Application du BPR pour améliorer les activités d un service des urgences

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1 SETIT rd International Conference: Sciences of Electronic, Technologies of Information and Telecommunications March 27-31, 2005 TUNISIA Application du BPR pour améliorer les activités d un service des urgences Sonia Ayachi Ghannouchi* et Slah Ghannouchi** *Laboratoire RIADI-GDL Institut Supérieur de Gestion de Sousse Sonia.ayachi@isgs.rnu.tn **Centre hospitalo-universitaire Farhat Hached de Sousse slah.gannouchi@rns.tn Résumé : Introduire le changement dans le domaine de la santé devient une nécessité pour mieux satisfaire les patients et pour offrir des services plus rapides et de meilleure qualité. L approche par le BPR (Businesse Process Reengineering) peut alors être appliquée pour introduire ce changement et donner une meilleure satisfaction à ses clients (patients). Une étude de cas concerne le service des urgences de l Hôpital Farhat Hached de Sousse. Cette étude de cas permet de confirmer l apport du BPR dans le domaine de la santé à travers la proposition de certaines reconfigurations de processus. Mots clés : Business Process Reengineering, domaine de la santé, modélisation, processus de soins, technologies de l information. 1. Introduction Le domaine de la santé et plus précisément les urgences constituent un domaine dans lequel le changement doit se produire. En effet, introduire le changement dans ce domaine devient une nécessité pour mieux satisfaire les patients, pour offrir des services plus rapides et de meilleure qualité. Le domaine de la santé est un domaine vital, le nombre d établissements de santé augmente et on commence, en Tunisie, à parler de concurrence surtout que le nombre de cliniques augmente aujourd hui à une vitesse très rapide. L approche par le BPR (Business Process Reengineering) peut alors être appliquée pour introduire un changement et donner une meilleure satisfaction aux clients (patients). Une étude de cas concerne le service des urgences de l Hôpital Farhat Hached de Sousse. Cette étude de cas permet de confirmer l apport du BPR dans le domaine de la santé à travers la proposition de certaines reconfigurations du processus de soin. Le paragraphe 2 présente le BPR. Le paragraphe 3 donne une idée générale sur le fonctionnement du service des urgences de l hôpital Farhat Hached de Sousse, et des objectifs que l on se fixe en ce qui concerne son amélioration. Le paragraphe 4 analyse et diagnostique le processus de soins du service des urgences. Le paragraphe 5 présente des propositions d amélioration. Enfin, une conclusion souligne les apports de ce travail et indique des perspectives qui lui restent ouvertes. 2. BPR Dans ce paragraphe, le BPR en général sera présenté, puis ses principes seront indiqués et une idée sur les méthodes de BPR sera donnée Présentation du BPR Le BPR ou la réingénierie des processus d activités est une analyse critique et une repensée radicale des processus existants pour des améliorations spectaculaires dans les performances (Malhotra & al, 1998). Le BPR est aussi défini comme étant l analyse et la conception des workflows et processus dans une entreprises et entre entreprises (Davenport & al, 1990). Au Coeur du reengineering réside la notion de «pensée discontinue» qui consiste à reconnaître et rompre avec les règles dépassées et les hypothèses fondamentales autour des opérations effectuées. Ces règles de travail sont basées sur des hypothèses sur la technologie, les gens, les buts organisationnels qui risquent de ne plus être valables (Davenport & al, 1990).

2 2.2. Principes du BPR Hammer suggère les principes suivants pour le reengineering (Hammer & al, 1993) : (a) Organiser autour de résultats et pas de tâches ; (b) Avoir ceux qui utilisent le résultat du processus parmi ceux qui l accomplissent ; (c) Considérer le travail de traitement de l information dans le vrai travail qui produit l information ; (d) Traiter les ressources géographiquement dispersées comme si elles étaient centralisées ; (e) Relier les activités parallèles au lieu d intégrer leurs résultats ; (f) Mettre les points de décision là où le travail est fait et effectuer le contrôle dans le processus ; (g) Saisir l information une seule fois et à la source Méthode de BPR Les méthodes de BPR comportent généralement les étapes de vision, diagnostic, re-conception, implantation et évaluation (Akoka & al, 2000). Par exemple, Davenport et Short prescrivent une approche de BPR en cinq étapes (Davenport & al, 1990): - Développer une vision et les objectifs des processus : le BPR est guidé par une vision qui implique des objectifs spécifiques tels que la réduction des coûts, la réduction du temps et l amélioration de la qualité des produits ou des services - Identifier les processus à améliorer : la majorité des entreprises utilisent l approche High-Impact» qui focalise sur les processus les plus importants et ceux présentant le plus de conflit avec la vision. D autres, moins nombreuses utilisent l approche exhaustive qui cherche à identifier tous les processus dans une entreprise puis à les classer selon un ordre de priorité en ce qui concerne l urgence de leur reconception. - Comprendre et mesurer les processus existants : ce qui offre un point de départ pour les futures améliorations et évite la répétition des anciennes erreurs. - Identifier les leviers TI : prendre conscience des possibilités offertes par les TI peut et devrait influencer la conception des nouveaux processus. Nous présentons dans ce qui suit le déroulement de chacune des étapes par lesquelles nous avons pu passer : de la définition des objectifs jusqu à l identification des moyens technologiques pouvant supporter les propositions d amélioration faîtes. Le processus des soins sera l objet de ce travail. Ce processus est le plus important, le plus délicat et c est le processus de base dans le service. Il présente plusieurs activités et plusieurs cas possibles suivant l état du patient. Le patient n est rien d autre que le client qu on doit satisfaire. Cette satisfaction se manifeste en deux points : - Avoir tous les soins nécessaires, - Avoir ces soins le plus rapidement possible. Dans ce processus, la plupart du personnel existant intervient (les médecins, les infirmiers, les agents administratifs, les radiologues, ). Les tâches et les activités sont divisées en deux catégories suivant les acteurs qui les accomplissent : - des tâches administratives : réalisées par des agents administratifs (l inscription et le paiement) - des tâches médicales (ou de type médical) : réalisées par le service médecine (, soin, radio, analyses, ). La simple arrivée du patient et sa présentation devant le guichet d inscription va déclencher le processus de soins, le patient va passer par plusieurs étapes suivant son état de santé. Par contre, sa sortie, quelle qu elle soit (patient soigné, rendez-vous à un autre service ou autre hôpital, patient décédé, ), va déclencher la fin du processus. Le patient reçoit une ordonnance, un certificat médical ou un certificat de présence, s il le désire, justifiant sa présence dans les urgences. Les objectifs que l on se fixe sont les suivants : 1. L objectif principal est de satisfaire le malade, pour cela : - Minimiser le temps d attente : un service des urgences est un service hospitalier où sont dirigés les blessés et les malades dont l état nécessite un traitement immédiat. Donc un visiteur du service ne doit théoriquement pas attendre. Mais faute de pouvoir complètement éliminer le temps d attente, nous allons essayer de le minimiser. - Muter l organisation du service de manière à mieux satisfaire les patients. 2. L autre objectif principal est de faciliter le travail de l équipe : Pour les administrateurs, les infirmiers et les médecins, leur faciliter le travail est conditionné par le changement des mentalités des citoyens. 3. Contexte du travail et vision du futur Au sein du service des urgences de Farhat Hached, il existe plusieurs processus comme : - Le processus d approvisionnement, - Le processus relais des équipes, - Le processus des soins. 4. Compréhension et diagnostic du processus de soins Le processus de soins est d abord analysé et modélisé puis diagnostiqué.

3 4.1. Compréhension du processus de soins Le processus considéré dans ce travail est le processus de soins qui va de l inscription d un patient jusqu à sa sortie du service des urgences. Notre processus se divise en deux cas selon l état du patient : - Patient valide : c est le cas où le patient peut se déplacer à pieds, entre les différents secteurs des urgences, tout seul. La majorité des patients qui consultent dans ce service sont des patients valides. - Patient grave ou «patient sur chariot» : Ces patients sont amenés par plusieurs moyens (ambulance, SAMU ) et ils sont privilégiés par rapport à ceux valides à cause de leur état qui nécessite une intervention immédiate des médecins. Mais parfois, on peut trouver des patients valides qui se transforment en patients graves. Les différentes tâches de ce processus de soins sont : 1. Inscription et paiement : ce sont des tâches administratives. Chaque patient doit passer par ces deux tâches. Elles sont situées au début de ce processus. Ces deux tâches sont faîtes directement par le patient (patient valide) ou par ses accompagnateurs (patient grave). On trouve dans les urgences, un guichet d inscription et une caisse ouverts tous les deux 24 heures sur Consultation : c est la tâche la plus importante dans notre processus. Elle est faite seulement par des médecins. On trouve trois types de s selon l état du patient et selon le lieu : - Consultation simple : pour les patients valides, se fait dans le box de médecine. - Consultation chirurgicale : pour les patients blessés, se fait dans le box de chirurgie. - Consultation immédiate : pour les patients graves, se fait dans la salle de surveillance. 3. Examens : ils sont de plusieurs types (radio, écho, analyses ). Ces examens sont faits en dehors des urgences mais ont une grande importance dans le déroulement de notre processus. 4. traitement et soins : réalisés par des médecins ou par des infirmiers. On peut accomplir ces tâches dans tous les box mais très souvent ils sont réalisés dans le box de chirurgie. 5. : si la situation du patient nécessite de longs traitements, il va être hospitalisé dans des salles d observation. Le médecin est le seul à décider de l du patient. 6. le patient est adressé à une spécialisée : une lettre est écrite par le médecin urgentiste et remise directement au patient. Ce dernier demandera un rendez vous auprès du secrétariat de la spécialisée. 7. préparation de certificat : donner au patient un certificat, selon sa situation, qui va être le témoin de son état lors de son passage au service des urgences. Le processus de soins est modélisé en figures 1 et 2 de l annexe Diagnostic du processus existant Le diagnostic de ce processus permet de faire ressortir les problèmes suivants : * Les problèmes concernant les malades : - Dans ce processus de soins, ce sont les tâches «paiement» qui causent le plus de problèmes pour les clients (patients). Dans le processus existant, la tâche «paiement» a lieu complètement au début du processus et se répète, selon les cas, jusqu à quatre fois. Ces tâches «paiement» qui se trouvent tout au long du processus engendrent des va et vient entre le secteur administratif et le secteur médical. - Dans la plupart des cas, les soins nécessitent que le malade fasse des examens tels que des analyses sanguines ou des radiographies. Mais ces traitements ne se font pas sur les lieux du service des urgences. De longs trajets doivent alors être parcourus par les patients. De plus, le déplacement du malade nécessite souvent un chariot qui n est pas toujours disponible. - Le manque de personnels dans les postes de travail surtout dans les box de. On trouve toujours des patients en attente malgré que les salles d examen et de soins soient vides. - Certains malades ne sont pas satisfaits de l accueil. - Les malades remarquent une rupture du travail lors du changement d équipes. - Souvent, un cas nécessite la présence d un spécialiste, alors que ce dernier est dans un autre service. Lorsqu il est appelé, il n intervient pas tout de suite pour une situation urgente. - Les malades se plaignent des cas de retard de diagnostics. * Les problèmes concernant l équipe : - Un encombrement qui gêne tout le monde est causé, dans sa grande part, par les citoyens : certains visiteurs ne méritent pas d être soignés au service des urgences. Ils consultent ce service parce qu ils veulent bénéficier des soins urgemment. - Manque de compréhension et passion de la part des accompagnants. Parfois, l attitude de ces gens dépasse les limites et se traduit par une violence verbale ou physique.

4 5. Propositions d amélioration Parmi les propositions d amélioration qui ont été faites, pour répondre aux objectifs fixés dans le cadre de ce travail, nous citons : - Regrouper les opérations de paiement de manière à éviter au patient de se présenter plusieurs fois à la caisse : Dans le processus reconfiguré, elle va être placée complètement à la fin. Le patient n a plus à passer par la caisse dés le début. Il doit plutôt laisser une pièce d identité et recevoir une fiche lors de son passage au guichet d inscription. Sur cette fiche s inscriront les différents soins dont il aura bénéficié). A la fin, à sa sortie, il passe par la caisse pour payer et récupérer sa pièce d identité. - Lorsqu un malade arrive au service, il sera accueilli, en premier lieu par un agent d inscription. Nous savons tous que la manière d accueillir agit sur la psychologie du malade. Donc, il est très judicieux de bien choisir l agent d inscription, réfléchir même à charger des agents spécialisés dans l accueil (comme dans les hôtels). - Désigner un infirmier responsable de l accueil et de l orientation devant les salles de. Ce responsable doit être qualifié et expérimenté. - Nous avons cité que les examens aux soins se font ailleurs. Donc, il sera très intéressant d augmenter le nombre de chariots et de chaises roulantes pour faciliter le déplacement d un malade. Aussi, il sera pertinent d offrir les soins et les examens sur les lieux de l urgence. - Certains malades se plaignent des cas de retard de diagnostic de leur maladie puisqu à ce service le médecin est généraliste ou interne. Donc, il est très important que les responsables demandent le lancement d une spécialité de médecine urgentiste. - Encourager les différents personnels : financièrement ou par des congés supplémentaires. - Chaque citoyen ne doit consulter le service des urgences que lorsqu il le faut. Pour cela, les responsables peuvent essayer de changer les mentalités des citoyens à travers les média : des émissions à la radio ou à la télévision ou des dossiers dans la presse ou des magazines peuvent contribuer à la prise de conscience des citoyens. De plus, les moyens technologiques suivants peuvent contribuer à l amélioration des activités relatives au service des urgences : - Un outil comme une base de données partagée peut être très utile. En effet, toutes les données (nom, age, type de maladie, type de soins, etc.) qui peuvent être stockées dans une base de données aident à éviter la répétition des questions pour comprendre l état de ce consultant, surtout lorsque ce dernier a précédemment visité le service. Nous avons déjà cité que lors du changement d équipe, la durée d attente augmente. Cette augmentation est expliquée par les renseignements que doit prendre le médecin de la deuxième équipe de celui de la première équipe. Donc une base de données élimine cette rupture de travail. De plus, à l aide d une base de données, les responsables peuvent faire le tri et commencer par les cas graves. Les recours à cette base de données partagée facilite la communication des dossiers de patients entre les différents intervenants du processus de soins (agent d inscription, médecin, etc.). Aussi, une base de données partagée peut aider au transfert de données entre les services des urgences de différentes régions, voire même de toute la république. - Lorsqu un cas nécessite le recours à un spécialiste, on peut utiliser les téléphones portables pour accélérer son arrivée. Mais les malades se plaignent du retard d arrivée. Donc, en plus de ce moyen technique, on peut jouer sur les mentalités des médecins (comme étant une nécessité de réussite de BPR) en le motivant. Par exemple, ceux qui travaillent le plus peuvent choisir leurs horaires de travail et leurs vacances comme ils le veulent. - Créer un site web qui présente le service des urgences Farhat Hachad et qui permet au visiteur de ce site de noter des propositions d améliorations. En effet, n importe quel citoyen devrait se sentir concerné puisqu il pourrait avoir besoin des services des urgences. Donc en voyageant, en visitant, d autres urgences ou en réfléchissant, des propositions d idées nouvelles de changement pourraient émerger et doivent être proposées à travers ce site. Le nouveau processus de soins est modélisé en figures 3 et 4 de l annexe. 6. Conclusion Les technologies de l information, avec leurs différents types peuvent être très avantageuses et faire gagner l entreprise en terme de satisfaction du client et en terme de compétitivité. En effet, pour le cas du service des urgences, bases de données, sites web et téléphones portables sont cités parmi les solutions pouvant apporter des améliorations dans le fonctionnement du service. De même, un changement organisationnel peut aussi apporter de la valeur ajoutée à une entreprise voulant améliorer ses activités. En effet, pour le cas du service des urgences, des propositions d introduction de nouveaux acteurs (médecins urgentistes, infirmiers spécialisés dans l accueil) et des propositions de restructuration du processus (regroupement de l opération de paiement) ont été proposées. Toutes ces propositions d améliorations ont été faîtes sur la base d une modélisation du processus de soins qui a permis la compréhension et le diagnostic de ce processus. Une perspective de ce travail consiste en une utilisation des logiciels de type Workflow pour l aide au diagnostic. Ce genre de logiciel peut aussi être utilisé

5 en vu d assurer un transfert facile des dossiers des patients d un médecin à un autre ou d un service à un autre. Une autre perspective consiste à intégrer le nouveau processus dans le service des urgences pour s assurer de son bon fonctionnement et pour le comparer avec l ancien processus et ainsi pouvoir confirmer ses apports. La difficulté à ce niveau consiste à convaincre les responsables administratifs à qui revient la prise de décision et qui eux seuls peuvent nous autoriser de mener une telle expérimentation. Remerciements Les auteurs tiennent à remercier les étudiants Anis Mkhinini, Houda Ben El Haj Salem et Noomène Frad pour leur contribution dans ce travail à l occasion de leurs projets de fin d étude à l ISG de Sousse. Réferences (Davenport & al, 1990) Davenport & Short ; «The new industrial Engineering : Information technology and Business Process Redesign» ; Sloan Management Review ; (Hammer & al, 1993) Hammer & Champy ; «Le reengineering» ; Dunod ; (Malhotra & al, 1998) Malhotra, Yogesh ; "Business Process Redesign: An Overview" ; IEEE Engineering Management Review, vol. 26, no. 3 ; (Akoka & al, 2000) Jacky Akoka, Michel Chokron et Isabelle Comyn-Wattiau; Une demarche d aide au choix d une méthode de reconfiguration de processus ; Recueil de Association Information et Management ; 2000.

6 Annexe Dans cette annexe, sont présentés les modèles des processus de soins : existant et futur. Les figures 1 et 2 sont relatives au processus de soins existant, représentant respectivement le cas des patients valides et celui des patients graves. Les figures 3 et 4 sont relatives au nouveau processus de soins, représentant respectivement le cas des patients valides et celui des patients graves. Déclaration Inscription paiement couverture sociale gratuite sortie paiement examens examens sortie paiement soins traitement et soins transfert au service urgences adresser en spécialisée patient décédé paiement autre service paiement préparation certificat de décés sortie avec ou sans ordonnace médicale ou certificat médical Figure 1 : processus de soins pour patient valide

7 déclaration couverture sociale gratuite inscription paiement et examens examens aux box de surveillance transfert adresser en spécialisée au service urgences traitements et soins patient décédé paiement soins et préparation certificat de décés autres services paiement soins et sortie avec certificat médical Figure 2 : processus de soins pour patient grave

8 déclaration inscription et dépôt de la pièce d'identité sortie examens sortie traitements et soins transfert au service urgences patient décédé adresser en spécialisée autre service paiement et retrait de la pièce d'identité sortie avec certificats nécessaires Figure 3 : nouveau processus de soins pour patient valide

9 déclaration inscription et dépot de la pièce d'identité examens aux salles de surveillance transfert adresser en spécialisée au service urgences traitements et soins patient décédé paiement et retrait de la pièce d'identité sortie avec certificat nécessaire autre service Figure 4 : nouveau processus de soins pour patient grave.