Traitement des varices chez le patient atteint de syndrome d Ehlers-Danlos vasculaire

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2 Traitement des varices chez le patient atteint de syndrome d Ehlers-Danlos vasculaire Dr Michael Frank Centre de Référence des Maladies Vasculaires Rares HEGP, APHP, Paris

3 Les syndromes d Ehlers-Danlos Famille hétérogène d affections héréditaires du tissu conjonctif associant 1. Hyperextensibilité cutanée 2. Hyperlaxité articulaire 3. Fragilité tissulaire La forme vasculaire (Sack-Barabas, SED «ecchymotique artériel» ou SED de type 4;OMIM#13050) est la plus sévère car elle entraîne une fragilité artérielle et digestive, associées à une mortalité prématurée

4 Classification Prévalence 1/ / / /1 Mio. SED vasculaire 3-5% des SED Perdu Presse Med 2006;35:

5 Syndrome d Ehlers-Danlos vasculaire OMIM#13050 AD Mutation ponctuelle COL3A1 (sub. Glycine) ou d épissage Taux élevé de néomutations (maladie à forte mortalité): 50% Fragilité artérielle, digestive et obstétricale HEGP: cohorte active de 190 patients environ n=390 pts identifiés en France (2015)

6 Phénotype clinique Historiquement, deux formes ont été décrites: - La forme ecchymotique - La forme acrogérique avec un morphotype facial caractéristique (Madone) et un aspect de vieillissement prématuré des extrémités (acrogérie) L hyperextensibilité cutanée est minime et l hyperlaxité articulaire se limite en général aux petites articulations

7 Morphotype facial caractéristique ou «visage de madone» - Nez fin, lèvres horizontales peu ourlées - Pommettes saillantes, lobules d oreilles hypoplasiques - Yeux globuleux et enfoncés

8 Morphotype facial-visage de Madone Beighton Am J Med Genet 1998; De Paepe BJH 2004; Perdu Presse Med 2006

9 Morphotype facial tendance alopécique Patient sexe F, 33 ans Emmerich Archives personnelles

10 Signes cutanés transparence excessive Peau pâle, fine, parfois veloutée au toucher Lacis veineux sous-cutanés (décolleté) Perdu Presse Med 2006

11 Signes cutanés - Fragilité (Dermatorrhéxie) - Hématomes spontanés, volontiers extensifs - Cicatrisation retardée avec parfois aspect atrophique ou chéloïde et souvent papyracée sur les points de frottement Perdu Presse Med 2006

12 Signes cutanés Troubles de la cicatrisation Elargissement caractéristique et aspect papyracé Frank Archives personnelles

13 Signes cutanés - Acrogérie Pat. sexe F, 35 ans Patient sexe M, 20 ans Peau des extrémités fine et rétractée sur les tendons donnant aux mains et aux pieds un aspect décharné, prématurément vieillis. De Paepe BJH 2004, Frank Archives personnelles

14 Signes ostéo-articulaires pied bot Frank Archives personnelles

15 Critères diagnostiques

16 Histoire naturelle de la maladie Enfance Asymptomatique (sauf hématomes) Accidents artériels exceptionnels, souvent d origine iatrogène. Enfant 8 ans, acrogérie Jacquemont (La Réunion) archives personnelles

17 Histoire naturelle de la maladie Fin de l adolescence: début de l expression de la maladie Accidents artériels: Dissection Rupture Fistule carotido-caverneuse spontanée (pathognomonique) Mortalité de 10% par évènement Accidents digestifs: Perforation spontanée du côlon sigmoïde (Accidents obstétricaux): Rupture artérielle (Aorte ++) Rupture utérine Autres: Pneumothorax Ruptures d organes pleins Eveinage avec complication vasculaire

18 % patients Evolution Age du premier accident artériel/digestif/obstétrical majeur en fonction du statut patient Cas index Apparentés Age (années) p<0.001 Sujets à risque Age: Cas index : Apparentés : Frank et al. EJHG 2015

19 Accidents artériels: spontanés et imprévisibles Frank Rev Prat 2008

20 Mortalité élevée Médiane de survie 51 ans

21 L insuffisance veineuse superficielle au cours du SED vasculaire New Engl J Med 2000 L IVS précoce est un critère diagnostic mineur de la maladie, mais il n existe aucune description épidémiologique formelle de l IVS au cours du SEDv

22 Méthodologie 68 patients génétiquement confirmés consécutifs inclus dans une étude observationnelle sur l IVS sur une période de 11mois Variables recueillies: plaintes fonctionnelles (score VCSS), examen clinique, examen échographique-doppler si disponible (CEAP) Période d inclusion: novembre 2013 à septembre 2014 Objectifs: Incidence et prévalence réelle de l IVS Taux de complications réel de la chirurgie d éveinage

23 Caractéristiques des patients Frank Phleb Ann Vasc 2015

24 Taux d incidence et incidence cumulée de l IVS Prévalence cumulée IVS 41% (p<0.008 vs. pop gale) Pic d incidence <20ans Age de début : 26±11ans Association significative avec l âge (p<0.003) Frank Phleb Ann Vasc 2015

25 In conclusion Frank Phleb Ann Vasc 2015

26 Les facteurs de risque habituels ne sont pas associés à l IVS dans le SED vasculaire Frank Phleb Ann Vasc 2015

27 Traitement chirurgical N=9 (13%) patients ont bénéficié d une chirurgie d éveinage avant le diagnostic de la maladie Tous présentent à des degrés divers une récidive après 14 années (médiane) d évolution N=2 patients ont présenté des complications peropératoires graves 19ans: Rupture veineuse fémorale avec échec de reconstruction* 17ans: Choc hémorragique en cours de crossectomie Taux de complications de l éveinage avant diagnostic de 22% *Wendorff Cardiovasc Pathol. 2013

28 Traitements percutanés Aucune expérience rapportée dans la littérature médicale jusqu en 2015 Traitements alternatifs: Laser endoveineux : 1 cas/1axe veineux publié (Whiteley et al. Phlebology 2015)* Radiofréquence: 1 cas/3 axes veineux publiés (Frank et al. Phlebology 2015) Sclérose échoguidée (mousse) Aucune publication avec une analyse formalisée Phlébectomies : 1 publication (échec)*

29 Etude de cas N=11 patients pris en charge dans le centre entre 2010 et 2016

30 F 20 ans Reflux SAA et GVS tronculaire Initial Initial Frank Archives personnelles

31 F 39 ans Reflux SAA Initial +5 ans Frank Archives personnelles

32 F 44 ans Reflux PVS dte Initial +4 mois Frank Archives personnelles

33 Inocuité de la sclérose échoguidée Aucun effet indésirable grave est survenu, notamment à type de Rupture veineuse au point de ponction (friabilité) Thrombose aiguë Y compris pour les veines de grand calibre EI couramment observés Hématomes (ponction) Pigmentation (réversible) EI rarement observés malaise vagal (1 patient), myodesopsies (1 patient) Efficacité clinique constante, mais le taux de récidive semble élevé, particulièrement lorsque les calibres variqueux initiaux sont importants Récidive observées = reperméabilisations partielles à un calibre << au calibre initial

34 Traitements alternatifs Aucune expérience rapportée dans la littérature médicale jusqu en 2015 Traitements alternatifs: Laser endoveineux : 1 cas/1axe veineux publié (Whiteley et al. Phlebology 2015)* Radiofréquence: 1 cas/3 axes veineux publiés (Frank et al. Phlebology 2015) Sclérose échoguidée (mousse) Aucune publication avec une analyse formalisée Phlébectomies : 1 publication (échec)*

35 Conclusion La prévalence de l IVS est élevée au cours du SED vasculaire La survenue de l IVS est précoce (près de 1 patient sur avant 20 ans) Le traitement chirurgical est à haut risque de complications vasculaires graves (1 patient sur 5) Les traitements alternatifs sont possibles: Faisabilité et inocuité de la sclérose échoguidée Faisabilité LEV et RF

36 Remerciements Co-auteurs (HEGP, AP-HP, Paris) Dr J. Says, Dr N. Denarié, Pr M. Sapoval, Pr E. Messas L étude de prévalence a été réalisée dans le cadre du D.U. de Phlébologie (UPMC, Pr A-C. Benhamou)

37 L équipe du Centre de Référence Médecine Vasculaire Pr Michel Azizi Pr Emmanuel Messas Dr Nicolas Denarié Génétique Pr Xavier Jeunemaitre Dr Juliette Albuisson Dr Michael Frank Dr Anne Legrand Jean-Mickaël Mazzella Secrétariat : Marie-Christine Nain Psychiatrie Dr Khadija Lahlou-Laforêt

38 dffdsqf Frank 2011 Précis de Médecine Vasculaire Ed Masson