LES DIABETES. Code S409DEFORGA02AG. Pr. A. GRIMALDI Service de Diabétologie Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE CHARLES FOIX

Transcription

1 LES DIABETES Code S409DEFORGA02AG Pr. A. GRIMALDI Service de Diabétologie Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE CHARLES FOIX

2 LES DIABETES (1 er COURS) - Diagnostic du diabète - Epidémiologie - Les diabètes secondaires - Les diabètes génétiques - Le diabète de type 1 - Le diabète de type 2 - Le diabète gestationnel

3 LES DIABETES (2 ème COURS) - Comas métaboliques - Complications infectieuses - Complications dégénératives - Le diabète du sujet âgé - Education thérapeutique

4 DIAGNOSTIC DU DIABETE = Hyperglycémie 1) Quelle est la glycémie normale? 2) Théoriquement, 3 types de définitions possibles : 1 - Diabète = glycémie au dessus de la normale 2 - Diabète = hyperglycémie à risque de complications (continuum ou seuil?) 3 - Diabète = hyperglycémie à partir de laquelle le rapport bénéfice / risque du traitement est positif

5 DEFINITION ACTUELLE DU DIABETE = Glycémie à risque de complications quasi-spécifiques (quelle complication?) = Seuil ou continuum? Réponse : seuil Soit : 2 g/l à n importe quel moment de la journée ou 2 g/l à la 2 ème heure d une HGPO 75 g bien faite ou 1,26 g/l (7 mmol/l) à jeun ou HBA1c 6.5 % Si pas de symptôme, contrôler par un 2 ème dosage

6 DEFINITION DU DIABETE GESTATIONNEL Glycémie à risque de complication Mais quelle complication? Seuil ou continuum? Réponse : continuum

7 ENTRE LE NORMAL ET LE DIABETE? Entre 1,10 et 1,26 g/l = hyperglycémie à jeun NON DB Entre 1,40 et 2 g/l à la 2 ème heure de l HGPO = intolérance aux hydrates de carbone (IHC) HBA1c entre 6% et 6.5% = hyperglycémie non Db Quel est le risque?

8 EPIDEMIOLOGIE - Deux grands types de diabète : Type 1 (juvénile cétosique DID) = 5-7 % Type 2 (maturité surpoids / obésité DNID) = > 90 % - Epidémie mondiale de diabète = diabète type 2

9 EPIDEMIE MONDIALE DE DIABETE DE TYPE 2 - Dans le monde = 350 millions. En 2025 = 400 millions - L augmentation du DB2 suit le développement de l obésité, de la sédentarité et du vieillissement - En France, prévalence de 3 millions (4,5 %) avec une incidence (augmentation annuelle) de 5 % jusqu en 2009 et 2.5% depuis Inégalité territoriale = Ouest 3 % - Nord et Est 5 % - TOM et DOM 6 à 8 %

10 CAUSES DES DIABETES 1) Les diabètes secondaires 2) Les diabètes génétiques 3) Le diabète de type 1 4) Le diabète de type 2 5) Le diabète gestationnel

11 LES DIABETES SECONDAIRES 1) Endocriniens = Cushing acromégalie phéochromocytome hyperthyroïdie - de Conn glucagonome 2) Iatrogènes = corticoïdes - immuno-dépresseurs - statinesanti-rétroviraux (SIDA) neuroleptiques (anti-psychotique) 3) Pancréatiques = pancréatectomie totale K du pancréas - pancréatite chronique calcifiante hémochromatose mucoviscidose pancréatite exocrine auto-immune

12 LES DIABETES GENETIQUES Le plus souvent 3 générations et 1 membre sur 2 de la famille sont touchés - Le diabète MODY (1 à 6) Le MODY 2 = «hyperglycémie bénigne familiale» - Le diabète mitochondrial transmis par les mères (surdité) - Les diabètes néonataux exceptionnels transitoires ou définitifs - Les syndromes d insulino-résistance sévère avec Acanthosis Nigricans ( lipodystrophie)

13

14 LE DIABETE DE TYPE 1 - Un peu plus de 5 % des diabètes - entre 150 et en France - Le plus souvent avant 20 ans - pic à 12 ans mais possible tout au long de la vie, y compris à 80 ans - L incidence augmente - début plutôt dans la vie 10 ans

15 PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE DE TYPE 1 - Maladie auto-immune entraînant une destruction progressive des cellules B du pancréas endocrine - Elle survient sur un terrain génétiquement prédisposé mais les nombreux gènes en cause sont «normaux» - Risque pour une mère DB1 d avoir en enfant Db1 3 % - pour un père Db1 5 % Risque de concordance pour les jumeaux «vrais» = 40 % Risque pour un frère ou une sœur de Db1 5 % Conclusion : pas de conseil génétique

16 LE DIABETE SEQUELLE D UNE MALADIE AUTO-IMMUNE - Lorsque le diabète apparaît, plus de 80 % des cellules B sont détruites par des lymphocytes T - Pré-diabète = «insulite auto-immune» silencieuse qu on peut dépister par un dosage d anticorps (anti GAD - anti IA2 anti insuline anti ZnT8) - Quel est le rôle de l environnement (virus toxique alimentation )? - Peut-on traiter au stade de pré-diabète? chez l animal : oui chez l homme : échec (études en cours) - Faut-il dépister? Réponse : NON, en dehors de la recherche

17 CLINIQUE ET TRAITEMENT DU Db1 - Début brusque par le syndrome cardinal - Sans traitement = cétose acidocétose DC : insuline risque d hypoglycémie - Pendant des années, on a adapté l alimentation et l activité aux doses d insuline - on recommande 3 collations par jour pour éviter les hypoglycémies

18

19

20 DE NOS JOURS - Insulinothérapie dite fonctionnelle ou physiologique - On cherche à reproduire l insulino-sécrétion physiologique, basale / prandiale P. déj. Déj. Dîner - 4 à 5 injections par jour = 1 ou 2 lentes/jour + 1 rapide par repas progrès aiguilles et stylos ou pompe base = débit continu + bolus

21 LA POMPE A INSULINE

22 QUELLES DOSES? - Pour la lente, doses fixes entre 0,3 et 0,4 U/kg/j La bonne dose doit permettre de jeûner sans hypo ni hyper - La dose de rapide avant le repas doit dépendre de? - En général, 2 U/10 g le matin 1U/10 g le midi 1,5 U/10 g le soir Pour un apport de 250 g de glucides /jour, la dose totale pour un adulte 0,7 U/kg/j 50 % base 50 % prandiale

23 NECESSITE DU CORRECTIF THERAPEUTIQUE - La glycémie est instable car l évaluation de l apport glucidique est approximatif, l activité physique et le stress varient, la résorption de l insuline est variable d un jour sur l autre ( 20 % pour les lentes 10 % pour les rapides) - Nécessité de contrôler la glycémie 3 ou 4 heures après les repas, et si nécessaire de faire un supplément d insuline rapide = 1 U d insuline diminue la glycémie en moyenne de 0,3 (0,2 0,7) g/l

24 Que doit apprendre le malade DID pour se soigner?

25 L HYPOGLYCEMIE 1) Est en partie inévitable 2 à 3 / semaine 2) Doit être au mieux prévenue attention à la dose de lente trop élevée attention à l effet prolongé de l activité physique 3) Doit être traitée IMMEDIATEMENT avant tout contrôle 15 g de sucre (3 morceaux) glycémie de 0,50 g attention à l excès de resucrage 4) Idéal sucre rapide jus de fruit, soda équivalent de 3 sucres n 4 = 15 g sur soi 5) Si besoin, Glucagon 6) Risque traumatique Très faible risque cognitif 7) Définition de l hypoglycémie sévère?

26 LE DID A JEUN 1) Fait normalement sa lente avec 1 ou 2 unités en moins 2) Ne mange pas, ne fait pas son injection de rapide 3) Contrôle sa glycémie avant de partir 4) Va à son examen avec l équivalent de 15 g de glucides dans la poche

27 QUEL OBJECTIF GLYCEMIQUE? - Pour le malade, naviguer entre 0,80 et 1,60 g/l - Le taux d HbA1c reflète la glycémie moyenne des 2 mois précédant le prélèvement - 6 % 1,20 g/l 1 point d HbA1c = 0,30 g/l 7 % 1,50 8 % 1,80 9 % 2,10 - L objectif est un compromis entre :. le risque d hyperglycémie au long cours. le risque quotidien d hypoglycémie

28 QUELLE HbA1c VISER? - Pour prévenir toute microangiopathie 6,5 - Pour prévenir microangiopathie modérée 7 - Pour prévenir microangiopathie sévère 8 - Risque de néphropathie 8 - Risque infectieux 9 - Le compromis est autour de 7,5 Chez le vieux diabétique : moins de 8 Chez le vieillard : moins de 9

29 Questions sur le diabète type 1?

30 LE DIABETE DE TYPE 2 : PHYSIOPATHOLOGIE (1) Insulino-résistance (IR) musculaire et hépatique, conséquence de la sédentarité et de l excès de graisse Notion de lipotoxicité stéatose tissulaire Rôle de la graisse viscérale (obésité androïde) IR glycémie insulino-sécrétion masse des cellules B normoglycémie

31

32

33

34 LE DIABETE DE TYPE 2 : PHYSIOPATHOLOGIE (2) - Pour des raisons génétiques, défaut d adaptation du pancréas à l insulino-résistance diminution relative de la masse des cellules B défaillance insulinosécrétoire relative puis absolue insulino-requérence - Lorsque le diabète apparaît, la capacité insulinosécrétoire maximale est réduite de 50 % - Diabète = insulino-résistance + insulinopénie progressive Début de la maladie de la cellule B : 10 ans avant le diagnostic - Le Db 2 est une maladie évolutive

35 LE DIABETE DE TYPE 2 : PHYSIOPATHOLOGIE (3) - Quelques données génétiques Concordance jumeaux «vrais» 90 % 1 parent Db1 : risque pour les enfants 30 % 2 parents Db2 : risque pour les enfants 50 % - > 20 gènes en cause, la plupart impliqués dans la multiplication cellulaire et l insulino-sécrétion mais ce sont des «gènes normaux»

36 DIABETE DE TYPE 2 : CLINIQUE - Début progressif asymptomatique IR + glycémies nles glycémie à jeun normale + hyperglycémie p.p. hyperglycémie à jeun non Db hyperglycémie à jeun Db - C est ce qui explique : La fréquence de découverte d examen systématique Le diagnostic tardif à l occasion de complications La nécessité d un bilan complet dès le diagnostic Le nombre de Db2 méconnus =

37 FAUT-IL DEPISTER SYSTEMATIQUEMENT LE DB? Pour faire un dépistage systématique, il faut : 1) Qu il s agisse d un problème de santé publique : type 1 = oui type 2 = oui 2) Que la population soit définie type 1 = parent 1 er degré type 2 = 45 ans + parent 1 er degré ou FdR 3) Que le test soit simple : oui, prise de sang à jeun (pré test possible) 4) Que le traitement soit efficace type 1 = non type 2 = oui

38 TRAITEMENT DU Db 2 1) Augmenter l activité physique - 70 % des glucides sont stockés ou oxydés dans le muscle De préférence, activité d endurance d intensité modérée 30 par jour au moins 5 jours sur 7 - Si reprise du sport, faite préalablement un test d effort

39 TRAITEMENT DU Db 2 2 ) Réduire les apports caloriques grâce à un équilibre alimentaire - L ennemi n 1 ce ne sont pas les sucres (sauf boissons sucrées) mais les graisses (et l alcool) «densité calorique» des aliments - Notion de «bon» et «mauvais» sucre (index glycémique) Notion de «bonne» et «mauvaise» graisse athérogène (graisse animale sauf poisson) - 3 repas / jour pour éviter les troubles du comportement alimentaire : grignotages, compulsions, fringales

40 TRAITEMENT DU Db 2 - Traitement par les MHD ou par la culture populaire? = l exemple des indiens PIMA Regarder la télé ou lire des livres?

41 TRAITEMENT DU Db 2 3) Les médicaments = 7 classes Classe Mode d action HbA1c Durabilité Poids cv Effets 2 Metformine PHG Digest. Ac.lact. Sulfamides I sec - 1,5 + 0 hypo Glinides I sec - 0,5 à hypo I G Asorpt Intest G - 0, ? Digest.

42 TRAITEMENT DU Db 2 Classe Mode d action HbA1c Durabilité Poids cv Effets 2 I DPP IV incrétine - 0,7 à - 1? 0 0 Pancréat A GLP1 incrétine - 1 à 1,5? - 0 Digest Insuline PHG UPG le + puissant Hypo ++

43 L AFFAIRE MEDIATOR - Une tromperie = un anorexigène (coupe faim) présenté comme un hypolipémiant, puis comme un insulinosensibilisateur, puis comme un «adjuvant du régime diabétique» - Il n a jamais été reconnu comme un antidiabétique - Il a quand même été remboursé à 100 % par la Sécu grâce à des appuis de personnes influentes

44 RECOMMANDATIONS HAS 2013 Diabète de type 2 = maladie évolutive Escalade thérapeutique pas à pas - 1 ère étape : MHD Objectif d HbA1c <6.5-2 ème étape : si malgré 1, HbA1c 6.5 Metformine - 3 ème étape : si malgré 2, HbA1c 7 Bithérapie(SU) - 4 ème étape : si malgré 3, HbA1c > 7 Trithérapie ou Insuline - 5 ème étape : si malgré 3, HbA1c > 8 Insuline A chaque étape, réévaluation observance et ETP

45 PLACE DES NOUVEAUX MEDICAMENTS : ex Incrétines - Dépend de l évaluation du rapport bénéfice / risque - Quelle puissance d action? Bonne - Quelle synergie ou additivité? Bonne - Quel effet sur le poids? Neutre ou favorable - Quel risque d hypoglycémie? 0 Mais - Quels effets secondaires à long terme? légère pancréatites - Quel effet sur la morbi-mortalité en particulier c.v.? O Conclusion : au début ils auraient dû être réservés aux échecs des vieux traitements et à des indications particulières. Aujourd hui ils devraient se placer en bithérapie et prendre progressivement la place des SU

46 PLACE DE L ASG 1) Mesurer pour apprendre : mesure ponctuelle 2) Mesurer pour diagnostiquer = malaise, affection intercurrente : mesure ponctuelle 3) Mesurer pour remplacer le symptôme manquant = quel est le symptôme créé? 4) Mesurer pour agir immédiatement = quelle action? Coût = 400 millions d euros / an 1 par jour (ou seulement si signe hypo?) 2 par jour si Insuline

47 Questions sur le diabète de type 2?

48 LE DIABETE GESTATIONNEL - Définition = glycémie maternelle à risque pour le fœtus - Risques maternels = aggravation ou apparition des complications (FO avant et tous les 3 mois si pas de RTDB) pré-éclampsie - Risques fœtaux = avortement spontané mort in utero malformations macrosomie dystocie hypertrophie cardiaque hypotrophie prématurité détresse respiratoire hypoglycémies néo-natales ictère polyglobulie

49 PHYSIOPATHOLOGIE - Hyperglycémie maternelle avortement et malformations - Complications du diabète hypo-vascularisation placentaire éclampsie hypotrophie - Hyperglycémie maternelle hyperglycémie fœtale hyper-insulinisme fœtal macrosomie hypoglycémie néonatale

50 LES DIABETES GESTATIONNELS - Diabètes type 1 et type 2 pré-gestationnels = risque de malformation x 2 et risque de macrosomie - Diabète apparaissant après la 24 ème semaine = pas de risque de malformation mais risque de macrosomie - Macrosomie = + de 4 kg à terme ou > 90 ème percentile

51 OBJECTIFS GLYCEMIQUES PENDANT LA GROSSESSE - La grossesse doit être programmée = contraception - Avant la conception : DID HbA1c < 7 Optimisation 6 contrôles/jour DNID HbA1c < 6,5 Insuline + ASG - Pendant la grossesse DID glycémie entre 0,60 et 1,60 g/l HbA1c 6 % DNID glycémie entre 0,70 e t1,20 g/l HbA1c 6 % - Déclenchement de l accouchement 38 semaines

52 DIABETE GESTATIONNEL APRES 24 SEMAINES - Dépistage systématique de ttes les femmes de + de 25 ans - Facteurs de risque = hérédité Db2 obésité prise de poids excessive antécédents macrosomie - HGPO 75 g glycémie à jeun > 0,92 1 h > 1,80 2 h > 1,50 - Objectif thérapeutique : glycémie pré-prandiale < 0,90 g/l glycémie post-prandiale 2 h < 1,20 g/l - Traitement ASG diététique (40 % HC fragmentée) si besoin Insuline

53 Questions sur le diabète gestationnel?

54 PROCHAIN COURS - Comas métaboliques - Complications infectieuses - Complications dégénératives - Le diabète du sujet âgé - Education thérapeutique