«V.M.A.» : «VISITE MEDICALE D APTITUDE»

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1 ex «V.M.A.» : «VISITE MEDICALE D APTITUDE» E.M.A. Désormais E.M.A. EXAMEN MEDICAL D APTITUDE Ou de non contre indication à la pratique d un sport donné G Pérès physiologie du sport CHU Pitié-Salpétrière

2 POURQUOI L E.M.A.? 1 ) Parce que c est la loi : obligatoire pour toute pratique sportive en compétition ou à haut risque pour la santé ou à la demande justifiée d une fédération ou d un club 2 ) JUSTIFICATIONS : parce que - si le sport et les AP sont globalement très bénéfiques pour la santé (cf PNNS) - chaque année MORTS SUBITES (> 1000 / an) - millions d accidents locomoteurs de gravité très diverses (du gros fracas à l indident mineur (arrêt APS qq j), avec RISQUE FONCTIONNEL, SEQUELLES et HANDICAPS possible (blessures graves des sports à risque)

3 POURQUOI L E.M.A.? 1 ) Donc d abord réduire morbi - mortalité due au sport 2 ) mais aussi évaluer les conditions de pratique et les chances de réussite et d épanouissement par la pratique sportive 3 ) répondre à l obligation du législateur : délivrer un certificat obligatoire d aptitude aux sportifs compétiteurs ou à risque

4 Bienfaits des activités physiques et sportives (APS) Pourquoi favoriser l activité physique pour la santé, le plaisir, le bien-être, voire pour la performance (PNNS) éviter les accidents cardiaques, vasculaires, pulmonaires, les lésions de l appareil locomoteur, encourager les APS pour tous leurs bienfaits

5 Bénéfices cardiovasculaires des APS Diminution de la fréquence cardiaque de repos et d exercice et de la pression artérielle (PAS et PAD) Diminution des troubles du rythme Amélioration de l inotropie cardiaque Vasodilatation périphérique Augmentation du volume d éjection systolique Augmentation du volume des cavités cardiaques Augmentation de la circulation coronarienne Sécrétion d endorphines

6 Bénéfices des APS sur les bilans lipidique, glucidique et énergétique Diminution de l insulino-résistance (D1 ou DID et D2 DNID, Syndrome métabolique) Cholestérolémie totale abaissée et HDL cholestérol augmenté Mobilisation accrue des triglycérides et Triglycéridémie abaissée Equilibre plus facile entre dépenses et apports énergétiques Diminution du risque de surcharge pondérale et d obésité

7 Bénéfice sur la mortalité; Etude de Blair Suivi de caucasiens pendant 5 ans Mortalité (/ 00 ) entre T0 et T5 (5 ans) Sportifs Sportifs devenus sédentaires Sédentaires devenus sportifs Sédentaires Blair SN, Kohl HW, Barlow CE, Paffenbarger RS Jr, Gibbons LW, Macera CA. JAMA 1995

8 MAIS : complications CV liées aux APS, chez sujets prédisposés Accident coronarien surtout après ans HTA Accident vasculaire cérébral Rupture d anévrysme (< 40 ans) "Surmenage" cardiaque Mort subite (1200 à 1500 / an sur les terrains de sport) Par ailleurs, plusieurs millions de traumatismes, bénins pour la plupart, mais coût élevé pour les assurances sociales

9 MAIS des risques locomoteurs : fréquence Attention: devrait être rapporté au nombre de pratiquants

10 Des RISQUES ciblés : gravité? GRAVITE DE L'ACCIDENT SELON LE SPORT Sports Mécaniques Sports aériens Equitation Sports Hivernaux Sports d'eau Sports Collectifs Activités gym niques et de santé-loisir

11 OBJECTIFS : acte médico-légal Ne pas exposer un sportif à un risque inhabituel, alors que mortalité ( /an) et morbidité (qq millions de traumatismes sportifs/an) significatives Dépister des anomalies de santé pouvant contre indiquer, de façon absolue ou relative, temporaire ou définitive, la pratique d une spécialité sportive donnée à haut risque ou en compétition dépister des anomalies liées à la pratique (surentraînement, fatigue, surcharges locales, technopathies, TCA) Vérifier les bonnes conditions de pratique Eventuellement ré(orienter)

12 Responsabilité médicale = Sujet d actualité EMA : pas une simple formalité, trop de certificats de complaisance Depuis 1990, augmentation de la mise en cause des médecins de 15% par an Augmentation des condamnations civiles et pénales

13 TEXTES ET REGLEMENTS E.M.A. : un acte médical de prévention encadré par des lois, décrets et arrêtés Des lois et textes spécifiques aux sportifs mais comme pour toute activité médicale : Les autres Textes et Lois s appliquent

14 LOI du 23 mars 1999 relative à la protection de la santé des sportifs Application : Loi du 17 janvier 2002 La première délivrance d une licence sportive est subordonnée à la production d un certificat médical attestant l absence de contre indication à la pratique des activités sportives valable pour toutes les disciplines à l exception de celles mentionnées et celle pour lesquelles un examen plus approfondi est nécessaire et dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et des sports

15 Arrêté du 28 avril 2000 fixant la liste des disciplines sportives pour lesquelles un examen médical approfondi est nécessaire : (Sports dits à haut risque) - Sports de combat pour lesquels la mise hors de combat est autorisée - Alpinisme de pointe - Sports utilisant des armes à feu - Sports mécaniques - Sports sous marins - Sports aériens, (avec ou sans compétition, du fait des risques présentés par la pratique, y compris de loisir)

16 LOI du 23 mars 1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage Application L janvier 2002 La participation aux compétitions sportives organisées et autorisées par les fédérations sportives est subordonnée à la présentation d une licence sportive portant attestation de la délivrance d un certificat médical mentionnant l absence de contre indication à la pratique sportive en compétition ou pour les non licenciés auxquels ces compétitions sont ouvertes, à la présentation de ce seul certificat datant de moins d un an

17 Arrêté du 11 février 2004 fixant la nature et la périodicité des examens médicaux des sportifs de haut niveau * Examens préalables à l inscription sur la liste des sportifs de haut niveau ((tous âges)) - Examen médical par médecin du sport - ECG, Echocardio., Test d effort maximal * Périodicité - 2 / an examen médical - 1 / an ECG - 1 / 4 ans Test d effort maximal - Echocardio trans thoracique entre 18 et 20 ans si réalisé avant 15 ans

18 Autres textes et lois Code pénal Code civil Code de déontologie médicale Code de la sécurité sociale S appliquent à tout exercice médical, avec responsabilités du médecin pénale, civile, ordinale, administrative et sécurité sociale

19 LA RESPONSABILITE PENALE ARTICLES applicables Homicide involontaire Blessures involontaires Secret professionnel Faux certificat Mise en danger d autrui par violation d une obligation de sécurité imposée par la loi ou le règlement (voir cours correspondants d exercice médical)

20 LA RESPONSABILITE CIVILE BUT : Réparation du préjudice SANCTIONS : dommages et intérêts PRESCRIPTION MISE EN ŒUVRE Article 1382 et suivants Responsabilité contractuelle, évolution vers la responsabilité sans faute, dédommagement Triade : faute, préjudice, lien direct Notion de perte de chance (voir cours correspondants d exercice médical)

21 LA RESPONSABILITE ADMINISTRATIVE * LA RESPONSABILITE CIVILE ADMINISTRATIVE - concerne l hôpital sauf si faute détachable du service - Prescription * LA RESPONSABILITE DISCIPLINAIRE ADMINISTRATIVE - Faute professionnelle - avertissement, blâme, suspension, mutation, révocation (voir cours correspondants d exercice médical)

22 LA RESPONSABILITE ORDINALE Buts Mise en œuvre Sanctions prescription Art 28 : certificat de complaisance Art 4 : secret professionnel Sanction d un comportement non déontologique, professionnel ou non. (voir cours correspondants d exercice médical)

23 LA RESPONSABILITE VIS A VIS des ASSURANCES SOCIALES BUTS DE LA SS (assurances sociales) SANCTIONS (déconventionnement ) Art L 321 : L assurance maladie comporte la couverture des frais de soins Art L315 : Non respect des règles d établissement des feuilles de soins (voir cours correspondants d exercice médical)

24 LE CONTENU de L EXAMEN MEDICAL de NON CONTRE INDICATION (VMA ou EMA) DIT «D APTITUDE»

25 Le contenu de l E.M.A. De façon classique, repose sur les bonnes pratiques médicales cliniques Entretien, questionnaires Examen clinique Examens (mesures) paracliniques Eventuellement, examens complémentaires : biologiques, imagerie Le tout à la hauteur des risques encourus

26 L ENTRETIEN : situer le sujet par rapport à sa pratique LE MODE DE VIE : Les sports pratiqués Dates de début de pratique compétition, niveau, technique entraînements : fréquence, durée, intensité, arrêt, assiduité, régularité Heures de sommeil, temps de transport, contraintes de travail/scolarité, TV, habitudes alimentaires

27 ENTRETIEN : situer le sujet par rapport aux risques LES ANTECEDENTS : - CARDIAQUES familiaux et personnels (mort subite, facteurs de risques CV : HTA, diabète, hypercholestérolémie ) - TRAUMATIQUES : fracture, entorse, claquage, tendinite, «arthrose»; - Les traitements : strapping, plâtre, kiné, chirurgie - Les durées d arrêts de pratiques - Les séquelles et invalidités - -AUTRES : pulmonaires, sensoriels, allergies

28 L EXAMEN CLINIQUE Au niveau de chaque système et appareil fortement sollicités ou fréquemment traumatisés par le sport pratiqué : donc ORIENTE selon risques LES SIGNES FONCTIONNELS DOULEUR +++, INSTABILITE, LIMITATION, BLOCAGE, GONFLEMENT, CRAQUEMENT, CLAQUEMENT selon le sport pratiqué et son niveau Selon les antécédents et les symptômes

29 Examen cardiovasculaire Souffle cardiaque innocent : Systolique (fréquent chez l enfant) Variable avec la respiration et la posture (disparaît le plus souvent en orthostatisme) Si absence de signe fonctionnel, ECG normal, bonne tolérance à l effort : surveillance clinique Autre souffle : réaliser une échocardiographie HTA : bilan cardiologique avec recherche d une cause et d un retentissement, profil tensionnel à l effort

30 L EXAMEN programmé de l appareil locomoteur L INSPECTION, observation STATIQUE PLANTAIRE STATIQUE DES MEMBRES INFERIEURS FRONTALE, STATIQUE RACHIDIENNE FRONTALE, SAGITTALE, AXIALE - PALPATION, PERCUSSION - MOBILISATION PASSIVE - MOBILISATION ACTIVE

31 Quelques examens paracliniques Biométrie : taille, poids, indice de masse corporelle (poids/taille²) Périmètre thoracique, abdo, hanche Pourcentage de tissu adipeux, Analyse d urine (protéinurie, glucose, nitrites, sang, ph) - ECG de repos recommandé

32 Bilan complémentaire En fonction de l âge et des antécédents : Homme > 40 ans et sport exigeant au plan CV : épreuve d effort maximale : ECG, profil TA, ventilation pulmonaire (spiromètrie EFR) ATCD familiaux cardiovasculaires ECG, échocardiographie En fonction des risques médicaux du sport Selon le niveau d'activité (loisir, compétition) ORL pour les plongeurs Ophtalmologique pour les boxeurs

33 Petit test fonctionnel: le test des 30 flexions en 45 s Dit «test de Ruffier» Pour dépistage cardiovasculaire rapide (sans valeur d évaluation physiologique) : anomalies graves à dépister 30 flexions en 45 s : FC et PAS/PAD mesurée sur 15 s avant, juste après et 1, voire 2 et 3) min après Valeurs de références (voir tables)

34 Quand demander un avis cardiologique? ATCD cardiovasculaire personnel Facteurs de risque cardiovasculaire : tabac, HTA, dyslipidémie, ATCD familial (notamment mort subite avant 40 ans), diabète, obésité Symptomatologie cardiovasculaire à l'effort : palpitations, douleur précordiale, dyspnée, malaise à l effort ou juste au décours

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37 Libellé du certificat médical de non contre indication Selon les fédérations sportives : libellé réglementaire mais toujours : date du jour, signature et tampon du médecin sur demande ou sur licence, ou sur document manuscrit ou polycopié, mentionnant toujours : NOM, prénom, date de naissance et spécialité sportive,, voire catégorie, le cas échéant, avec ou sans surclassement «certifie avoir examiné ce jour et n avoir constaté aucune contre indication apparente actuelle à la pratique (en compétition) de» Daté, signé et tampon humide

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39 CONCLUSIONS La rédaction d un certificat de non contre indication à la pratique sportive est un acte médical à part entière et doit obéir aux règles de l art (lois, BPM) Présence et accord des parents pour les mineur(e)s Examen médical selon les bonnes pratiques médicales, examens paramédicaux et examens complémentaires pertinents (à la hauteur des risques pour un sport donné, selon règles : arrêté) Connaissance des données acquises de la science et des règlements médicaux des différentes fédérations Certificat remis en mains propres, valable 1 an la responsabilité pénale, civile du médecin est engagée aussi bien en cas de signature que de refus Intérêt des feuilles d examen comportant une partie à remplir par le postulant : donc bien les remplir (trace).

40 L ENFANT ET L ADOLESCENT Importance des courbes taille, poids et IMC Problème du souffle systolique anorganique= souffle isolé chez un enfant asymptomatique Importance de l examen locomoteur : rachis, bassin,pieds, épiphyses fertiles, age osseux

41 ENFANTS ET ADOLESCENTS ORIENTATION DE L ENFANT VERS UN SPORT SACHANT QUE: - Éviter de commencer tôt la spécialisation - Éviter les sports à forte composante anaérobie lactique jusqu à 14 ans - Importance du jeu chez l enfant dans la méthodologie d entraînement!

42 ENFANTS ET ADOLESCENTS PROBLEME DU SURCLASSEMENT SIMPLE SURCLASSEMENT = passage dans la catégorie d age immédiatement supérieure Nécessite autorisation écrite des parents et tient compte du développement staturo-pondéral

43 ENFANTS ET ADOLESCENTS PROBLEME DU SURCLASSEMENT DOUBLE SURCLASSEMENT = passage dans la catégorie d âge plus élevée que le simple surclassement Nécessite autorisation écrite des parents 2 visites médicales obligatoires Décision du médecin fédéral

44 PRENDRE CONNAISSANCE DES REGLEMENTS MEDICAUX des FEDERATIONS SPORTIVES (attention aux sports à risque, EMA obligatoirement par médecin du sport ou agréé ou d autres compétences le cas échéant)

45 Quelques sports à haut risque médical Alpinisme Les boxes Les sports mécaniques Les sports avec armes à feu Les sports aériens (parachutisme, aéronautique ) Les sports sous marins

46 BOXE Contre indications - amblyopie - myopie sup. à 3,5 - épilepsie - troubles psychiatriques - anomalies cervicales Examen par médecin du sport et par médecin ophtalmologiste

47 Sports automobiles Motifs d inaptitudes (contre indications) - vision D + G < 9/1O avant ou après correction - HTA non contrôlée - Toute affection instable Test d effort tous les 2 ans quand âge supérieur à 45 ans

48 ARMES A FEU Motifs d inaptitude, contre indications absolues : - Alcoolisme - Atcd psychiatrique - Epilepsie

49 PARACHUTISME Motifs d inaptitude (contre indications) - BAV, WPW, Insuffisance coronarienne, HTA - CardioMyopathie Hypertorphique (CMH) - Divers troubles neurologiques - Divers troubles psychiatriques - Anomalies rachis - Diverses perturbations de la vision Egalement agréés : CES médecine aéronautique

50 PLONGEE LIBRE ou EN SCAPHANDRE AUTONOME Contre indications définitives - CMO, trouble du rythme paroxystique - pathologie avec risque de syncope - Pneumothorax - Epilepsie - Atcd mastoïdite - Asthme (discuté)