CARDIOMYOPATHIE DILATÉE. Stéphanie Demers Éric Peters Anthony Sultan

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1 CARDIOMYOPATHIE DILATÉE Stéphanie Demers Éric Peters Anthony Sultan

2 PLAN DE PRÉSENTATION Definition Pathophysiologie Presentation clinique Traitement Considérations anesthésiques Pronostic Bibliographie

3 OBJECTIFS DU COLLÈGE ROYAL 4.3 Démontrer ses connaissances sur le sujet suivant: Pathophysiologie Démontrer une compréhension d une maladie cardique pré-existante dans la prise en charge d une chirurgie noncardiaque et d une chirurgie cardiaque. L anesthésiologiste doit démontrer son habileté à prendre en charge: Cardiomyopathies Cardiomyopathie dilatée

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5 DÉFINITION Maladie progressive du muscle cardiaque définie par: 1. Dilatation ventriculaire 2. Anomalie de contractilité 3. Épaisseur du VG préservée (ou diminuée) * VD peut aussi être atteint

6 CARACTÉRISTIQUES

7 DÉFINITION 1ère cause pour transplantation cardiaque 3ème cause d'insuffisance cardiaque Incidence nouveaux cas par année aux USA Débuts des manifestations clinique ~30 à 50 ans Incidence plus élevée chez les patients noirs

8 ÉTIOLOGIES Idiopathique ++ Génétique Maladie cardiovasculaire Infectieux (dont myocardites virales) Toxines (ROH, agents chimiques...) Peripartum Sarcoïdose Vasculites Maladies neuro-musculaires

9 ÉTIOLOGIES

10 PATHOPHYSIOLOGIE Dilatation du VG avec peu ou pas d'hypertrophie Hypertrophie --> masse du VG / taille de la cavité fonction systolique >> diastolique Output cardiaque volumes telediastoliques et télésystoliques Dilatation progressive --> RM + IT Output cardiaque

11 PATHOPHYSIOLOGIE Initialement: - CO compensée par Stroke Volume, FC - compensation neuro-hormonale - Accompagné d'une résistance vasculaire périphérique --> TA préservée --> shift à droite de la courbe de dissociation Hb/O2 * mécanismes de compensations rapidement épuisés * contractilité, dilatation = fonction systolique

12 PATHOPHYSIOLOGIE

13 PATHOPHYSIOLOGIE

14 PRÉSENTATION CLINIQUE Présentation entre ans Fatigue Faiblesse Diminution de la tolérance à l exercice Symptômes insuffisance cardiaque gauche Symptômes d insuffisance cardiaque droite: ascite, OMI Examen physique B3 Jugulaires distendues Souffle cardiaque (régurgitation mitrale) Investigation ECG: Normal, bas voltage, anomalies non-spécifique ST, hypertrophie VG, Défauts de conductions, augmentation du volume des oreillettes FA ou tachycardie sinusale

15 PRÉSENTATION CLINIQUE Rayon-X pulmonaire: cardiomégalie, épanchement pleural, surcharge pulmonaire Écho cardiaque: mesure des ventricules, valves, DDx

16 TRAITEMENT MÉDICAL CMP dilatée: traiter comme une insuffisance cardiaque chronique - IECA/ARA - Bêta-bloqueurs - Spironalactone - Digoxin - Pacing bi-ventriculaire

17 TRAITEMENT MÉDICAL Anticoagulation * patients à risque d'embolisation pulmonaire et systémique (stade sanguine dans le ventricule dilaté et hypo-contractile, menant à l'activation de la cascade de coagulation * - Risque élevé d'embolisation cardiaque chez les patients avec: -- dysfonction systolique élevée -- FA -- atcd thrombo-embolique -- thrombus cardiaque visualisé à l'écho Warfarin, Dabigatran

18 MANAGEMENT PRÉ-OPÉRATOIRE Traitement médical optimisé > 1 semaine Traitement des arythmies (FA ++) Écho cardiaque (dysfonction VG/VD, valvulopathies) Corriger désordres électrolytiques (K+, Mg2+...) Considérer anesthésie régionale si non contrindiquée

19 CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES Monitoring per-opératoire - canule artérielle - ETO/Doppler œsophagien - +/- Swan - +/- TVC

20 CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES Visées anesthésiques 1. Éviter la tachycardie 2. Minimiser les effets des agents anesthésiques et des agents inotropes négatifs 3. Prévenir l' de la post-charge 4. Maintenir une précharge adéquate en présence d'une pression télédiastolique du VG ** envisager anesthésie régionale si possible (patients ss ACO) ** taux de mortalité péri-opératoire élevé

21 CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES 1. Maintenir un rythme sinusal / éviter la tachycardie - si FA rate +/- rythm control adéquat - Sick Sinus Syndrome, TSVP, TV - normaliser électrolytes au préalable

22 CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES 2. Éviter ou minimiser les effets des agents inotropes négatifs Induction Tous les médicaments d induction peuvent être utilisés Ajustement des doses selon l'état hémodynamique Attention: temps de circulation lent!!

23 CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES Traitement Dobutamine Dopamine Inhibiteur de la phosphodiesterase Levosimendin

24 CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES 3. Prévenir l augmentation de la post-charge Mais le traitement de la pression artériel devrait être considéré si un changement de 10% survient

25 CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES Maintenir une précharge adéquate en présence d'une pression télédiastolique du VG - suivi serré de la volémie (euvolémie visée)

26 PRONOSTIC Sombre... Majorité des patients deviennent insuffisants cardiaques Traitement vise surtout à atténuée l'ic plutôt que de la guérir Possibilité de transplantation cardiaque mais attente très longue taux de mortalité chez les hommes, âge, IC sévère

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28 BIBLIOGRAPHIE jcdr pdf Kaplan Stoeltings UpToDatw