COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE DE DIALYSE DE LA RÉSIDENCE DU PARC

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE DE DIALYSE DE LA RÉSIDENCE DU PARC Rue Gaston-Berger MARSEILLE Novembre 2004 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.11 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.17 II.2 Modalités de suivi...p.17-2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES -4-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. -5-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES -6-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES -7-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ La présente procédure d accréditation concerne : Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Centre de dialyse de la résidence du Parc Ville : Marseille Département : Bouches-du-Rhône Privé (établissement faisant partie du groupe Gambro Healthcare) Privé à but lucratif Région : PACA 47 places réparties en 42 places d hémodialyse/2 places d entraînement/2 de replis/1 vacancier 1 Traitement de l insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale Soins ambulatoires Convention avec la clinique de la résidence du Parc (hospitalisation, imagerie) Convention avec le laboratoire d analyse biologique Convention avec SOMEDIA pour la dialyse hors centre 48 % des patients habitent Marseille 31 % du département des Bouches-du-Rhône (hors Marseille) 21 % autres origines -8-

9 Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Le centre a été autorisé à créer un établissement secondaire d hémodialyse ambulatoire à Arles (secteur sanitaire n 7) en transférant 8 de ses postes vers ce nouveau centre. -9-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 25 août Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 10 au 13 mai 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en novembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -10-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les droits et l information du patient sont une priorité dans le cadre de la politique générale de qualité. La charte du patient hospitalisé est diffusée et appliquée. L accès aux soins est assuré à tous. Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur sa maladie, ses modes de prise en charge et ses conditions de séjour. La mise en place d une information prédialyse et d un bulletin trimestriel y participe. La disponibilité et l écoute des professionnels permettent aux patients d exprimer leurs besoins et leurs griefs. La consultation prédialyse permet d apporter aux patients des informations personnalisées et complètes avant de débuter son traitement. Un document désignant la personne de confiance est systématiquement renseigné pour les patients suivis dans le centre, mais pas pour les vacanciers ou les patients en repli. Ce document figure dans le dossier. Le consentement du patient au traitement par hémodialyse est systématiquement recherché et tracé dans le dossier. La notion de bénéfice-risque est discutée avec le patient, mais pas toujours retranscrite dans son dossier. L accès des unités de soins est réglementé, mais l organisation actuelle ne permet pas un accueil personnalisé. Les professionnels ont été formés au respect des droits des patients et particulièrement au respect de la confidentialité, de l intimité et de la dignité. L établissement favorise l expression de suggestions, réclamations et plaintes par la mise en place de boîtes aux lettres, d enquêtes de satisfaction et de fiches de signalement. -11-

12 I.2 Dossier du patient L établissement met en place une politique de recueil des données, de tenue, de gestion, de continuité et d évaluation du dossier du patient. Le dossier informatisé permet un accès immédiat à l historique de chaque patient et le partage des informations. Le dossier du patient comprend un volet administratif, un volet médical avec prise d observations à chaque séance et un dossier infirmier. Les résultats des examens complémentaires et les courriers des correspondants sont classés dans le dossier. L établissement a mis en œuvre des fiches de transfert et de liaison afin d assurer la continuité de la prise en charge. La confidentialité des données est assurée. Le personnel est sensibilisé à la confidentialité et à la loi du 4 mars 2002 par des actions de formation. L actualisation du programme de formation des nouveaux infirmiers permettra d inclure la loi du 4 mars Le comité du médicament a validé dans une procédure les règles de délivrance de certains médicaments. La délivrance de ces médicaments n est pas toujours visée par le médecin. Les prescriptions médicales hors protocoles sont datées rédigées et signées. Une évaluation est faite de façon trimestrielle dans le cadre d une politique d amélioration continue. Une évaluation du volet infirmier du dossier sera réalisée avant la fin de l année. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement suit les recommandations du groupe international auquel il appartient qui a établi une charte concernant la qualité de la prise en charge dont le patient est le centre. La signalétique externe mériterait d être revue. La présence sur site d un néphrologue pendant toutes les heures d ouverture du centre et le système d astreinte mis en place favorisent l optimisation de la prise en charge du patient, et une évaluation régulière de son état. Une consultation prédialyse est mise en place depuis 2 ans. Les consignes concernant la lutte contre le tabagisme ne sont pas respectées par tous. La notion de bénéfice-risque est discutée avec le patient, mais pas toujours retranscrite dans son dossier. Les prescriptions médicales hors protocoles sont rédigées et signées par le médecin. La délivrance de certains médicaments fait l objet d une procédure, validée par le comité du médicament. La délivrance de ces médicaments effectués dans le cadre de l application de ce protocole n est pas toujours visée par le médecin. La prescription, le prélèvement et l acheminement des examens biologiques sont définis et font l objet d une formalisation sous forme d un mode opératoire détaillé. De la même façon, il existe une convention avec le service d imagerie. La proximité et la permanence du laboratoire et du service d imagerie médicale garantissent une réponse dans des délais adaptés aux besoins. L ensemble des professionnels de l ES s est impliqué dans l optimisation de la prise en charge du patient. Une démarche d évaluation transversale, trimestrielle, pluridisciplinaire des pratiques professionnelles a été initiée depuis l automne Celle-ci a permis d améliorer la prise en charge des patients. -12-

13 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le projet d établissement intègre un projet médical, un projet infirmier et un projet social. Il a servi de base à l établissement d un contrat d objectifs et de moyens. La communication a été améliorée par la mise en place d une infirmière référente en communication et la réalisation de deux chroniques à destination des patients et du personnel. La politique budgétaire permet de définir des objectifs au niveau de l établissement qui appartient à un groupe international. Les responsables de service ne sont pas associés directement à la politique budgétaire de l établissement. Des tableaux de bord mensuels et des indicateurs de gestion sont en place au niveau de la direction. Les organigrammes hiérarchique et fonctionnel sont connus du personnel. L établissement a développé une politique de complémentarité en signant des conventions avec divers établissements (hospitalisation, repli, dialyse hors centre). Le centre de dialyse de la résidence du Parc a développé des outils permettant la diffusion d une revue trimestrielle qui suit 82 indicateurs permettant la mise en œuvre de projets correctifs et/ou préventifs. Différents comités ont été mis en place pour diligenter cette démarche. I.5 Gestion des ressources humaines La politique de la gestion des ressources humaines est définie. Un volet social est élaboré dans le projet d établissement. Une enquête de satisfaction du personnel est en place et sera intégrée dans le prochain projet social. Les instances représentatives sont réunies à périodicité définie. La gestion des ressources humaines est assurée, par la directrice administrative en concertation permanente avec les responsables de services en vue d une gestion prévisionnelle de manière à garantir la continuité et la permanence des soins. L établissement a rédigé le document unique analysant a priori les risques professionnels. L organisation de la gestion administrative du personnel garantit la totale confidentialité et la sécurité des informations individuelles le concernant. L établissement n évalue pas de façon formelle son personnel. Une procédure d évaluation périodique du personnel sera à mettre en œuvre. La politique de formation du personnel permet de répondre aux besoins collectifs et individuels de l établissement. L engagement dans la démarche qualité et les besoins en formation des professionnels, ont conduit l établissement à définir des axes de formation prioritaires et à planifier les actions dans un cadre pluriannuel. Des évaluations des formations sont réalisées. -13-

14 I.6 Gestion des fonctions logistiques À partir de janvier 2003, l établissement a repris les fonctions logistiques qu il partageait avec la clinique de la résidence du Parc afin d assurer son autonomie et offrir à ses patients de meilleurs services. Les prestations hôtelières sont sous-traitées et répondent aux critères de qualité souhaités par l établissement. L établissement n évalue pas l aspect qualitatif du circuit d élimination des déchets. L établissement s assure que chaque prestataire de service fournit à ses personnels le même panel de formation que celle dispensée dans l établissement. Une formation à la sécurité a été mise en œuvre pour l ensemble des professionnels. L établissement prévoit la formalisation des procédures d évaluation des fonctions logistiques. I.7 Gestion du système d information La politique est définie au niveau des différents établissements du groupe. Un suivi a été mis en œuvre sous forme de tableau de bord grâce à la revue trimestrielle qualité. Les orientations du schéma directeur informatique reprennent les axes stratégiques du projet d établissement. Un département du groupe international auquel fait partie l établissement a en charge l organisation du système d information à l échelon national. L informatisation des unités de soins s appuie sur un dossier du patient qui permet un échange sécurisé des données médicales et administratives en temps réel, en respect de la loi du 4 mars Une politique d archivage est en cours d élaboration par la direction et la conférence médicale d établissement. Les déclarations à la commission nationale informatique et libertés sont établies pour l ensemble des applications. Un médecin responsable de l information médicale a été nommé en accord avec les différentes instances. Il est également chargé du programme de médicalisation du système d information. L utilisation des logiciels est suivie par un système de «hot-line» qui permet de connaître et de répertorier, en temps réel, les problèmes rencontrés. Différents axes d amélioration sont à l étude : mise en place d un intranet, collecte des besoins des utilisateurs permettant d améliorer l ergonomie des logiciels, adaptation des logiciels à la facturation, projet d évaluation du système informatique par une enquête auprès des utilisateurs et le recueil des dysfonctionnements. -14-

15 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité a été formalisée dès 1999 par la direction de l établissement, mettant en place un comité de pilotage, des commissions de validation et des groupes d auto-évaluation. Cette démarche, initiée dans un établissement médecine, chirurgie, obstétrique, s est poursuivie dans un établissement mono disciplinaire. Le point de départ de la démarche a consisté à faire l analyse du processus de soins. Des axes prioritaires ont été dégagés en accord avec le contrat d objectifs et de moyens qui prévoyait un engagement fort dans la démarche qualité. L établissement adhère sans réserve à la charte de la qualité des soins du groupe dont il fait partie. Les professionnels se sont impliqués dans la démarche qualité, d une part par leur participation active au niveau des groupes de travail, d autre part par la réalisation d audits et l adhésion forte à l auto-évaluation. Dans l avenir, l établissement s est donné pour objectifs : - d étendre la formalisation de la démarche qualité à tous les services ; - de poursuivre et de généraliser les évaluations par un programme d audits ; - de mettre en place des plans d actions de protection et de prévention visant à réduire les risques identifiés. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La direction de l établissement, en accord avec la conférence médicale d établissement, a structuré les activités de vigilances en désignant les différents correspondants. Un comité de coordination des vigilances et de gestion des risques (COVIRIS) a été mis en place. La composition du COVIRIS permet un engagement de l ensemble des professionnels concernés. La traçabilité des produits et dispositifs médicaux est en partie assurée. En effet seule la traçabilité des dialyseurs, des lignes, des générateurs de dialyse, des produits sanguins labiles et des médicaments dérivés du sang est assurée. Cette année, l organisation des vigilances a fait l objet d une formation à l ensemble du personnel. Les informations sur l utilisation des produits et dispositifs médicaux sont relayées par les correspondants des vigilances aux différents prescripteurs. Les procédures concernant les vigilances et la sécurité transfusionnelle sont actualisées par les professionnels concernés et validées par la conférence médicale d établissement. Le dossier transfusionnel sera informatisé début Sa mise au point s accompagnera d une évaluation et d une mise à jour des procédures. L établissement devra s attacher à poursuivre l évaluation des activités de vigilances sanitaires et de sécurité transfusionnelle. -15-

16 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Depuis 2002, la direction a décidé la mise en place d un comité de lutte contre les infections nosocomiales et d une équipe opérationnelle d hygiène autonomes (EOH). Le comité de lutte contre les infections nosocomiales se réunit tous les trimestres et définit la politique de maîtrise du risque infectieux dans son programme annuel. L établissement a créé un poste de correspondante en hygiène hospitalière pour lequel une infirmière a été formée. L établissement a généralisé l utilisation des matériels à usage unique. La composition du comité de lutte contre les infections nosocomiales témoigne d une large représentation des professionnels. Ses comptes rendus de réunions sont diffusés à l ensemble du personnel. Du fait de la monoactivité et du nombre d instances, il existe une interconnexion importante entre les membres qui facilitent la communication et la cohésion. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales et le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail ne sont pas systématiquement informés, consultés et écoutés lors de la mise en œuvre de travaux. Des documents concernant l hygiène de base et des actes spécifiques à l activité sont rédigés avec le concours des professionnels concernés et validés par le comité de lutte contre les infections nosocomiales puis portés à la connaissance de tous les professionnels. Des formateurs et la correspondante en hygiène hospitalière assurent la formation des nouveaux arrivants sur l hygiène. Les prestataires respectant une démarche qualité reconnue sont privilégiés. Leurs personnels ne reçoivent pas d information spécifique sur la dialyse. L établissement a établi des indicateurs relatifs au contrôle des infections. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales analyse trimestriellement les résultats dont certains sont repris dans la revue trimestrielle de qualité. Des actions d amélioration sont entreprises. -16-

17 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandation formulée par le Collège de l accréditation - Mettre en place une procédure périodique d évaluation du personnel. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet de la recommandation mentionnée cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -17-