ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 GCS HAD DES ALPES DU SUD

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 GCS HAD DES ALPES DU SUD 62 avenue de provence GAP JUIN 2015

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

3 PREAMBULE GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

7 GCS HAD DES ALPES DU SUD Adresse : 62 avenue de provence GAP HAUTES-ALPES Statut : - Type d'établissement : Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Hospitalisation à domicile Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: 3 sites Hospitalisation à domicile Hospitalisation à domicile / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Groupement de coopération sanitaire entre établissements publiques et privés (CH Briançon, CH Embrun, CHI des alpes du Sud, polyclinique des Alpes)à but non lucratif. Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s). 1. Les décisions par critères du manuel RECOMMANDATION(S) 20.a Hospitalisation à domicile (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient). GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé. GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devra remettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelle délibération. GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

14 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

15 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

16 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Hospitalisation à domicile Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. En grande partie Le projet d'établissement comprend, dans son chapitre 4 relatif à la qualité et la gestion des risques, un postulat stipulant l'optimisation de la sécurité médicamenteuse. Le programme qualité et gestion des risques décline, dans l'axe 3 sécurité des biens et des personnes, des objectifs opérationnels à mener tels que la formalisation du circuit du médicament. Un contrat de bon usage du médicament est réalisé. Des procédures et protocole actualisés sont en place. La politique de prise en charge médicamenteuse priorise quatre axes de travail : Améliorer le partenariat PUI / HAD, Renforcer la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, Développer les actions de formation, sensibilisation, information auprès des professionnels impliqués dans la prise en charge médicamenteuse, Améliorer le management de la prise en charge médicamenteuse. Pour chaque axes sont définis des actions à mettre en œuvre et des indicateurs de suivi. Une convention unique avec les PUI partenaires a été mise à GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

17 Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. En grande partie Oui jour ce qui a permis de formaliser le partenariat en attente avec un établissement proche, membre du groupement de coopération sanitaire, qui assure la continuité et la sécurité de l'approvisionnement en médicaments et dispositifs médicaux d une des antennes. Pour autant, Il n'existe pas de cartographie des risques liée au circuit du médicament. Le projet d'informatisation est intégré au schéma directeur du système d'information. Le calendrier de mise en œuvre est partiellement déployé au moment de la visite de certification. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. En grande partie Les médecins traitants ainsi que les médecins coordonnateurs bénéficient d'outils d'aide à la prescription tels que le Vidal, les bases Thériaque et Claude Bernard. Un livret thérapeutique différent est en place sur chaque antenne HAD. Le livret thérapeutique commun a été intégré dans le logiciel DPI utilisé dont le paramétrage vers les professionnels libéraux est en cours. Les médecins traitants ont été informés de cette possibilité. Des guides de bonnes pratiques d'administration des médicaments à l'attention des professionnels de santé paramédicaux et des partenaires libéraux, sont réalisés sous la forme de fiches (administration chez la personne âgée, administration des médicaments.). La communication de ces fiches vers les professionnels libéraux est prévue à l aide d une clé-usb personnalisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. Oui Une plaquette de sensibilisation à la prévention des erreurs médicamenteuses a été diffusée aux professionnels en termes de sensibilisation. Lors des réunions de service et des staffs, le sujet de la sécurité médicamenteuse est abordé. En juin 2014, une formation «La sécurisation du circuit du médicament» assurée par un prestataire a été menée pour 10 professionnels de l HAD. Un professionnel a également GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

18 Oui bénéficié d une formation «Gestion des risques / retour d expérience). Le plan de formation 2015 prévoit une action sur la prévention des erreurs médicamenteuses. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. En grande partie Les prescriptions sont enregistrées par les médecins coordonnateurs sur le logiciel dossier patient informatisé. Pour autant, la traçabilité de l'administration des médicaments n'est pas informatisée. Ce que confirme la valeur de l'indicateur Hôpital Numérique associé au seuil de progression au moment de la visite. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. Partiellement Un suivi des molécules onéreuses et de la consommation d'antibiotiques est en place. Toutefois, le contrat de bon usage des médicaments prévoit un suivi d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs qui n'est pas déployé au moment de la visite de certification. A titre d'exemple, le retour CBU en date du 12 mai 2014 pointe la nécessité pour l'établissement de mettre en place des indicateurs de bonnes pratiques quant à l'information des patients et de leur entourage ainsi qu'aux professionnels concernés sur le bon usage des médicaments. La synthèse de ce retour CBU stipule qu'"il apparaît quelques insuffisances dans la conduite de la politique de la prise en charge médicamenteuse au niveau institutionnel qu'il convient de corriger". Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. En grande partie La fiche d'événement indésirable permet le recueil des erreurs liées au circuit du médicament. Cette démarche est débutante. Une procédure d'analyse des causes est formalisée. Une analyse de cause suite à une déclaration d'événement indésirable a été menée en 2014 grâce à la formation dont ont bénéficié le cadre de santé, également gestionnaire de risques associés aux soins, et la directrice de l'établissement. En revanche, cette analyse des causes n'est GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

19 En grande partie pas étendue à tous les professionnels concernés. La mise en place de CREX se structure à partir d'un règlement intérieur et de fiches d'analyse, et se développe. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. En grande partie Le programme qualité/risques comprend des actions d'amélioration relatives à la définition et à la formalisation de procédures telles que le transport des médicaments, l'armoire pour soins urgents, la prescription restreinte. L'analyse d'un événement indésirable grave a fait l'objet d'une action d'amélioration ciblée a posteriori, avec production d'un compte-rendu mis à la disposition des professionnels. Pour autant, la mise en oeuvre d'actions d'amélioration en lien avec des dysfonctionnements repérés avec rétro-information des professionnels est débutante, au moment de la visite de certification. GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

20 PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

21 Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.c Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement identifie les indicateurs de pratique clinique pertinents au regard de ses activités. Oui L'établissement suit particulièrement l'indicateur IPAQSS "Traçabilité de la douleur". Il a identifié un indicateur de pratique clinique "Taux de patient ayant un suivi de pansements complexes par photographies" pour lequel une démarche d'analyse est réalisée et suivie. Plusieurs autres indicateurs sont suivis de manière hebdomadaire (réalisation des visites de coordination hebdomadaire) ou mensuelle (délai entre la date de demande de prise en charge en HAD et la date d évaluation médicale et ou paramédicale auprès du patient). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratique clinique choisis. Oui L'établissement a formalisé le recueil d'indicateurs de pratique clinique spécifiques à son activité. Une évaluation a été réalisée sur l intégralité de l année 2014, soit pour tous les patients pris en charge en HAD pour le motif pansement complexe, en diagnostic principal ou associé. Le recueil des indicateurs hebdomadaires ou mensuels est organisé. GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

22 Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur de l'indicateur le justifie. Oui La démarche d'amélioration "Taux de patient ayant un suivi de pansements complexes par photographies" a permis de définir un processus d amélioration du suivi : discriminer les pansements complexes de type cicatrisation dirigée des suivis de stomie à partir de janvier 2015, évaluer le suivi photographique à périodicité trimestrielle,sensibiliser les infirmiers coordinateurs. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement révise régulièrement la liste des indicateurs analysés. En grande partie L'établissement suit et exploite les indicateurs IPAQSS douleur et prise en charge nutritionnelle; Il a défini plusieurs indicateurs de pratiques cliniques pour lesquels un suivi est réalisé toutefois cette démarche étant récente la révision de la liste des indicateurs analysés reste à planifier. GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

23 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

24 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 10/06/2014 au 13/06/2014 Certification avec réserves rapport de suivi 3 Rapport de suivi JANVIER 2015 Certification avec recommandations plan d'action 3 Visite initiale Rapport de suivi 20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Hospitalisation à Réserve Recommandation domicile 28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) Recommandation Décision levée GCS HAD DES ALPES DU SUD / / JUIN

25 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Fiches de suivi engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

26 Les fiches de suivi donnent à l établissement l opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d une problématique donnée et de rendre compte des actions menées. Ces fiches de suivi ont fait l objet d une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

27 FICHE SUIVI CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Hospitalisation à domicile : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Titre du projet d'amélioration: Amélioration du management de la prise en charge médicamenteuse Problematique: E1 EA1 : pas de formalisation d une politique de prise en charge médicamenteuse spécifique E1 EA1 : la convention avec les PUI partenaires n'est pas signée E1 - EA3 : les médecins libéraux n ont pas accès au livret thérapeutique E1 EA3 : les guides de bonnes pratiques d administrations des médicaments ne sont pas mis à disposition des partenaires libéraux E1 EA1 / E3 EA2 : tout le personnel de l HAD n est pas formé aux erreurs médicamenteuses et à l analyse des causes Résultats obtenus: Une politique spécifique est définie. La convention avec les PUI partenaires a été mise à jour et signée Le livret thérapeutique a été intégré au logiciel AntHadine et un accès sera donné au fur et à mesure aux médecins libéraux Une clé USB comportant les guides de bonnes pratiques d administration des médicaments sera distribuée à tous les partenaires libéraux Mise en place de CREX Responsabilités Chef de projet Marie ROUSEL Equipe de réalisation Marina DORAT, DR Luc BENEZECH Personnes ressources Rachel MESNARD

28 Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date Formalisation de la politique de prise en charge médicamenteuse Mise à jour de la convention unique avec les PUI partenaires et signature de celle-ci Intégration du livret thérapeutique dans Anthadine Paramétrage Anthadine pour accès à tous les libéraux Information de tous les médecins libéraux de la possibilité de consulter le livret thérapeutique Mise à jour des guides de bonnes pratiques d administration des médicaments Préparation de clé USB contenant les guides de bonne pratique d administration des médicaments Distribution des clés USB aux intervenants libéraux Formation personnel à la mise en place des CREX Formation personnel à la sécurisation médicamenteuse Inscription au plan de formation 2015 d une formation sur la prévention des erreurs médicamenteuses Sensibilisation personnel à l'analyse des causes des évènements indésirables Mise en place de CREX Réalisée Réalisée Réalisée En cours En cours Réalisée En cours Prévue Réalisée Réalisée Réalisée Prévue Prévue 10/12/14 00:00 27/01/15 00:00 08/01/15 00:00 01/12/14 00:00 19/01/15 00:00 19/12/14 00:00 01/01/15 00:00 01/03/15 00:00 06/06/14 00:00 30/06/14 00:00 10/10/14 00:00 10/02/15 00:00 10/02/15 00:00 Etat d'avancement des évaluations Intitulé de l'évaluation Etat Date Mise à jour annuelle de la politique qualité de la prise en charge médicamenteuse et des objectifs spécifiques Prévue 01/12/15 00:00 Suivi du nombre d actions réalisées du plan d action Prévue 01/01/16 00:00 Suivi du nombre de personnes formées à la prévention des erreurs médicamenteuses Prévue 01/01/16 00:00 Suivi du nombre de CREX réalisé Prévue 01/01/16 00:00 Suivi du nombre de personnes ayant réalisées une analyse des causes Prévue 01/01/16 00:00 Suivi du nombre de guide de bonnes pratiques mis à jour Prévue 01/01/16 00:00

29 Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Bilan annuel des évènements indésirables Bilan annuel du programme global qualité et son plan d action Bilan annuel des formations Validation institutionnelle: Présentation des bilans en CME, COMEDIMS, réunion des instances Planification des revues de projet: Bilan annuel des évènements indésirables Bilan annuel du programme global qualité et son plan d action Bilan annuel des formations

30 FICHE SUIVI CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 28 : l'évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique Titre du projet d'amélioration: Développer le suivi d indicateurs de pratiques cliniques Problematique: Il n y a pas de suivi formalisé d autres indicateurs des pratiques cliniques que les IPAQSS Résultats obtenus: Développement d indicateurs de pratiques cliniques spécifiques Responsabilités Chef de projet Dr Luc BENEZECH Equipe de réalisation Marina DORAT Personnes ressources Rachel MESNARD Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date Développer un indicateur des pratiques cliniques sur "Taux de patient ayant un suivi de pansements complexes par photographies" Développer un indicateur des pratiques cliniques sur "Réactivité de l'évaluation de la demande de prise en charge en HAD" Développer un indicateur des pratiques cliniques sur "Taux de patient vu par IDEL pour une visite de suivi hebdomadaire" Etat d'avancement des évaluations Réalisée En cours En cours 01/12/14 00:00 01/01/15 00:00 01/01/15 00:00 Intitulé de l'évaluation Etat Date Suivi du tableau de bord des indicateurs Prévue 01/06/15 00:00

31 Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Bilan annuel qualité Validation institutionnelle: Présentation en CME, réunion des instances Planification des revues de projet: Bilan annuel qualité