Quoi de neuf en Médecine Interne?

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1 Quoi de neuf en Médecine Interne? Jean-Louis Pasquali Service de Médecine Interne et d Immunologie Clinique Centre National de Référence pour les Maladies Autoimmunes rares Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2 Une nouvelle voie thérapeutique pour l infection par le VHC E.J. GANE et coll New England J. Med., 1013, 368, 34

3 Etat des lieux L introduction récente des antiprotéases dans les traitements de l infection par le VHC - laisse 25% des patients naïfs de génotype viral 1 en échec - laisse 70% des patients prétraités (INF- Riba) en échec - n est pas efficace sur les génotypes viraux 2 et 3

4 Cet article Utilisation d un nouvel agent: le Sofosbuvir, inhibiteur nucléotidique de la polymérase NS5B spécifique du VHC, quelqu en soit le génotype Utilisation par voie orale, seul ou en association avec la Ribavirine, avec ou sans INF alpha sur des périodes courtes

5 Résultats spectaculaires Effets sur la charge virale du VHC Quelques données - 40 patients sur 40, de génotype 2 ou 3, traités par Sofosbuvir et Ribavirine n ont plus de charge virale détectable à 48 semaines - Une majorité (21/25) de patients naïfs, génotype 1, n a plus de charge virale détectable - Mais les patients non répondeurs aux traitements antérieurs, restent non répondeurs

6 Pour la suite Association orale inhibiteur de polymérase, antiprotéase et ribavirine devrait être capable d éradiquer l infection par le VHC quelque soit le génotype du Virus et de l Hôte (polymorphisme de l IL28B)

7 Une Biothérapie versus une autre au cours de la Polyarthrite Rhumatoide C. Gabay et coll Lancet, Mars 2013

8 Etat des lieux Plusieurs Biothérapies validées au cours de la Polyarthrite Rhumatoide: anti-tnf alpha, CTLA4-Ig, anti- CD20, anti R IL6 L embarras du choix: pas de comparaison d efficacité Ce travail est le premier qui compare 2 biothérapies: Adalimumab versus Tocilizumab chez des patients intolérants ou non répondeurs au Métho

9 Résultats 163 patients dans chaque bras, groupes comparables en terme d activité de la PR Analyses en Intention de traiter sur les différents paramètres classiques d activité de la maladie ( DAS28, ACR 20, 50, 70 et questionnaires de qualité de vie)

10 Figure 3 Response rates at week 24 for secondary endpoints in the intention-to-treat population p values were adjusted for region and duration of rheumatoid arthritis for all endpoints and for the baseline value for all continuous endpoints. ACR=American... Cem Gabay, Paul Emery, Ronald van Vollenhoven, Ara Dikranian, Rieke Alten, Karel Pavelka, Micki Klearman,... Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial, the LANCET

11 Au final Etude intéressante, la première à pouvoir orienter un choix de Biothérapie au cours de la PR Manque le long terme

12 Les caractéristiques cliniques et évolutives des patients atteints de granulomatose éosinophilique avec polyangéite ( Churg et Strauss) C. Comarmont, C. Pagnoux et coll Arthritis and Rheum 2013,65, 270

13 Etat des lieux Pathologie rare 2 groupes de patients selon la présence ou non des anticorps anti cytoplasme des PNN (ANCA) de type surtout anti MPO Pronostic mal connu: fréquence des récidives et long terme

14 Analyse retrospective du groupe français d étude des vascularites: 383 patients en 50 ans Asthme: 8e Congrès Francophone d'allergologie - présent en moyenne depuis 9 ans lors du diagnostic de vascularite - très petit nombre de patients (3%) dont l asthme a débuté dans les 6 mois précédant le diagnostic de vascularite Atteinte initiale différente selon le status ANCA si positifs, fréquence plus élevée des atteintes ORL, neurologiques et rénales

15 Evolution dans le temps Taux de survie différent selon la présence ou non d ANCA Facteur de risque de décès le plus important est cardiaque ( cardiomyopathie au diagnostic) Fréquence des rechutes plus élevée si ANCA positifs et s il existe des signes cutanés

16 Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg Strauss): Clinical characteristics and long term followup of the 383 patients enrolled in the French Vasculitis Study Group cohort Arthritis & Rheumatism Volume 65, Issue 1, pages , 27 DEC 2012 DOI: /art

17 Un syndrome de déficit immunitaire autoimmun en Thaïlande et à Taïwan Browne SK et coll New England J Med 2012, 367, 725

18 Etat des lieux La voie biologique de l Interferon (INF) gamma est clairement impliquée dans la résistance naturelle aux infections mycobactériennes et aux salmonelloses Des travaux antérieurs asiatiques avaient suggéré que certains patients présentant ces infections avaient des autoanticorps anti INF gamma neutralisants

19 L étude 4 centres asiatiques 5 groupes de patients 1: infections par mycobactéries atypiques disséminées ( 52 patients) 2: infections opportunistes associées ou non à une mycobactériose atypique (45 patients) 3: tuberculoses disséminées (9 patients) 4: tuberculoses pulmonaires (49 patients) 5: sujet contrôles sains (48 sujets)

20 Test utilisé Recherche d anticorps anti INF gamma, de même que d anticorps dirigé contre 40 autres cibles cytokiniques dans le sérum des patients Technique d immunoprécipitation des différents antigènes recombinants couplés à la luciférase

21 Résultats Présence d Ac anti INF gamma chez 81% des patients du groupe 1 et 96% du groupe 2, et seulement 11% du groupe 3, et 2% des groupes 4 et 5. Le test utilisé est breveté, la recherche par d autres techniques plus classiques et très sensibles (Elisa) reste négative

22 Mécanisme proposé Il ne s agit pas d une anomalie de la voie biologique de production d INF gamma Il s agit d un blocage d activité de l INF gamma par des Ac IgG neutralisants spécifiques de l INF gamma

23 Les points d interrogation Le problème du test utilisé pour la détection des auto-anticorps: une seule équipe Pourquoi les patients atteints de tuberculose disséminée ou pulmonaire ne sont pas concernées ( intensité de la suppression de l axe INF gamma?) Pourquoi cette pathologie autoimmune estelle focalisée en Asie?