ECMO en hôpital général. Jean REIGNIER CREUF 2012 Périgueux

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Pauline Normand
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9 10 décès /15 attribués à une complication hémorragique

10 180 inclus 90 «traitement «conventionnel» 90 transférés dans un centre pouvant traité avec ECMO Survie à 6 mois: 47% 63 % de survie chez patients traités par ECMO

11 Conclusions: 1) l ECMO est efficace 2) Il faut transférer les patients dans un centre «expert» MAIS: 1. Le traitement par ECMO n était pas randomisé 2. 30% des patients du groupe «traitement conventionnel» n ont pas bénéficié d une ventilation protectrice.

12 En France Distribution de respirateurs Affectations de machines d ECMO Organisation d UMAC Aux CHG???

13 Pourquoi pas aux CHG? ECMO = CEC = chirurgie cardiaque + «perfusionniste» L ECMO est une «technique d exception». Il faut une équipe «exceptionnelle» rôdée aux techniques d exception. L intérêt de l ECMO n est pas prouvée, ses indications mal cernées. Il ne faut pas disperser les moyens Il faut transférer les patients en SDRA le plus tôt possible à des centres rôdés via des UMAC

14 Pourquoi pas aux CHG? Les réponses de réanimateurs ECMO = CEC? Nous avons l habitude des CEC (dialyse, hémofiltration ) L ECMO est une «technique d exception» Le SDRA n est pas une maladie d exception, mais notre coeur de métier Il faut une équipe exceptionnelle rôdée aux techniques d exception. Notre métier, c est l exception. Nous savons nous former et nous organiser pour des techniques que nous n utilisons pas tous les jours. L intérêt de l ECMO n est pas prouvée, ses indications mal cernées. OK, alors participons aux travaux de recherche Il ne faut pas disperser les moyens Nous sommes déjà une concentration de moyens (cf SROSIII)

La Réanimation Française en 2011 Régie par un décret et une circulaire d application qui ne prévoient aucune hiérarchisation selon le niveau de soins.

15 La Réanimation Française en 2011 Régie par un décret et une circulaire d application qui ne prévoient aucune hiérarchisation selon le niveau de soins. Enquête nationale de la Fédération de la Réanimation. Services recensés CHU n (%) 59 (20) CHG n (%) 174 (59) Privé n (%) 44 (15) PSPH n (%) 13 (4) Armées n (%) 5 (2)

16 La Réanimation Française en 2011 CHU CHG Capacité (lits) Admissions Journées DMS 7,7 8,5 Age IGS Patients ventilés (%) Ventilés >48 heures Mortalité <10 lits : 31% (6-7 lits : 1%) 10 et 15 lits : 47% 15 lits : 21%

17 L ECMO en Vendée CHD Toutes les spécialités excepté les "hyperspécialités" Un plateau technique «complet» Le seul CH de Vendée à disposer d une réanimation Urgences: passages par an Un Centre de Recherche Clinique

18 L ECMO en Vendée Le service de réanimation 18 lits (+12 USC) 2011: 939 patients, 63 ans, IGSII 48 Ventilés 71% Mortalité 18% (réa), 21% (hosp.) 66 SDRA 4 infirmières de recherche clinique, 1 ARC 18% des patients admis inclus dans un essai avec randomisation. Référents ECMO: Un PH et deux infirmières référentes.

19 L ECMO en Vendée Le protocole de prise en charge du SDRA 1. «Optimisation» de la VM: 6ml/kg, PEP 5-15 avec Pplat<30, sédation et curarisation initiale 1. Pa02/FiO2<150 avec FiO2>60, PEP 10 DV 3. Hypoxémie réfractaire et/ou patient «inventilable» (Pplat >30) Discussion ECMO

20 L ECMO en Vendée 10 patients dont 5 en 2012 Décès 50% Grippe H1N1 144h (6 jours) sorti vivant à J29 Noyade en eau de mer 2h décés à J0 SDRA non documentée 310 H (13 jours) Décès à J24 SDRA non documentée 162h (5,5 jours) décés à J10 Pneumopathie infectieuse 78H ( 3 jours ) Sorti à J13 Pneumopathie infectieuse 115h (5j) Sorti à J20 Pneumopathie infectieuse 1h décés à J0 Pneumopathie infectieuse 195h (8 jours) Sortie à J47 Pneumopathie infectieuse 222 h (9j) Sortie à J26 Inhalation de liquide digestif (occlusion du grêle) 3 circuits utilisés total 193h (8j) 1er (139h), 2ème (35h), 3ème (19h) décès à J10

21 Les recommandations

22 Seuil minimal de 6 ECMO/an Hôpital de recours disposant d une réanimation Participant à un registre. Un médecin référent et formé Un coordinateur (infirmier) assurant formation et maintenance technique Des procédures formalisées et un protocole précisant les indications et contre-indications de l ECMO. Un médecin joignable 24heures/24. Du personnel formé Un kinésithérapeute respiratoire Du matériel de transport

23 A propos du seuil minimal de 6 patients/an Le nombre de procédures réalisées par an estil un déterminant essentiel de la qualité des soins? Si oui, quel est le «bon» seuil minimal?

28 17 patients en 2 ans

29 Le nombre de procédures réalisées n a pas toujours un impact sur la qualité des soins. Une formation adéquate est certainement le déterminant essentiel.

30 Et finalement, où en est l ECMO?

32 Et finalement, où en est l ECMO? Aucune étude randomisée prouvant son bénéfice. Des études en cours de lancement Une controverse aux congrès du CREUF

33 PROSEVA Etude multicentrique française SDRA PaO2/FiO2< CHU/ 27 centres inclueurs 186/471 (39%) 50% hors centre promoteur «Top ten»: 5 CHG

34 L ECMO en CHG, c est Eviter de créer des réanimations de différents niveaux qui n ont aucune justification en terme de qualité des soins et peuvent présenter des risques. Surtout, surtout: permettre de réaliser plus vite et mieux des travaux de recherche permettant de cerner les avantages et inconvénients de la technique.

36 Les conditions de réalisation Des leaders (référents) médicaux et infirmiers bien identifiés Une équipe formée Une dynamique d évaluation et de recherche Des algorithmes et protocoles de prise de charge clairement établis, diffusés et connus de tous

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