Retour d expérience de l hémovigilance sur l identitovigilance. Docteur Jean-Jacques CABAUD Coordination Régionale Hémovigilance

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1 Retour d expérience de l hémovigilance sur l identitovigilance Docteur Jean-Jacques CABAUD Coordination Régionale Hémovigilance

2 La maîtrise de l identification l du patient est un facteur clé de la sécurité sanitaire La garantie de la qualité du service rendu au patient nécessite rigueur dans la gestion des procédures de saisie des données afin de : fiabiliser la base d identité des patients intégrer l identification du patient comme acte de soin sécuriser la prise en charge du patient dans le partage des données entre professionnels et établissements Les bonnes pratiques d identificationd exigent formation, compétence, vigilance, signalement, analyse et action 2

3 Les exigences d identification d et de traçabilit abilité en transfusion sanguine nécessitent une connaissance approfondie des processus du donneur au receveur La maîtrise des points critiques est un objectif constant de la sécurité transfusionnelle La notification de tous les événement indésirables en hémovigilance permet de mettre en évidence les défaillances et les écarts de pratiques constatés L analyse systématique montre bien que le risque identitaire demeure un risque fréquent et potentiellement grave 3

4 Les principes de la sécurits curité transfusionnelle «faire décliner son identité au patient» et «vérifier les concordances d identité en unité de lieu, de temps et d action» doivent être appliqués sur l ensemble du processus (1) l accueil du patient à l hôpital sa prise en charge sur le parcours de soins la constitution, l utilisation et la gestion du dossier transfusionnel la prescription des produits sanguins labiles la prescription des examens immuno-hématologiques le prélèvement des échantillons biologiques pour groupage sanguins et recherche d anticorps irréguliers la prise en charge des échantillons biologiques au laboratoire et le rendu des résultats 4

5 Les principes de la sécurits curité transfusionnelle «faire décliner son identité au patient» et «vérifier les concordances d identité en unité de lieu, de temps et d action» doivent être appliqués sur l ensemble du processus de soin (2) la prise en compte de l ordonnance et la délivrance des produits sanguins au service de distribution (ou au dépôt de sang) le retrait des produits sanguins au guichet la réception des produits sanguins dans le service de soin l entreposage des produits sanguins en attente de transfusion la réalisation de l acte transfusionnel, et notamment le contrôle ultime pré transfusionnel 5

6 Transfusionrisques d effets indésirables, potentiellement graves Immunologiques (+++) : - se tromper de patient non respect du groupe érythrocytaire ABO risque mortel - jeune femme en âge de procréer : incompatibilité érythroplaquettaire immunisation sanguine foeto-placentaire - sujet polytransfusé : immunisations sanguines impasse thérapeutique Retard à la prise en charge transfusionnelle 6

7 Erreurs identité / identification : admission / actes de soins Erreurs identité = 10 % des EI liés aux soins dans 67% des erreurs transfusionnelles Effet Indésirable Receveur de grade 0 avec erreur identité/identification plus de 20 % des EIR déclarés en ES 7 % des EIR déclarés en ETS Plus de 25 % des NC relevées es en immuno-hématologie matologie dont environ la moitié sont bloquantes Évitabilité +++ (identification patient correcte, délivrance produit adapté, dans les délais requis) 7

8 Sources de l identitl identité patient : État civil / Carte vitale Nom de famille (= nom de naissance) Nom d usage d (= nom usuel / marital) Prénom (s) de naissance (Prénom d usage) d Date de naissance Lieu de naissance Sexe 8

9 Recueil identification patient (1/2) Vérifiés à l entrée de l établissement de santé : - Carte nationale d identité / passeport - Autres pièces d identités recevables? procédures locales Place de la carte vitale Fiabilisation du recueil des traits d identité patient Ordre séquentiel de ces traits d identification et leur traduction sur les supports informatiques et papier 9

10 Recueil identification patient (2/2) Rôle du «personnel des admissions» : - aux heures d ouverture (bureau des entrées, consultations ) - en dehors des heures d ouverture (SAU, maternité ) Pour les personnes dans l incapacité de décliner leur identité - rôle des accompagnants : famille, proches, à préciser - que faire en l absence d accompagnant? Place du bracelet d identification Rôle des soignants Intérêt et place de la biométrie dans l avenir 10

11 Gestion identification patient Cellule d identitovigilance : politique, composition et rôle Charte d identification du patient Importance de la levée des doublons Importance de la correction des collisions Critères, modalités de saisie et traçabilité des corrections Actions sur les historiques Gestion informatique Sécurisation des données et des corrections informatiques Traduction sur les «étiquettes patient» 11

12 Identification patient et soins Liens : dossier patient, dont dossier transfusionnel Tout acte de soin : diagnostique (consultations, analyses médicales, imagerie), thérapeutique (médical, paramédical) ou de prévention Interfaçage des différentes applications «patient» (administrative, DMPI, LABM, imagerie ) Des verrous pour l acte transfusionnel : prescription d examens IHR et leur fiche de demande, prescription des PSL, contrôle des concordances à réception et à pose du PSL, vérification des compatibilités ABO, quand nécessaire 12

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14 Causes racines des erreurs Approche culturelle de l identité en matière de soins / culture de sécurité Négligence du nom de naissance Rôle de la facturation / carte vitale : traits utilisés ¹ traits état civil + difficultés et délais de correction des traits erronés qu elle comporte Sous-estimation du risque par les institutions Sous-estimation du risque lié à l erreur d identification par l agent qui réalise l enregistrement de l identité à l entrée (admissions, consultations, SAU, maternité ) par les soignants médicaux et para-médicaux, par le patient lui-même et ses proches Sous-estimation de l importance de la fusion des traits d identification et de la gestion des doublons Sous-estimation des conséquences des collisions 14

15 Mesures proposées Sensibilisation et information des patients Sensibilisation de tous les personnels impliqués/concernés sur l importance du risque lié à l erreur d identification patient Uniformisation de la place et des modalités «d écriture» des traits d identification dans les SIH / procédure de saisie (double saisie?) Et leurs traductions sur les supports : étiquettes, documents édités Gestion concertée des erreurs de saisie, des collisions et des doublons Corrections des historiques Gestion des documents antérieurs aux corrections : informatiques et papier Mesure des risques et des conséquences liées à l erreur d identité Réflexion coordonnée et globale aux niveaux régional et national 15

16 Conclusion Vérifier n est pas contrôler Corriger la faiblesse du recueil des données relatives aux conséquences réelles et/ou potentielles des erreurs d identification Évaluer les conséquences pour les patients (retard transfusionnel) pour les soignants (charges en soins) et le coût de ces erreurs (biologiques et cliniques) Prévenir et gérer les risques transfusionnels liés à l erreur sur l identité du patient pris en charge, dans une démarche coordonnée et globale Agir et non réagir! C est l intérêt du patient, l intérêt de la chaîne des professionnels et de chacun d entre eux, l intérêt de l institution et de ses partenaires C est une chaîne de qualité et de sécurité 16

17 Cas concret / Analyse d un d pré-accident ABO Non vérification v de l identitl identité du patient 17

18 Le contexte clinique (1) Hémorragie dans les suites d un accouchement sans problème Patiente transférée en SSPI puis au bloc avec son dossier transfusionnel Prescription de CGR devant l hémorragie mal tolérée Présence de RAI positive imposant la délivrance de CGR compatibilisés Notion d urgence non précisée sur l ordonnance Demande express des CGR de l anesthésiste des CGR devant l aggravation de l état clinique et biologique de la patiente (Hb à 4g/l) 18

19 Le contexte clinique (2) Délivrance de 3 CGR iso groupe iso rhésus (mais épreuve de compatibilité non finalisée) Contrôle ultime biologique pré transfusionnel met en évidence une incompatible ABO : CGR A / Patiente O Appel de l anesthésiste au service de distribution Vérification du groupe ABO sur le tube de RAI : O et non A comme l indiquait la carte de groupe reçue au service de distribution et connu dans l informatique 19

20 L analyse rapide de la situation permet de comprendre que le dossier transfusionnel ayant servi à la prescription n est pas celui de la patiente et de mettre en évidence les défaillances la patiente est transférée en SSPI et au bloc avec le DT mais le DM reste en salle de naissance : aucune concordance d identité n est faite la prescription de CGR est effectuée à partir du DT sans vérification l identitl identité et de la concordance des documents le résultat de la RAI positive datant de deux mois nécessite un contrôle et des CGR compatibilisés (transfusion non urgente pour cette patiente, Hb à 11 g/l au laboratoire) 20

21 Cas concret / Erreur d identité lors de prélèvements pour réalisation des examens immuno-hématologiques (groupe sanguin et RAI) 21

22 Le contexte Le laboratoire IH de l ETS signale au service de soins une discordance entre le résultat d une 1 ère détermination A RH POS faite à J1 et la 2 ème B RH POS à J2 Un 3 ème échantillon de contrôle confirme le groupe B RH POS Patiente ne parlant pas le français hospitalisée dans une chambre à 2 lits Deux jours de suite des problèmes de voie d abord ont empêché des prélèvements Discordance d identité constatée entre le dossier médical et les étiquettes, imposant de refaire des étiquettes Prise d échantillon réalisée par le cadre, tubes étiquetés par l IDE en salle de soins 22

23 L analyse des dysfonctionnements L étiquetage des tubes non effectué au lit du patient L identité du patient non vérifiée soit par l interrogatoire, soit si le patient ne peut décliner son identité par la lecture du bracelet d identité (en fait le cadre avait prélevé sans difficulté la voisine qui ne parlant pas le français non plus n avait pu décliner son identité) L absence de procédure d accueil en service de soin A noter que l application de la procédure des 2 déterminations de groupe à deux temps différents a permis de découvrir l erreur d identification par la discordance des groupes sanguins 23

24 Prélèvement pour détermination d de groupe en vue d une d transfusion urgente (1) Mme Martine PEILL née le 01/02/1938, prélèvements effectués par 2 IDE A l ETS, patiente connue A RH POS et résultats de la détermination B RH NEG Le service prévenu, les IDE interrogent la patiente qui en réalité s appelle Mme Martine PEIL née VALBERT le 09/06/1942 De plus, l admission de Mme Martine PEILL née le 01/02/1938 est modifié en Mme Martine PIEL née VALBERT le 09/06/1942 Dans le logiciel Gilda, il reste une seule Mme PEIL (celle qui est née en 1938 a disparue) Au total, au lieu de 2 patientes, il reste 1 seule patiente : c est une collision 24

25 Prélèvement pour détermination d de groupe en vue d une d transfusion urgente (2) La situation peu claire étant constatée durant le week-end et la transfusion étant urgente, la patiente est transfusée en O NEG Le lundi, la cellule d identitovigilance de l établissement est saisie Suivant les résultats de l enquête réalisée, elle corrige la collision et rétablit les dossiers des deux patientes dans Gilda 25

26 Cas concret / Procédure d identification d non harmonisée e entre le serveur d identité de l hôpital l et le logiciel médico-technique du laboratoire Procédure de fusion non maîtris trisée 26

27 ES Laboratoire 29/08/05 Mme X identifiée sur AMI 1 2 Mme X identifiée sur HPX groupe O Rh Neg Carte de groupe O Rh Neg dans le dossier de Mme X 30/08/05 PTH gauche 02/09/05 Hb à 7g/dl prescription de 2 CGR 27

28 ES Laboratoire 03/09/05 l infirmière demande au laboratoire de lui faxer la carte de groupe de Mme X 3 4 Le laboratoire faxe un duplicata de la carte de groupe de Mme X : A Rh Pos Commande de 2CGR de groupe A Rh Pos 5 28

29 ES 03/09/05 l infirmière vérifie les concordances, réalise le contrôle ultime pré-transfusionnel, et l interprète... Appel de l anesthésiste qui vérifie le contrôle et le juge douteux, et trouve la carte de groupe de Mme X : O Rh Neg Il appelle le laboratoire 6 7 Après 5 à 10 mn, apparition de malaise, nausées.. Arrêt de la transfusion. Amélioration rapide, reprise de la transfusion!! 8 Arrêt définitif 29

30 EXPLICATION ES Laboratoire 03/09/05 envoi d un bilan avec demande de NFS au nom de Mme Y 9 10 Saisie erronée du numéro d hospitalisation par la secrétaire qui fusionne les dossiers de Mme X et de Mme Y sans aucun contrôle 4 Le laboratoire faxe un duplicata de la carte de groupe de Mme X : A Rh Pos 30

31 Notification de tous les incidents et événements indésirables Culture positive de l erreur l Analyse systématique des dysfonctionnements Mesures correctives et préventives Suivi du plan d action d Retour d expd expérience auprès s des professionnels 31

32 L IDENTITOVIGILANCE est une composante majeure de la sécurité transfusionnelle et de l hémovigilance L HÉMOVIGILANCE, par son action transversale, facilite et dynamise le développement de la sécurité dans les ES et dans leurs interfaces avec leurs partenaires LA DÉCLARATION D DES INCIDENTS DE LA CHAÎNE TRANSFUSIONNELLE et leur analyse systématique confirme les risques et la criticité de l identitovigilance 32