Centre cardiologique du Nord, service de radiologie interventionnelle, Saint-DenisQ2

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1 xx, n o x : 1-7 L anesthésie du membre supérieur par bloc du plexus brachial : un geste radiologique Q. Sénéchal, R. Izzillo, C. Teriitehau, F. BesseQ1 Centre cardiologique du Nord, service de radiologie interventionnelle, Saint-DenisQ2 Résumé. La prise en charge de la douleur dans un bloc de radiologie interventionnelle est très variable en fonction des pathologies traitées et des intervenants. Nous avons instauré et évalué dans notre centre la faisabilité de la réalisation d un bloc du plexus brachial par le radiologue dans la prise en charge des abords vasculaire d hémodialyse. Le bloc sus-claviculaire sous contrôle échographique sans stimulation avec 7 à 10 m de lidocaïne (Xylocaïne 2 %) s est avéré le plus approprié à notre pratique. Il a donné sur une évaluation de 100 patients consécutifs hospitalisés pour le traitement d un AVH le meilleur score sur l échelle de la douleur toutes techniques d anesthésies confondues. Mots clés : Q3 Abstract Upper limb anesthesia with brachial plexus block: a radiological procedure Pain management in interventional radiological unit is variable, depending on the procedures and physicians. We have evaluated plexus brachial block for percutaneous treatment of hemodialysis vascular access in our unit. Ultrasound-guided supraclavicular block without stimulation, with 7 to 10 ml of lidocaïne (Xylocaïne 2%), was the most appropriate procedure. We evaluated the different analgesic procedures with 100 consecutives inpatients for percutaneous treatment of hemodialysis vascular access. Key words: interventional radiology, ultrasound supraclavicular nerve blocks, upper limb blockage, haemodialysis fistulas doi: /stv Les gestes endovasculaires percutanés portant sur les abords vasculaires d hémodialyse (AVH) peuvent être très douloureux. Les patients souvent confrontés à de fréquentes réinterventions doivent pouvoir envisager un nouveau geste avec sérénité. Cependant, de nombreux obstacles sont susceptibles de s opposer à l anesthésie conventionnelle lors de ces interventions réalisées en ambulatoire. De ce fait, la prise en Tirés à part : charge de la douleur varie notablement d un centre à l autre, d un patient à l autre, et même d un moment à l autre dans un même service. Les interventions sur les AVH sont régulièrement réalisées dans un contexte d urgence ou de semi-urgence, entre deux séances d épuration, chez des patients volontiers polypathologiques dont les paramètres physiologiques sont régulièrement perturbés (K+). La prise en charge «aléatoire» de la douleur, avec une grande variabilité des moyens mis en œuvre selon les inter- Pour citer cet article : Sénéchal Q, Izzillo R, Teriitehau C, Besse F. L anesthésie du membre supérieur par bloc du plexus brachial : un geste radiologique. Sang Thrombose Vaisseaux 2014 ; xx(x) : 1-7 doi: /stv

2 Tableau 1. Répartition par classe de douleur : 96/100 (2 refus d anesthésie, 2 non interrogeables) 0à1 2à4 5à8 9 à 10 Total Sans anesthésiste 27 (53 %) 18 (35 %) 6 (12 %) 0 51 dont bloc 10 (83 %) 2 (17 %) 0 0 Avec anesthésiste 28 (62 %) 14 (31 %) 3 (7 %) venants, les jours, les heures, nous a incités à rechercher des alternatives à l anesthésie conventionnelle. Le mélange équimolaire oxygène-protoxyde d azote (MEOPA) au masque seul ou associé au midazolam (Hypnovel ) donne des résultats variables, mais souvent acceptables, pour des gestes simples réalisés chez des patients raisonnablement compliants. Mais cette technique a pu être prise en défaut en fonction de la complexité du geste, de sa durée et de la psychologie du patient. Aussi avons-nous développé l usage du bloc tronculaire du membre supérieur (BMS), effectué par le radiologue sous contrôle échographique. Cette technique, très efficace sur la douleur, est rapide à mettre en œuvre et son délai d action est très court (5 minutes). Elle est réalisée après une simple prémédication et ne présente pas de contreindication notamment liée aux troubles de l hémostase ou à l insuffisance rénale. Elle permet un retour immédiat en dialyse. Elle a l avantage d entraîner une vasodilatation avec une augmentation du débit de la FAV [1]. Il est intéressant de noter que les complications spécifiques neurologiques périphériques sont plus fréquentes après anesthésie générale qu après anesthésie locorégionale (ALR). Nous avons réalisé une évaluation de la douleur lors de gestes effectués sur les AVH de 100 patients consécutifs du 19 août au 6 octobre Nous avons eu recours à l anesthésie la plus adaptée ou à défaut la plus disponible avec l aide d un anesthésiste ou sous la seule responsabilité du radiologue. L infirmière de la salle de réveil a recueilli la perception de la douleur par le patient sur une échelle de 0 à hommes pour 47 femmes d une moyenne d âge de 63 ans (29 à 89 ans) ont été traités consécutivement. Les AVH étaient : 38 radiales, 5 cubitales, 27 céphaliques, 27 basiliques et 3 pontages. 21 ont été traités pour une occlusion aiguë, 2 pour des occlusions centrales chroniques, 50 présentaient des sténoses entraînant une hyperpression et 27 se présentaient pour un bas débit dont 5 avec une sténose artérielle. 46 % des patients ont été pris en charge par un anesthésiste, 40 selon un protocole rémifentanil (Ultiva ) à la SE dont un avec ajout de midazolam (Hypnovel ) et un de propofol (Diprivan ). 6 ont bénéficié d une analgésie par alfentanil (Rapifen ) associé au midazolam. 52 % des patients ont été gérés par l équipe de radiologie interventionnelle sans anesthésiste. 12 patients avec des abords compliqués ou occlus ont eu un bloc sus claviculaire sous contrôle échographique sans stimulation avec 7 à 10 m de lidocaïne (Xylocaïne 2 %). 7 d entre eux ont reçu en plus du MEOPA (Entonox ) pendant la procédure. Le MEOPA au masque a été utilisé de première intention pour 40 patients avec pour 13 patients une injection de1à2mgdemidazolam en raison d agitation ou pour améliorer l analgésie. 2 patients ont refusé toute analgésie. La moyenne sur l échelle de douleur était de 1,42 (0-5) lorsque la prise en charge était assurée par les anesthésistes (avec Ultiva : 1,74 ; avec neuroleptanalgésie : 1,26). Lorsque la prise en charge était assurée par les radiologues, la moyenne était de 1,90 (0-8). Le MEOPA seul obtenait une moyenne de 2,6. Mais surtout le BNP obtenait le meilleur score toutes techniques confondues avec une moyenne de 0,83 (tableau 1). Aucune complication, quelle que soit la méthode employée, n a été à déplorer. Aucune corrélation entre le niveau de la douleur et le type de fistule, le type de lésion ou la localisation de la lésion n a été retrouvée. Sur les 9 qui ont déclaré avoir une douleur 5, il y avait 8 hommes et 1 femme. Cette série de la «vraie vie», prospective, avec recueil complet de l information comporte une faible cohorte et de nombreux biais, l absence de randomisation rend les sous-groupes non analysables, cependant elle reflète les aléas de la prise en charge de la douleur dans cette activité ambulatoire. Elle renforce notre conviction qu il existe des solutions pouvant être mises en œuvre par le radiologue interventionnel. Le BNP est une réponse parfaitement adaptée à la maîtrise de la douleur lors des gestes de revascularisation des AVH. Cette ALR nécessite dans tous les cas une information du patient lui permettant de l accepter ou de la refuser. La prise en charge en urgence des occlusions des AVH ne permet pas 2 STV, vol. xx, n o x, xxxx 2014

3 Figure 1. Repérage échographique des troncs nerveux. d accorder au patient de délai de réflexion mais ne dispense pas de lui fournir les éléments d information. En l absence de contexte d urgence, l information doit être donnée par le radiologue lors de la consultation préalable dans les jours précédant l acte. Le BMS est réalisé en salle de radiologie interventionnelle après désinfection en deux temps de l ensemble du membre supérieur et du cou et mise en place des champs opératoires. L asepsie doit être rigoureuse : port de masque, coiffe, casaque et gants stériles pour tous les intervenants, sonde d échographie protégée par une gaine stérile (figure 1). Nous utilisons 5 à 10 ml de produit anesthésiant (lidocaïne 20 mg/ml adrénalinée 0,005 mg/ml) en injections lentes et fractionnées après vérification de l absence de reflux sanguin. L efficacité du bloc doit être vérifiée avant le début de la procédure interventionnelle et complétée si nécessaire par une autre technique d anesthésie en cas d échec. Le geste qui consiste à cibler la gaine du nerf nécessite l utilisation d aiguilles à biseau court (30 ) pour réduire le risque de lésions nerveuses. Il existe des aiguilles à biseau court échogène qui améliorent la visibilité et la précision du geste. Les injections intraneurales génèrent des douleurs importantes, immédiates et retardées, une injection lente et fractionnée permet de repositionner l aiguille et d éviter les complications à type de paresthésie [2]. Le guidage par échographie permet de diminuer la quantité d anesthésiant injecté et d éviter le risque d injection intravasculaire. La supervision par l échographie de l injection permet de détecter l injection intraneurale, le bon positionnement de l aiguille et de s assurer de la bonne répartition de l anesthésiant autour de la gaine du nerf. Il est possible de déplacer l aiguille en cours d injection afin d optimiser la dispersion de l anesthésique pour englober le nerf. L injection intraneurale peut être asymptomatique, elle se repère par une augmentation du diamètre de la gaine qui devient moins échogène [3]. Riazi [4] a montré pour l analgésie postopératoire de l épaule que la réduction de volume d anesthésique local injecté de 20 ml à 5 ml en bloc interscalénique n a pas entraîné de différences dans les scores de douleur, la durée du bloc ou la consommation de morphine en postopératoire. O Donnell [5] a étudié la quantité minimale d anesthésique local efficace en diminuant progressivement les doses. Partant d une dose initiale de 5 ml de lidocaïne 2 % adrénalinée par nerf (médian, radial, ulnaire, musculo-cutané), l auteur diminue progressivement le volume d anesthésique local utilisé après chaque série de 5 blocs axillaires consécutifs réussis. Il montre que 1 ml d anesthésique local placé au contact des nerfs, sans injection intraneurale, permet un succès constant de la technique. Le taux de succès dépend donc plus de la précision de l injection que du volume d anesthésique local utilisé. Dans notre expérience, 5 ml de lidocaïne adrénaline à 2% suffisent pour les interventions pouvant dépasser la demiheure. Un examen neurologique avant la réalisation du BNP et avant la sortie du patient est nécessaire et doit être reporté sur un compte-rendu. Le radiologue interventionnel possède les connaissances anatomiques et échographiques nécessaires au repérage des nerfs et des vaisseaux permettant de réaliser une injection ciblée et contrôlée. L évaluation de l efficacité du geste est immédiate. Rappel anatomique du trajet des nerfs du membre supérieur Le plexus brachial innerve la totalité du membre supérieur. Il est formé des racines nerveuses des nerfs spinaux C5 à Th1 et de deux contingents provenant de C4 et de Th2. L union de ces racines va former trois troncs primaires : STV, vol. xx, n o x, xxxx

4 supérieur, moyen et inférieur dans le sillon interscalénique, localisés entre le scalène antérieur et le scalène moyen, ces chefs musculaires étant postérieurs au muscle sternocléido-mastoïdien. Le tronc supérieur C5 C6 chemine au-dessus de l artère sous-clavière, il innerve principalement la racine du membre supérieur, les muscles de l épaule et les muscles du bras. Le tronc moyen C7 innerve principalement la face postérieure du bras, la partie latérale de l épaule et la totalité des muscles extenseurs de l avantbras et des doigts. Le tronc inférieur C8 Th1 innerve une partie de l avant-bras, mais surtout la main. Chaque tronc se divise en se dirigeant vers l apex de la région axillaire en branche antérieure et postérieure. La branche antérieure du tronc supérieur se réunit avec la branche antérieure du tronc moyen pour former le faisceau latéral. La branche antérieure du tronc inférieur forme à elle seule le faisceau médial. Les 3 branches postérieures forment le faisceau postérieur du plexus brachial. Plus distalement, le plexus brachial chemine avec les artères sous-clavière et axillaire dans une gaine de tissu conjonctif. Enfin, les 3 faisceaux se divisent dans la fosse axillaire pour former les nerfs destinés au membre supérieur : le faisceau postérieur donne 2 troncs nerveux : nerf axillaire, nerf radial ; le faisceau latéral donne 2 branches, le nerf musculocutané, ainsi que la racine latérale du nerf médian ; le faisceau médial donne 2 branches, d une part la racine médiale du nerf médian et le nerf ulnaire. Le faisceau médial donne des rameaux nerveux sensitifs comme le nerf cutané médial du bras et celui de l avant-bras. La connaissance de l anatomie du plexus brachial permet de choisir le type de bloc à réaliser en fonction de la localisation de l abord vasculaire et du geste thérapeutique envisagé. L innervation du membre supérieur est complexe et il est important de distinguer l innervation cutanée (dermatomes), musculaire (myotomes) et osseuse (ostéotomes). La sensibilité des territoires cutanés et sous-cutanés dépend des ramifications terminales des nerfs médian, ulnaire, radial, musculo-cutané et cutané médial du bras et de l avant-bras. La région de l épaule est principalement innervée par le plexus cervical superficiel, seul le moignon et la partie supéro-externe sont innervés par le nerf axillaire. La face antéro-interne du bras est innervée par une branche du nerf cutané latéral du bras, alors que la face interne de l avant-bras est innervée par le nerf cutané latéral de l avantbras. Aucun des troncs nerveux profonds (ulnaire, radial et médian) ne donne au niveau du coude, de rameau nerveux cutané pour l avant-bras. Une étude [6] a comparé l extension de l anesthésie en fonction de différents abords du plexus brachial (figure 2). La technique de repérage n était pas standardisée et utilisait, A C Figure 2. Extension de l anesthésie des blocs interscalénique (A), supraclaviculaire (B), infraclaviculaire (C) et axillaire (D). Noir plus de 80 %, gris 60 à 80 % et blanc moins de 60 %. D après [6]. soit la recherche de paresthésies, soit la neurostimulation. Le taux de réussite dans les différents territoires aurait probablement été amélioré par l échoguidage. L étendue du bloc anesthésique est variable selon le site d injection de l anesthésique local ; si les blocs interscaléniques peuvent être envisagés pour les fistules radiales et céphaliques, ils ne sont que peu utiles pour les autres AVH. Dans notre pratique, nous ne faisons pratiquement plus que des blocs supraclaviculaires qui ont le double avantage d être faciles à réaliser et de répondre à tous les AVH. Le bloc interscalénique (figure 3) Les racines du plexus brachial sont dans le sillon interscalénique, entre le scalène antérieur et le scalène moyen, à hauteur du cartilage cricoïdien. Le sillon interscalénique est généralement trouvé immédiatement latéral au bord externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien. La voie d abord d injection doit être latérale externe, superficielle et ciblée de manière à minimiser le risque de B D 4 STV, vol. xx, n o x, xxxx 2014

5 Figure 4. Ponction latérale dans l axe de la sonde en susclaviculaire. Figure 3. Bloc interscalénique droit par voie latérale dans le plan de la sonde d échographie. ponction vasculaire accidentelle et de diminuer le risque de constitution d un bloc récurrentiel, phrénique ou du ganglion cervical inférieur (stellaire) respectivement responsable d une paralysie laryngée, d une diminution de la ventilation et du syndrome de Claude Bernard-Horner, habituellement transitoires, fréquemment observés après un bloc interscalénique non échoguidé avec une importante quantité d anesthésiant. L échographie permet la localisation les trois troncs primaires et donc de diminuer le nombre de blocs partiels Le bloc supraclaviculaire (figures 4, 5, 6, 7, 8, 9) Il bloque le plexus brachial au niveau des troncs nerveux. C est le plus adapté pour les abords vasculaires d hémodialyse en raison de son efficacité sur la totalité du trajet des veines radiales, cubitales, basiliques, humérales, céphalique et axillaire. Dans notre expérience il semble être efficace également en cas d angioplastie de la veine sousclavière. Il nécessite très peu d anesthésique (5 à 10 ml) et une ponction unique. Le patient est en décubitus dorsal, la tête tournée à 45 du côté controlatéral. Une voie latérale dans le plan de la sonde positionnée dans la fosse sus-claviculaire permet une approche tangentielle au plexus brachial, ce qui minimise les risques de ponction vasculaire et de pneumothorax. Les troncs ou les divisions du plexus brachial prennent la forme de structures hypoéchogènes rondes ou ovales, souvent encerclées de tissu hyperéchogène, et s observent le Figure 5. Repérage des racines du plexus brachial dans le sillon interscalénique, en dehors du muscle sterno-cléido-mastoïdien (1) entre le scalène antérieur (2) et le scalène moyen (3) quelques centimètres en dehors de la veine jugulaire interne et de la carotide. Les racines nerveuses ou les troncs nerveux (4) se présentent sous la forme d images rondes hypoéchogènes dans le défilé interscalénique. Il faut alors suivre les troncs en descendant la sonde dans la fosse sus-claviculaire. plus souvent dans une position latérale et superficielle à l artère sous-clavière. La diffusion de l anesthésique local doit entourer les nerfs ciblés. Si la diffusion est latéralisée, il faut repositionner l aiguille. Précautions Le déclenchement d une paresthésie doit faire stopper la progression de l aiguille pour éviter le risque de blessure nerveuse. Les injections intraneurales peuvent générer des douleurs importantes, immédiates ou retardées imposant le recul de l aiguille même si les dernières publications STV, vol. xx, n o x, xxxx

6 Figure 8. L aiguille échogène à biseau court est amenée par voie latérale dans le plan de la sonde au contact de la gaine. Figure 6. Au niveau de la région supraclaviculaire, les branches de division des troncs ont l aspect de multiples images rondes hypoéchogènes entourées de peu de tissu conjonctif hyperéchogène rejoignant l artère sous-clavière. Figure 7. En inclinant la sonde sous la clavicule, les divisions du plexus brachial prend la forme de structures hypoéchogènes rondes ou ovales, encerclées de tissu plus hyperéchogène, ici en avant de l artère sous-clavière. semblent prouver que ces injections intra neurales de faibles volumes n entrainent pas d augmentation du risque de lésions nerveuses. L injection doit être lente et fractionnée sous contrôle échographique après vérification de l absence de reflux sanguin. Complications La toxicité systémique peut être due soit à une injection intraveineuse directe, soit à l administration d une dose trop importante. Elle est donc quasi inexistante avec la méthode décrite ici et nous n en avons constaté aucun cas dans notre expérience. Elle se manifeste par l apparition de convul- Figure 9. Le suivi de la diffusion de l anesthésique local hypoéchogène placé correctement au contact des nerfs, sans injection intraneurale permet un succès constant de la technique. Ici, visualisation de sa diffusion en postérieur et latéral. sions dans les formes sévères, précédées de symptômes neurologiques annonciateurs [7]. Les signes neurologiques d alerte de ces intoxications systémiques sont frissons, secousses musculaires, trémulations, nystagmus ou empâtement de la voix. Au moment de l administration des anesthésiques locaux, il est impératif de maintenir le dialogue avec le patient pour rechercher les signes subjectifs tels que paresthésies des lèvres, étourdissement, vertige, bourdonnements d oreilles ou troubles de la vision. La fréquence des complications neurologiques rapportées après anesthésie locorégionale varie selon les études de 5/ à 1,7 % [8, 9]. Ainsi, dans une étude rétrospective sur blocs axillaires avec 64 cas de complications neurologiques retrouvées, seules sept neuropathies, soit 11 %, auraient été liées à 6 STV, vol. xx, n o x, xxxx 2014

7 l anesthésie locorégionale ; la grande majorité des troubles neurologiques dans cette étude étant semble-t-il liée à la chirurgie. Il est par ailleurs intéressant de noter que l on rapporte une fréquence de neuropathie périphérique du nerf ulnaire ou du plexus brachial, beaucoup plus grande au décours d une anesthésie générale que d une anesthésie locorégionale [10]. Les neuropathies après un bloc peuvent être dues à un traumatisme en rapport avec l aiguille, une injection intraneurale, ou à une compression qui devient un facteur d ischémie. Une neuropathie périphérique doit faire rechercher une compression par un hématome. Il faut réaliser une imagerie en urgence à la recherche d une compression. Un électromyogramme (EMG) doit être réalisé précocement dans les 72 premières heures pour pouvoir interpréter la survenue de ces signes comme étant en rapport avec le bloc (EMG précoce normal) et non lié au terrain (EMG précoce pathologique). L EMG doit être répété à la quatrième semaine à la recherche de signes de dénervation puis à trois mois pour juger de la progression de la réinnervation. Ces examens doivent être répétés dans le temps, tant qu il persiste une anomalie. Le pronostic final ne peut être établi qu après 18 mois. Le pronostic de ces neuropathies survenant au décours des BNP est bon dans la grande majorité des cas et régressent dans les semaines qui suivent leur apparition. Le traitement symptomatique repose sur la vitaminothérapie B6, B1, B12, folates et des traitements antalgiques, avec en particulier utilisation de benzodiazépines s il existe une composante paroxystique. Enfin, la rééducation qui prévient raidissement et atrophie musculaire est indispensable. Conclusion L échoguidage diminue le temps de réalisation des blocs et la sécurité du geste, il devrait remplacer les techniques de repérage nerveux plus anciennes qui à elles seules expliquent la plupart des complications. La pratique du BNP sous échoguidage par le radiologue interventionnel lui-même est une réponse satisfaisante au manque de disponibilité des équipes d anesthésie en termes de sécurité, de qualité de l anesthésie et de confort du patient. Le radiologue interventionnel dispose des outils et des connaissances anatomiques qui lui permettront de se former rapidement à ces techniques et à pouvoir les proposer aux patients qui lui sont confiés pour angioplastie ou désobstruction d un abord vasculaire d hémodialyse. Liens d intérêt : Q4 Références 1. Hingorani AP, Ascher E, Gupta P, et al. Regional anesthesia: preferred technique for venodilatation in the creation of upper extremity arteriovenous fistulae. Vascular 2006 ; 14 : Tran DQH, Techasuk W, Finlayso JR. Elicitation of paresthesia, peripheral nerve stimulation and intraneural injection: new insight provided by ultrasonography. Advances in Anesthesia 2013 ; 31 : Liu SS, YaDeau JT, Shaw PM, Wilfred S, Shetty T, Gordon M. Incidence of unintentional intraneural injection and postoperative neurological complications with ultrasound-guided interscalene and supraclavicular nerve blocks. Anaesthesia 2011 ; 66 : Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJl. Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth 2008 ; 101 : O Donnell BD, Iohom G. An estimation of the minimum effective anesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Anesthesiology 2009 ; 111 : Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extend of blockade following various techniques of brachial plexus block. Anesth Analg 1983 ; 62 : Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997 ; 87 : Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology 2002 ; 97 : Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications regional. Anesth Pain Manag 1999 ; 88 : Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, et al. Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1999 ; 90 : STV, vol. xx, n o x, xxxx