficié d une réparation du PAPE et LLE selon la méthode de LAPRADE.

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53 Résultats La reprise du travail est autorisée au 5 eme mois PO, en moyenne. La reprise des entrainements au 7 eme mois PO. La reprise des compétitions au 09 eme mois PO. Sur les 10 sportifs de compétition seuls 07 ont repris le même sport et au même niveau 02 patients présentaient une instabilité gênante: 01 patient présentait une atteinte du PAPE négligé 01 patient présentait un tunnel fémoral nécessitant une greffe osseuse en un seul temps

54 Résultats IKDC PréOp PostOp A 0 08 B 0 05 C D 06 02

55 Conclusion La prise en charge d une rupture itérative après une reconstruction du LCA est difficile et pose de nombreux problèmes techniques, La stratégie chirurgicale doit identifier les cas d échecs afin de prévenir les solutions Plusieurs types de transplants peuvent être utilisés selon les cas Le résultat des ligamentoplasties itératives est moins bon que les premières ligamentoplasties et il est important d informer le patient En cas de difficultés, il est préférable de réaliser cette chirurgie en deux temps