Fabienne Birot-Jaulin DESC de Réanimation Médicale Toulouse Mars 2008

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1 Fabienne Birot-Jaulin DESC de Réanimation Médicale Toulouse Mars 2008

2 Objectif : restaurer une perfusion tissulaire adéquate Maintien du volume plasmatique : Conserve la perfusion capillaire Précharge ventriculaire L optimisation de la volémie doit précéder les vasopresseurs Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau-né exclu). Conférence de consensus commune SFAR, SRLF (2006) Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2008;36:

3 Recommandations Pratiques Cliniques en 1997 : Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives et absolues. ANDEM - SFAR - SRLF Conférence de Consensus SRLF 2006 Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère Surviving Sepsis Campaign 2004 et 2008 Débats contradictoires +++ HEA

4 Les cristalloïdes isotoniques sont aussi efficaces que les colloïdes Les colloïdes sont efficaces plus rapidement Le PFC n est pas un produit de remplissage L utilisation de l Albumine n est justifiée que si Contre-Indication aux colloïdes de synthèse ou hypoprotidémie < 35g/l Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies absolues ou relatives. Texte des Recommandations. SRLF- SFAR -ANDEM. Réan. Urg., 1997 ; 6 (3 bis) :

5 Type de soluté Osmolalité Solution Pouvoir d expansion Cout Ringer Lactate 273 Nacl 0.6% + lactate (1l) NaCl0.9% 308 NaCl 0.9% Volume de diffusion : plasma et secteur interstitiel «compte-tenu du coût bien moindre et de leur innocuité, on peut recommander l utilisation des cristalloïdes isotoniques, surtout à la phase initiale du choc et en particulier si il existe une déshydratation» Efficacité diminue avec le volume Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau né exclu). Conférence de consensus 13 octobre SFAR-SRLF Drobin D, Hahn RG. Volume kinétic of ringer s solution in hypovolémic voluunters. Anesthésiology, 1999;90:81-91

6 Constitution d oedemes : conséquences? Poumon Tissus périphériques Plaies Tube digestif Mésentère Myocarde Téguments Appareil locomoteur Altération des échanges gazeux Diminution des apports en O2 à la cellule Diminution de la cicatrisation Altération de la tolérance à la Nutrition entérale Syndrôme du compartiment abdominal aigu Altérations de la fonction systolique Risque d escarres Difficulté de mobilisation Acidose Hyperchlorémique et NaCl0,9%

7 Finfer S.,Bellomo R.,Boyce N.,et al.safe Study Investigators A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the Intensive Care Unit. N.Eng.J.Med.,2004;350:

8 Recommandations SRLF SFAR : «Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce.» 21 février Les solutés à utiliser sont (grade B ) ; soluté vecteur : sérum salé isotonique à 0,9 % ; soluté de remplissage vasculaire : sérum salé isotonique à 0,9 % ou colloïdes isotoniques ; en excluant tout soluté hypotonique (soluté glucose, Ringer lactate) ; Etude SAFE, post hoc : moindre mortalité dans le bras NaCl 0,9% chez le Traumatisé Cranien SAFE Study Investigators. Saline or Albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N.Engl.J.Med.,2007;357:

9 Fort pouvoir oncotique Allongement du temps de saignement Réactions anaphylactiques +++ Insuffisance Rénale Quasi non utilisés en France

10 Type de soluté Osmolalité Solution Pouvoir d expansion Durée d action Cout Albumine 4% NaCl 0.9% à 3h 45 (400ml) Albumine 20% 300 NaCl 0.9% à 3h 55 (100) Seul colloïde utilisable chez la femme enceinte Maintien de la pression oncotique, antioxydant, transporteur Pouvoir d expansion diminue en cas de syndrôme de fuites capillaires Risque de transmission de maladie à prion

11 Recommandations AFSSAPS 2002 Remplissage nécessitant l utilisation d une solution colloïdale et alors que les colloïdes artificiels sont CI ou déjà utilisés à posologie maximale Remplissage vasculaire chez la femme enceinte Remplissage vasculaire en présence d un syndrôme oedemateux majeur associé à une hypoalbuminéme profonde, chez les patients de réanimation en dehors de la phase initiale de remplissage Coût?? Guidet B,Mosqueda GJ, Priol G, Aegerter P. The COASST study:cost-effectiveness of albumin in severe sepsis and septic shock. J Crit Care,2007;22:

12 Etude SAFE et sous-groupe sepsis sévère Finfer S.,Bellomo R.,Boyce N.,et al.safe Study Investigators A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the Intensive Care Unit. N.Eng.J.Med.,2004;350:

13 Diminution de la morbidité des patients hospitalisés en Réanimation Méta-analyse de JL Vincent 2004 Correction de l hypoalbuminémie en Réa Dubois MJ. Albumin administation improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients : a prospective, randomized, controlled, pilot sutdy. Crit Care Med 2006,;34:

14 Origine animale Allergisante : 1/1000, anaphylactoïde Regain d interet récent : Schortgen F, Lacherade JC., Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L. - Effects of hydroxyethyl starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicenter randomised study. Lancet, 2001;357 : 911-

15 Type de soluté Osmolalité solution Pouvoir d expansion Durée d action Elohes6% 304 NaCl 0.9% à 24h Hesteril 6% 308 NaCl 0.9% à 6h 12 Heafusine 6% 310 NaCl 0.9% à 6h Heafusine 10% 310 NaCl 0.9% à 6h Voluven 6% 308 NaCl 0.9% Cout

16 Fort pouvoir d expansion Interférence avec la coagulation Hyperamylasémie Elévation de la troponine Prurit Faible pouvoir allergisant Antioxydantes et antiinflammatoires

17 Néphrose osmotique Histologie : vacuolisation des tubules Chez le transplanté rénal Legendre C., Thervet E., Page B., Percheron A., Noel L.H., Kreis H. - Hydroxyethyl starch and osmoticnephrosis-like lesions in kidney transplantation. Lancet, 1993 ; 342 : Etude plus récente : Schortgen Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L. - Effects of hydroxyethyl starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicenter randomised study. Lancet, 2001;357 :

18 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive Insulin Therapy And Pentastarch Resuscitation in Sever Sepsis. N Engl J Med, 2008;358:125-39

19 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive Insulin Therapy And Pentastarch Resuscitation in Sever Sepsis. N Engl J Med, 2008;358:125-39

20 Restriction à 33 ml/kg/jour le premier jour Conférence de consensus sur le sepsis sévère «les produits dérivés du sang, les dextrans et les amidons de poids moléculaire supérieur à 150kDa ne doivent pas être utilisés comme solutés de remplissage» Place du Voluven : HEA 130/0,5? Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau né exclu). Conférence de consensus 13 octobre SFAR-SRLF

21 Cristalloïdes versus Colloïdes? SRLF 2006 Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère Surviving Sepsis Campaign 2008 Quand les cristalloïdes et quand les colloïdes? Quel colloïde? Place de l Albumine? Moratoire sur les HEA?