M.Berrah-Bennaceur, M.Arrada. Actualités en médecine interne. Partie III. Service de Médecine Interne CHU Mustapha Alger

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1 Actualités en médecine interne Partie III M.Berrah-Bennaceur, M.Arrada Service de Médecine Interne CHU Mustapha Alger

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3 La Revue de interne 34 (2013) Disponible en ligne sur ScienceDirect Elsevier Masson France EM/Consulte Mouvement thérapeutique Actualités thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde Therapeutic update in rheumatoid arthritis T. Lequerré, G. Avenel, O. Vittecoq Inserm 905, institut de recherche et d innovation biomédicales, service de rhumatologie, Pavillon la Colombière, hôpital de Bois-Guillaume, hôpitaux de Rouen, université de Rouen, CHU de Rouen, Rouen cedex, France

4 Biothérapies = révolution du traitement de PR Efficaces, bien tolérés «TREAT TO TARGET» rémission clinique Nouvelles recommandations -(EULAR-2010) / American (ACR-2012) rémission le PLUS VITE possible BM ciblant des mécanismes différents: 5 antagonistes du TNF, antagoniste du récepteur de l interleukine-1, antagoniste du récepteur de l IL6, anti-cd20, anti-cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 Nombre croissant/ stratégie de prescription??? Bonne tolérance en général:.infections opportunistes (comorbidités, traitements associés).cancers cutanés (mélanomes+++) Médecine personnalisée: prédire la réponse individuelle aux BM, pour en adapter la dose

5 Traitements de fond conventionnels (Méthotrexate,DMARD) + traitement symptomatique pierre angulaire du traitement Corticoides :- contrôler l activité de la maladie dans l attente de l efficacité du trait. de fond - contrôle d une poussée Après 3mois sous méthotrexate, si pas d amélioration intensifier trait. (Biothérapies+++)

6 Recommandations EUropean League Against Rhumatism 2010 Facteurs de mauvais pronostic : FR, ac anti- CCP, maladie active, nombreuses articulations gonflées, VS,CRP élevées Diseasemodifying antirheumatic drug synthétique (DMARD): (léflunomide, salazopyrine)

7 Facteurs de mauvais pronostic : limitation fonctionnelle évaluée par le Health Assessment Questionnaire, manifestations extra-articulaires (nodules rhumatoïdes, vascularite, syndrome de Felty), présence FR ou Ac anti-ccp, ou présence d érosions Recommandations American College of Rheumatology 2012 pour la priseen charge de la PR récente (< 6 mois)

8 La Revue de médecine interne 34S (2013) A20 A21 Disponible en ligne sur ElsevierMassonFrance Science Direct EM Consulte Synthèse des communications en séance plénière : maladies osseuses métaboliques Traitement de l ostéoporose P. Guggenbuhl, G. Chalès Inserm U991, pôle locomoteur, service de rhumatologie, université de Rennes 1, hôpital Sud, CHU de Rennes, 16, boulevard de Bulgarie, Rennes cedex 2, France

9 En2013: ostéoporose problème santé publique!! -Morbi- mortalité élevée: à partir de 50ans, risque de fractures ostéoporotiques -50%,femme et 20%,homme- -Trop peu de patients traités de façon efficace malgré:.ostéodensitométrie.possibilité d évaluer le risque fracturaire (algorithme FRAX -OMS-).plusieurs familles de traitements antifracturaires

10 Traitements antifracturaires en Plusieurs familles de traitements antifracturaires -Tous une efficacité sur la prévention des fractures vertébrales. -Diffèrent dans leurs propriétés antifracturaire ailleurs (ESF,fractures périphériques ) -Diffèrent aussi par leur mécanisme d action:.antirésorbeurs (inhibent l action des ostéoclastes) ou ostéoformateurs (stimulent la formation ostéoblastique).rémanence.effets secondaires. -Particularités des traitements anti-ostéoporotiques :.alternés -rémanence (bisphosphonates).efficacité -Raloxifène non efficace sur les fractures périphériques.arrêtés définitivement ou momentanément -Holiday drug- (efficacité,tolérance)

11 Selective estrogen receptor modulator (SERM) Antirésorbeur Seule molécule commercialisée : raloxifène Effet antifracturaire limité aux fractures vertébrales Ranélate de strontium action mixte Efficacité antifracturaire vertébrale, non vertébrale et de l ESF Tériparatide Ostéoformateur Action antifracturaire vertébrale et sur les fractures périphériques Emploi dans le temps limité à 18 mois, son administration doit être suivie d un traitement antirésorbeur Bisphosphonates Efficaces sur tous les types de fractures Administrés soit sous forme orale hebdomadaire (alendronate ou risédronate) ou mensuelle (risédronate) ou annuelle (acide zolédronique) Effet rémanent dans l os Désunomab Premier traitement biologique de l ostéoporose(anticorps anti-rankl) Traitement antifracturaire en 2013 Guidelines françaises, SFR,2012 Puissant effet anti-ostéoclastique et antifracturaire sur tous les types de fractures Injection sous-cutanée tous les 6 mois

12 Mise au point Presse Med. 2013; 42: Vitamine D Dossier thématique Insuffisance et déficit en vitamine D : épidémiologie, indications du dosage, prévention et traitement Virginie Personne1, Henri Partouche1, Jean-Claude Souberbielle2 1.Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, faculté de médecine, générale, Paris, France 2. CHU Necker, explorations fonctionnelles, Paris, France département de médecine

13 Vitamine D : - pré-prohormone -plus d une trentaine de tissus cibles Insuffisance en vitamine D : problème mondial, touchant toutes les tranches d âge Prévalence varie selon les seuils retenus pour définir le statut de carence ou d insuffisance (20,30 ou encore 40 ng/ml): 30 à 100 % des personnes testées ont une insuffisance en vitamine D A l échelle mondiale = un milliard d individus Le statut vitaminique D repose aujourd hui sur la mesure de la concentration sérique de la 25(OH)D Le dosage devrait concerner une population cible Traitement protocolisé Une supplémentation pharmaceutique préventive sans dosage préalable (nourrissons, femmes enceintes, sujets de plus de 65 ans)

14 Le seuil définissant l insuffisance en vit D et les indications du dosage de la 25(OH)D ne font pas l objet d un consensus: -Patients ayant une ostéoporose (avec ou sans fracture) -Syndrome de malabsorption (maladie coeliaque, Crohn... ) -Chirurgie bariatrique, Malabsorption d origine iatrogène -Insuffisance rénale chronique et transplantés rénaux -Hyperparathyroïdie primitive -Maladies granulomateuses (sarcoïdose/tuberculose) -Syndrome néphrotique,..

15 Traitement d attaque: si moins de 10 ng/ml : UI vit D3 tous les 15j pendant 2 mois si compris entre 10 et 20 ng/ml : UI de vit D3 tous les 15 j pendant 1 mois et demi si compris entre 20 et 30 ng/ml : 2 prises de UI de vit D3 espacées de 15 jours Traitement d entretien UI de vit D3 tous les 2 à 3 mois ou probablement mieux, UI par mois afin d éviter de trop fortes fluctuations de la concentration de 25(OH)D ou encore l équivalent journalier de 1500 à2000 UI de vit D2 ou D3

16 La Revue de médecine interne 34 (2013) Disponible en ligne sur ElsevierMassonFrance Science Direct EM Consulte Éditorial Des spondylarthropathies aux spondyloarthrites : vers une nouvelle dénomination pour un diagnostic précoce et de nouvelles indications thérapeutiques? From spondyloarthropathies to spondyloarthritis: Towards a new terminology for an early diagnosis and new therapeutic interventions??. É. Toussirota,,b,c ainserm CBT-506, centre d investigation clinique biothérapie, pôle recherche, CHRU, place Saint- Jacques, Besanc on, France b Rhumatologie, pôle PACTE (pathologies aiguës chroniques transplantation éducation), CHRU, Besanc on, France c UPRES EA 4266 «Agents pathogènes et inflammation», département universitaire de thérapeutique, SFR FED 4234, université de Franche-Comté, Besancon, France

17 1. Les spondyloarthrites : une nouvelle dénomination? Deux raisons! Spondyloarthrites: - groupe de rhumatismes inflammatoires - caractéristiques communes (clin, radiol,immu) -forme la plus caractéristique est la SPA -autres formes :arthrites réactionnelles, rhumatisme psoriasique, atteintes articulaires des entéropathies inflammatoires,formes indifferenciées Cette dénomination s est substituée à celle de spondylarthropathie pour être en accord avec l appellation anglo-saxonne «spondylarthritis» ou «spondyloarthritis» L autre justification de cette appellation fait référence aux critères de classification de ces pathologies:.utilisés dans les études épidémiologiques et dans les essais thérapeutique pour disposer de groupes homogènes de malades

18 2. IRM et spondyloarthrite : une utilité diagnostique à nuancer IRM : -examen de choix pour le diagnostic précoce de sacroiléite (inflam.active) - incluse dans les nouvelles classifications (ASA): spondyloarthrite pré ou non radiologique -limites! -grande diversité des lésions à l IRM sur les sacro- iliaques et sur le rachis, avec un caractère non spécifique (faux positifs, faux négatifs)

19 3. Spondyloarthrites non radiographiques et anti TNF: vers de nouvelles indications thérapeutiques? anti-tnf : -classiquement,amm dans formes actives SPA, en échec des traitements conventionnels -élargis actuellement pour les formes non radiographiques prudence!!!! Si: -aucun signe d inflammation biologique ou sur l IRM des sacroiliaques -IRM ne permet pas de retenir de diagnostic formel

20 La Revue de médecine interne 34 (2013) Disponible en ligne sur ElsevierMassonFrance Science Direct EM Consulte Carrefour des spécialités Actualités dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique de la sclérose en plaques Update on diagnosis and treatment of multiple sclerosis R. Depaz, J. Aboab, O. Gout Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, 25-29, rue Manin, Paris, France

21 Diagnostic très précoce, dès le 1 er épisode (progrès neuro-imagerie IRM) Traitement précoce Eviter handicap irréversible 2010 : nouveaux critères retenir le diagnostic sur la base d une seule IRM cérébrale + épisode clinique suggestif de SEP Expertise neurol. +neuroradiol./diagnostics en exès

22 Grands progrès thérapeutiques: Nouvelles molécules : -bien tolérées -plus efficaces -effets indésirables rares mais potentiellement graves Le traitement repose sur: -traitements de 1 ère ligne: immunomodulateurs (interférons, l acétate de glatiramer) -traitements de 2 ème ligne: Formes agressives mitoxantrone (2003), natalizumab (2007), fingolimod (2011) - de très nombreuses molécules sont en cours d évaluation -phaseiii.formes orales pour remplacer les Immunomodulateurs.nombreux «zumab» en cours de développement ciblant les formes agressives

23 Mais! Bénéfice à long terme des traitements de la SEP est mal connu du fait de la lenteur d évolution de la maladie comparée à la durée d un essai thérapeutique: pourrait être plus important en cas de traitement précoce Absence de corrélation entre poussée et handicap à long terme : Seule la compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-tendant la progression du handicap permettra le développement de stratégies thérapeutiques efficaces Aucun traitement n est clairement efficace dans les formes progressives: immunosuppresseurs? Mitoxantrone? Essais thérapeutiques en cours (Ocrélizumab,fingolimod)

24 La Revue de médecine interne 35 (2014) Disponible en ligne sur ElsevierMassonFrance Science Direct EM Consulte Littérature commentée mars 2014 B. Granel Chemin des Bourrely, Marseille, France Étude randomisée de l utilisation de la colchicine dans la péricardite aiguë Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F,et al. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J Med 2013;369:

25 Colchicine efficace dans le traitement des péricardites récidivantes Péricardites aiguës: il n existe que des données d études non randomisées Imazio et coll. : étude multicentrique, en double insu contre placebo concernant 240 patients présentant une péricardite aiguë: la preuve que dans les péricardites aigues, la colchicine ajoutée au traitement symptomatique habituel permet la diminution des récidives Commentaires : - Les effets secondaires sont identiques dans les 2 groupes - De faibles doses de colchicine sont efficaces, sans nécessité de doses de charge

26 La Revue de médecine interne 35 (2014) Disponible en ligne sur ElsevierMassonFrance Science Direct EM Consulte Mise au point Les thrombocytopénies induites par l héparine : données récentes Heparin-induced thrombocytopenia: Recent data Y. Gruela,,b, J. Rollina,b, D. Lerouxa,b, C. Pouplard ab Service d hématologie-hémostase hôpital Trousseau, CHU de Tours, Tours cedex, FrancebUMR CNRS 7292, université Franc ois-rabelais, Tours, Francei Pouplarda,ba

27 TIH Plus rares aujourd hui Complication iatrogène grave TIH réponse immune atypique à l héparine avec synthèse d anticorps IgG spécifiques du facteur plaquettaire 4 (FP4) modifié et activant les plaquettes, les leucocytes et l endothélium Diminution des plaquettes hypercoagulabilité avec thromboses (50% des cas )

28 Diagnostic parfois évoqué par des manifestations cliniques atypiques: nécrose cutanée, hypotension, amnésie ou dyspnée après injection d héparine Dépistage : surveillance des plaquettes -restreinte avec les HBPM aux malades à risque :après chirurgie cardiaque, vasculaire ou orthopédique. -étendue à tous les cas traités par HNF Diagnostic doit être confirmé biologiquement même si la présomption clinique est forte: -tests de type Elisa rapides,spécifiques (anticorps anti-fp4/héparine) spécificité médiocre -tests fonctionnels évaluant l agrégation plaquettaire ou la libération de sérotonine radiomarquée doivent souvent être réalisés

29 Recommandations pour le traitement American College of Chest Physicians (ACCP), British Committee for Standards in Haematology Argatroban -antithrombine directe-.utilisable chez l insuffisant rénal.préféré au danaparoïde sodique (héparinoïde principalement anti-xa) Fondaparinux (anti-xa sélectif):.recommandé par certains.non validé dans cette indication.ne peut être utilisé qu en cas de suspicion Prévention des TIH améliorée par les NAO

30 Mise au point Presse Med. 2013; 42: Anticoagulation Dossier thématique Nouveaux anticoagulants oraux dans le traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse Laurent Bertoletti1,2,3, Jean-Christophe Lega1,4,5, Nathalie Moulin3 et coll 1.Université Saint-Étienne, Jean-Monnet, groupe de recherche sur la thrombose, EA3065, Saint-Étienne, France 2. Inserm, CIE3, Saint-Étienne, France 3. CHU de Saint-Étienne, hôpital Nord, service de médecine et thérapeutique, Saint Étienne, France 4. Université Claude-Bernard Lyon-1, département de thérapeutique, Lyon, France 5. Hospices civils de Lyon, hôpital Lyon-Sud, service de médecine interne et vasculaire, Lyon, France,

31 NAO :.variabilité biologique importante.intervalle thérapeutique large, permettant administration sans contrôle biologique.tous éliminés par le rein.anti-xa métabolisés au niveau hépatique (cytochrome P3A4).utilisation donc contre-indiquée en cas d insuffisance rénale sévère et en cas d insuffisance hépatique

32 rivaroxaban -Xarelto et dabigatran Pradaxa : molécules dont le développement est le plus avancé, suivis de apixaban -Eliquis puis de édoxaban-lixiana rivaroxaban : - traitement oral des MVTE sans recours à un traitement parentéral -actuellement, seul NAO ayant l AMM dans l indication: «Traitement des TVP et prévention des récidives sous forme de TVP et d EP suite à une TVP aiguë chez l adulte» NAO : perspectives d enrichissement des possibilités d adaptation de la décision thérapeutique au patient Mais leur expérience reste trop limitée dans des populations à risque :insuffisance rénale non sévère, âge avancé, cancer