Bases de la radiothérapie externe Particularités du sujet âgé

Transcription

1 Bases de la radiothérapie externe Particularités du sujet âgé Dr C. Daveau-Bergerault CCA, HEGP Indications générales de la radiothérapie 1

2 Radiothérapie du sujet âgé Données générales patients en France sont traités par radiothérapie chaque année. 2/3 des malades porteurs d un cancer reçoivent une radiothérapie. 2/3 des indications sont curatives. A l HEGP : # 1/3 des patients > 75 ans Indications de la radiothérapie Visée curative 65% des indications Exclusive : ex prostate Néoadjuvante : ex rectum Post-opératoire : ex ORL Prophylactique : ex Irradiation crânienne (IPC) 2

3 Indications de la radiothérapie Visée palliative 35% des indications Antalgique : ex métastases osseuses Décompressive : ex sd cave supérieur Hémostatique : ex vessie Urgences palliatives en radiothérapie Avant de débuter la radiothérapie, REPONDRE à Espérance de vie : la patient va-t il terminer la RT? Est-ce utile pour sa qualité de vie? Est-ce le bon centre de RT : transport ++ L irradiation est-elle techniquement possible? - décubitus (orthopnée...) - immobilité (douleur, confusion ) Le patient a-t il déjà été irradié à ce niveau? dossier technique antérieur 3

4 Faisabilité de la RT chez le sujet âgé Quelques études seulement Aspects techniques JAMAIS précisés Attestent en règle de la faisabilité de la RT - Pignon et al ; Radiother Oncol essais randomisés de l EORTC (1208 pts) de RT thoracique - analyse selon l âge (50-80) : pas de différence en survie ni en tolérance - Hayakawa et al ; Lung cancer Étude rétrospective (303 pts ; 67 de ans et 30 > 80 ans) - Même survie ; même évolution du PS selon l âge «frilosité» dans la CT concomitante Kadono et al ; Oncol rep 2002 : 10,7 % de CT concomitante (Etude rétrospective : 189 pts > 70 ans) Aspects techniques de la radiothérapie 4

5 Bases de la Radiothérapie Phase physique = ionisations Phase physico-chimique s 10-5 s à 1s Radiolyse de l eau - formation de radicaux libres - lésions de l ADN et des membranes Phase cellulaire heures - réparation complète ou fautive = EFFET DIFFERENTIEL - mort mitotique ou apoptotique Phase tissulaire jours à années effets aigus et tardifs Bases de la Radiothérapie Rayonnements électromagnétiques = quantum d énergie transportés par une onde électromagnétique à la vitesse de la lumière - Photons du Cobalt60 - Photons X des accélérateurs +++ Rayonnements particulaires - Electrons - Protons - Ions carbone 5

6 Accélérateurs linéaires actuels multiénergie multirayonnements débit constant cher >1.5 M d euros soumis à autorisation maintenance longue et coûteuse Bras Collimateur multilame Porte-cache Table Système de surveillance audio-visuelle à partir du poste de commande Détecteur d images IP Pb des mal-entendants Bras rétractable IP Bases de la Radiothérapie Rôle du radiothérapeute Oncologique - poser les indications (multidisciplinarité) - surveiller les patients Technique Patient tumeur tissus sains Appareil 6

7 Bases de la radiothérapie Techniques disponibles Urgences palliatives Radiothérapie conformationnelle simple : STANDARD - vraie avec tumeur en place - post-opératoire Radiothérapie complexe : essais cliniques - avec modulation d intensité - avec asservissement respiratoire - stéréotaxique - protons Irradiations corporelles totales : Peu de protocoles incluant les sujets âgés Indications exclues chez le sujet âgé Coopération imageur/radiothérapeute/physicien/technicien Bases de la radiothérapie Planning général : irradiation conformationnelle Indication posée en RCP, confirmée en Cs Position de traitement et contention Acquisition des données anatomiques Contourages et balistique Dosimétrie et transfert des paramètres Simulation / clichés de contrôle Assurance qualité : imagerie portale, maintenance Consultations de suivi / rôle des techniciens 7

8 Bases de la radiothérapie La consultation initiale Confirmer l indication oncologique Evaluer la fragilité gériatrique - PS - comorbidités - traitements antérieurs ou associés (chirurgie/chimiothérapie ) - environnement psychosocial avis onco-gériatrique +++ Evaluer la faisabilité technique de l irradiation - Bases de la Radiothérapie Définir la position de traitement Doit assurer l immobilité parfois impossible à obtenir = Parkinson Adéquate pour la localisation à traiter Reproductible Confortable +++ compliance Difficiles = DV, tête hyperdéfléchie, Mb sup relevés 8

9 Bases de la Radiothérapie Contention Résine thermoformée Mousse de polyuréthane Mb sup relevés Bases de la Radiothérapie Acquisition des données anatomiques TDM hélicoïdal en coupes de 2 à 3 mm sur toute la zone d intérêt Injection selon clairance Attention aux médicaments néphrotoxiques associés : biguanides/iec/diurétiques Fusion d images : améliorer la détermination du volume cible - Longueur de l examen (IRM ; TEP) - Déplacements supplémentaires 9

10 Bases de la Radiothérapie Définir le volume cible tumeur lit tumoral post-opératoire aires ganglionnaires de drainage cicatrice de voie d abord les organes à risque Selon la topographie les pace-makers sont des organes à risque! Bases de la radiothérapie Contourages : volume cible et organes à risque 10

11 Bases de la Radiothérapie Protection des organes à risque exclusion du volume cible : réduction médullaire connaître les doses seuil de chaque tissu 45 Gy caches personnalisés focalisés (Cerrobend) collimation multilames Techniques innovantes : RCMI, tomothérapie Problème d accessibilité ( faible nombre de machines) Bases de la Radiothérapie Marges et expansions Maladie microscopique mouvements/erreurs de repositionnement 11

12 Bases de la Radiothérapie Balistique Multiplier les faisceaux convergeant sur le volume cible Bases de la Radiothérapie Définir le type de rayonnement photons/électrons/autres Protons énergie = rendement de profondeur Photons 10 MV e-20 Mev Photons d autant plus énergétiques que tumeur plus profonde Co60 12

13 Bases de la Radiothérapie Définir la dose et le fractionnement Dose en GRAY (Gy) = 1 joule par Kg = énergie absorbée Fonction de - Type histologique - Traitement global : pré/post op/ exclusif - Qualité de la résection : R0 / R1 R2 Fractionnement = dose par séance Etalement = N de jours entre la fin et le début de la RT Faire apparaître l effet différentiel Classique = 2 Gy /f ; 9 à 10 Gy/sem Bases de la Radiothérapie courbes isodoses Visualisation 3D de la répartition de la dose 13

14 Histogramme Dose/Volume : HDV T Poumon G V 20 Poumon D D max % de volume d un organe recevant une dose donnée Bases de la Radiothérapie Vérification de la réalisation du traitement contrôle informatique des paramètres clichés de contrôle radiologiques et/ou numérique (imagerie portale) dosimétrie in vivo Contrôles sophistiqués par OBI 14

15 Bases de la Radiothérapie Surveillance en cours de séance Contacts quotidien avec la technicienne - Confiance - Détection des effets indésirables - Détection des problèmes sociaux Rôle technique - Positionnement - Réalisation de la séance - Surveillance du poste de commande par un système audiovisuel : problème des mal-entendants Radiothérapie du sujet âgé Surveillance médicale en cours de traitement Prendre en compte le traitement dans sa globalité - chimiothérapie préalable / concomitante - chirurgie préalable Renforcer le suivi clinique et les soins de support - Cs au moins hebdomadaire / aide des techniciennes / MT - Surveillance du poids et de l état nutritionnel - Tenir compte des régimes associés : sans sel, diabétique - Prise en compte de l anémie aggravation d une cardiopathie ischémique - Prévention du risque de déshydratation et de troubles ioniques en cas de vomissement / diarrhée : risque de chute par hypotension hypokaliémie et troubles du rythme (diurétiques associés) 15

16 Bases de la Radiothérapie Surveillance en cours de traitement effets aigus fonction de la topographie pendant et dans les 3 mois traitement symptomatique guérison sans séquelles non prédictifs des effets tardifs Effets aigus de la radiothérapie Exemples de toxicité cutanée Majoration par le cetuximab 16

17 Bases de la Radiothérapie Surveillance après traitement effets tardifs = séquelles fonction de la topographie après 6 mois ; parfois très tardif ++ fibrose radique / récidive perte de la fonctionnalité du tissu atteint PAS de traitement prévention Séquelles de la radiothérapie Les complications cutanées Rétraction Télangiectasies Alopécie définitive Ginot, Cancer Radiother 2010 ; 14 :379 17

18 Séquelles de la radiothérapie Les complications après RT ORL Xérostomie par fibrose des parotides (26 Gy) et sous max (39 Gy) RCMI +++ Jabot Altérations dentaires Goutières fluorées ++ Trismus par fibrose des ATM Ostéradionécrose mycose Ortholan, Cancer Radiother 2010 ; 14 : 290 Séquelles de la radiothérapie Autres exemples Pneumopathie radique Sténose artérielle Grêle radique Rectite radique Castration et complication endocriniennes Cataracte [Sarcomes et tumeurs radioinduites] 18

19 Particularités du sujet âgé Bases de la Radiothérapie Maintien des indications oncologiques RT - RT-CT - RT - curiethérapie des doses d irradiation +++ : «on fait ou on ne fait pas mais on ne fait pas à moitié!» 19

20 Bases de la Radiothérapie Aménagements (I) Choisir le BON centre de radiothérapie : transport +++ Favoriser les contentions pour le confort Vérifier la clairance de la créatinine pour le TDM de dosimétrie Prévoir un «temps planning» supérieur en cas de difficulté de mobilisation Eviter l hospitalisation si possible +++ Bases de la Radiothérapie Aménagements (II) Consultation hebdomadaire indispensable S aider de l avis oncogériatrique ++ la consultation «manipulateur(trice)» la consultation «soins de support» Relations avec le médecin traitant - polypathologies - vie sociale 20

21 Bases de la Radiothérapie Aménagements (III) Discuter l hypofractionnement - en situation palliative en situation curative? cyberknife Cas particulier des patients déments - consentement - immobilité : risque de chute - évaluation de la tolérance Faut-il réduire la dose totale? Choix de la dose : type histologique/traitements associés/qualité résection chirurgicale Effet-dose contrôle locorégional ++ Deux études ont montré une délivrance de dose comparable sans excès de toxicité 1) 183 pts de 80 à 98 ans : à visée curative (49%) 82% de la dose prévue délivrée (Wasil et al. Am J Clin Oncol 2000) 2) 23 pts 90 à 96 ans : à visée curative pour 13 pts 100% de la dose prévue délivrée (Oguchi et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998) Pas de diminution de la dose totale en dehors des situations palliatives 21

22 Faut-il réduire le volume d irradiation? Volume cible = paramètre influençant la tolérance ++ (moins de dose délivrée aux organes à risques) Meilleure tolérance si volume limité au GTV (volume tumorale macroscopique) 57 pts > 90 ans, tout type de tumeur, traitement complet dans 75% des cas avec intention curative si volume cible limité au GTV (Ikeda et al. Jpn J Clin Oncol 1999) Relation entre largeur des champs et interruption de traitement 203 pts 80 à 94 ans, tout type de tumeur, interruption chez 6% (Zachariah et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997) + fréquente chez les pts traités par des champs larges Se limiter au GTV chez les patients âgés fragiles Faut-il modifier le fractionnement? Les schémas hypofractionnés sont habituellement réservés aux situations palliatives. Plusieurs études ont montré une tolérance et des taux de survie comparables à des techniques avec fractionnement classique - Donato et al. (Tumori, 1999): 135 pts K bronchiques > 75 ans en 1 à 5 séances - Chang et al. (IJROBP, 2003): 59 pts glioblastomes 50 Gy en 4 semaines (f de 2,5 Gy) - Housset et al. (J Clin Oncol, 1993): K vessie (IHF2SQ) - Kupelian et al. (IJROBP, 2002): 100 pts K prostate 70 Gy en f de 2,5 Gy - Kirova et al. (IJROBP, 2009): K sein : 32,5 Gy en 5 f de 6,5 Gy Possibilité d hypofractionnement avec une efficacité équivalente 22

23 Ex : tumeurs mammaires Augmentation du risque de récidive locale en l absence de RT Hugues et al., NEJM, 2004 Ex : tumeurs mammaires femmes 70 ans T1-2, N0-1 Tumorectomie ± CA Radiothérapie du sein: 25 x 2 Gy 50 Gy 317 ptes 5 x 6.5 Gy 32.5 Gy 50 ptes Suivi médian: 93 mois Kirova Y et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys,

24 Ex : tumeurs mammaires Contrôle local Pas de en survie spécifique, sans récidive locorégionale et sans métastases à distance Ex : tumeurs mammaires Protocoles utilisés à l Institut Curie Entre 60 et 80 ans : - 13 séances, 3 séances par semaine - Durée traitement = 4 semaines - Dose totale = 41.6 Gy Age > 80 ans : - 5 séances, 1 séance par semaine - Durée traitement = 5 semaines - Dose totale = 32.5 Gy 24

25 Ex : tumeurs mammaires En pratique Pas de modifications de l efficacité anti-tumorale et de la tolérance aiguë/tardive chez les personnes âgées Âge physiologique +++ (si satisfaisant : pas de modification des protocoles) Adaptation de la radiothérapie chez les patients fragiles (comorbidités) Hypofractionnement Diminution des volumes irradiés Prise en charge globale pluridisciplinaire (importance de la liaison avec le médecin traitant, les spécialistes d organes) 25