Dr Sébastien Cerqueira CLINIQUE MATHILDE ROUEN

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1 Dr Sébastien Cerqueira CLINIQUE MATHILDE ROUEN

2 SCA Athérosclérose coronaire: affection chronique inflammatoire émaillée de nombreuses poussées aigues Les poussées ont un substrat anatomique commun: la rupture de plaque (ou érosion) avec plus ou moins de la thrombose associée et fréquemment embolie distale de matériel thrombotique et athéroscléreux

3 SCA classifications Classification en fonction de l ECG SCA ST+ : IDM avec occlusion coronaire totale SCA ST- : angor instable et IDM sans onde Q

4 TRAITEMENT IDM ou SCA ST+ Reperfusion dans les 12h Fibrinolyse Angioplastie

5 Traitement commun aux SCA Aspirine etude isis Autre AAP ticlid Clopidogrel CAPRIE CURE PCI CURE Prasugrel TRITON Ticagrelor PLATO

6 Traitement SCA Antithrombotique hbpm et autres Beta bloquants IEC Statines ET RHD, arrêt tabac, NATISPRAY

7 Cas clinique de Mr A Patient de 58 ans Consultation systématique de cardiologie Commercial en engrais Activité physique: tondeuse et taille des haies ATCD: appendicectomie FDR: tabagisme 40 PA sevré il y a un an, glycémie 1,16g/l, HDL 0,26G/l; LDL 2,20g/l,TG 2,20g/l, BMI 36, PA limite depuis 3 ans IDM père 58 ans

8 Interrogatoire et examen clinique SF: dyspnée stade II (fait une pause à 2 étages) Examen physique: PA 150/100 FC 80/min BDC réguliers pas de souffle IVG=IVD=O Souffle fémoral droit Pouls perçus ECG normal

9 CAT? 1)Prise en charge thérapeutique RHD Règles alimentaires usuelles, perte de poids, sevrage tabagique Activité physique marche IEC statines )Examens complémentaires: doppler TSA membres inférieurs, épreuve d effort

10 Examens paracliniques Doppler TSA: athérome débutant Doppler membres inférieurs: dilatation modérée aorte abdominale 33mm, plaques non sténosantes EE 6 semaines après: sous maximale négative 80% de la FMT, profil tensionnel élevé malgré RAMIPRIL 5, pas de TDR, 135 Watts Bilan biologique après 6 semaines de statines: LDL 1,58, HDL 0,3, glycémie 1,20, ASAT ALAT RAS

11 Propositions thérapeutiques: Association statine-ézétimibe pour LDL<1G/l IEC+inhibiteur calcique: traitement de choix HTA syndrome métabolique Kardégic 75 mg Dépistage SAS Suivi à un an proposé car EE sous maximale et FDR non contrôlés

12 Mr A revient au bout de 3 ans.. Dyspnée stade II fort, deux douleurs thoraciques d effort TTT METFORMINE, KARDEGIC 75, ROSUVASTATINE et EZETIMIBE, RAMIPRIL 10, AMLODIPINE 10 Biologie: LDL 0,90; HDL 0,3;HBA1c 6,4% ECG de repos normal EE rapide: vu les FDR et la forte probabilité de lésions une scintigraphie est réalisée

13 Examens complémentaires Scintigraphie d effort: Epreuve d effort positive cliniquement et électriquement à 80% de la FMT, chute de pression à l effort, ESV menaçantes Scintigraphie: FEVG effort 45% FEVG repos 60% ischémie de 6 segments antéro-apical Hospitalisation dès la sortie de la scintigraphie discutée mais refus du patient qui a un week end au ski prévu

14 CAT Donc on le traite par KARDEGIC 75 PLAVIX 75 CRESTOR 20 EZETROL 10 BISOPROLOL 10 RAMIPRIL 10 AMLOR 10 NATISPRAY METFORMINE à interrompre 48 heures avant la coronarographie Coronarographie: FEVG 60% angiographie VG normale sténose très serrée IVA proximale, sténose serré CD II, reste du réseau infiltré Stent actif sur l IVA de type TAXUS, stent nu CD II Traitement de sortie inchangé

15 Rappel sur les stents Histoire naturelle des stents Stents nus: risque de thrombose mortelle dans 50% des cas dans le premier mois, resténose 4 à 6 mois après Stents actifs:quasiment pas de resténose, haut risque de thrombose pendant plusieurs mois ( un an de bithérapie recommandé)

16 AAP et stents Donc 2 CAS POSSIBLES Angor stable: stent nu 6 semaines de bithérapie stent actif 12 mois de bithérapie SCA stenté ou non 12 mois de bithérapie Puis un AAP à vie

17 Visite cardiologique à un mois RAS point de ponction propre ECG normal Cs et scintigraphie prévues entre 4 et 6 mois Explications données sur le fait que le KARDEGIC ET PLAVIX ne doivent pas être interrompus sans avis du cardiologue Intérêt des cartes de porteurs de stents et d AAP

18 Visite à 4 mois De nouveau angor d effort depuis une semaine ECG ras Scintigraphie positive en inférieur Coronarographie: stent actif IVA :ras ; resténose du stent nu sur CDII donc mise en place d un stent actif pour traitement resténose intrastent

19 Gestion préopératoire et AAP? Donc maintenant tout va bien Mais on repart pour un an de bithérapie AAP Le patient souhaite se faire extraire des dents Il aimerait également se faire opérer d un hallux valgus et une PTH est envisagée Enfin son dermato veut lui enlever un naevus suspect Que faire?

20 Soins dentaires: pas d arrêt car consensus professionnel: poursuite biaap Orthopédie: reporter dans un an puis chirurgie sous kardegic 75 seul Lésions cutanées: geste à réaliser sous bithérapie Attention: les HBPM et le CEBUTID n ont rien prouvé dans ces indications

21 Suites Il a des rectorragies abondantes au bout de 3 mois FOGD RAS Coloscopie: néoplasie rectum Décision d une prise en charge chirurgicale Que faire des AAP car le chirurgien ne peut opérer sous bithérapie?

22 Gestion des AAP et chirurgie urgente à risque hémorragique Pas de relais HBPM Arrêt PLAVIX 5 jours avant, reprise dès que possible post op Intervention sous kardegic 75 seul HBPM préventive pendant un mois post op (prévention MTEV chirurgie carcinologique)

23 A 4 mois il se plaint de la gorge Néoplasie ORL Le chirurgien ne peut pas opérer sous AAP Et on est en pleine resténose potentielle

24 On propose donc une radiothérapie et pas de chirurgie dans ce cas ( concertation pluri disciplinaire) Bref pas facile

25 Ça se complique En cours de radiothérapie il passe en FA Risque embolique élevé car CHAD2D2-VASC élevé Donc AVK +???? LA REPONSE EST TRITHERAPIE PUIS BITHERAPIE PUIS AVK seuls Dans ce cas précis AVK+BiAAP un mois Puis AVK+PLAVIX pendant un an Puis AVK à vie

26 Scores emboliques CHADS2 : Insuffisance cardiaque 1 HTA 1 Age > 75 ans 1 Diabète 1 AVC 2 CHA2DS2 VASc : Insuffisance cardiaque 1 HTA 1 Age > 75 ans 2 Diabète 1 AVC 2 ATCD vasc (IDM, AOMI ) 1 Age Sexe féminin 1 Score 0 : pas de ttt ou aspirine Score 1 : aspirine ou AVK Score > ou égal 2 : AVK

27 Score HAS-BLED HTA Fonction rénale ou hépatique anormale AVC/AIT Saignement INR labile Age>65 ans Médicaments, alcool 1 point par item; risque hémorragique 3

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30 QCM Dans un SCA non sus ST on peut utiliser comme AAP 1) l aspirine 2) Le clopidogrel 3) Le prasugrel (EFIENT) 4) Le ticagrelor (BRILIQUE) 5) Le dabigatran (PRADAXA)