Pathologies broncho-pulmonaires

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1 Pathologies broncho-pulmonaires Maladies bronchiques obstructives : anomalies des bronches/bronchioles aigües ou chroniques Pneumopathies interstitielles : anomalies de l interstitium (alvéoles, septa ) aigües ou chroniques Vasculaires et hémodynamiques : oedème pulmonaire hypertension pulmonaire, vascularites/connectivites Infectieuse : pneumonie, abcès etc Tumorale (bénigne ou maligne)

2 Cas clinique (Tumeur) Mr T, 65 ans, fumeur consulte pour une toux + altération de l état général (perte de poids) Radiographie : Quel geste pour obtenir un diagnostic anatomopathologique?

3 Petit rappel : dépend du siège de la tumeur Tumeur Périphérique (distale) Tumeur centrale (proximale)

4 Biopsie bronchique (histo + cytologie) Tumeur infiltrante faite de plages cellulaires ressemblant à un épithélium malpighien kératinisant (peau) Diagnostic proposé: Carcinome épidermoïde (malpighien) infiltrant

5 Patient opéré

6 Rôle du médecin m pathologiste en pathologie pulmonaire tumorale? Faire le diagnostic de tumeur maligne ou bénigne Biopsie : diagnostic du type histologique précis (conditionne le traitement : ex chirurgie vs chimiothérapie (et type chimio)) Pièce opératoire : Préciser les facteurs pronostiques (ptnm) et la qualité de l exérèse : conditionne traitement complémentaire Nouveau : si métastatique et selon le type histologique (ADK) sélection zone tumorale pour étude moléculaire (en vue de thérapies ciblées)

7 Malin = Tumeur maligne ou bénigne? architecture : tumeur mal limitée et détruisant poumon adjacent cytologie : atypies, mitoses etc

8 1 étape : biopsie malin ou bénin? type histologique précis? En pratique vue du côté du pneumologue CPC : Carcinome à Petites Cellules (neuroendocrine) Chimiothérapie 1 CNPC : Carcinome Non à Petites Cellules (adénocarcinome, carcinome épidermoïde Chirurgie 1 selon bilan d extension

9 type histologique précis : aide de l immunohistochimie CPC : Carcinome à Petites Cellules (neuroendocrine) CNPC : Carcinome Non à Petites Cellules (adénocarcinome, carcinome épidermoïde Marqueurs neuro-endocrines Chromogranine, synaptophysine TTF1 p40

10 En réalité diagnostic du type histologique plus complexe mais pas besoin à votre niveau Classification OMS 2004 Squamous cell carcinoma Papillary /clear ceil /small cell/basaloid Small cell carcinoma / Combined small cell carcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinoma mixed subtype Acinar adenocarcinoma Papil!ary adenocarcinoma Bronchioloalveolar carcinoma Nonmucinous / Mucinous / Mixed Solid adenocarcinoma with mucin production Fetal adenocarcinoma Mucinous ("colloid") carcinoma / Mucinous cystadenocarcinoma Signet ring adenocarcinoma Clear cell adenocarcinoma Large cell carcinoma Large cell neuroendocrine carcinoma Combined large cell neuroendocrine carcinoma Basaloid carcinoma Lymphoepithelioma-like carcinoma Clear cell carcinoma Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype Adenosquamous carcinoma Sarcomatoid carcinoma Carcinoid tumour Salivary gland tumours Pleomorphic carcinoma Spindle cell Carcinoma Giant cell carcinoma Carcinosarcoma Pulmonary blastoma Typical carcinoid Atypical carcinoid Mucoepidermoid carcinoma Adenoid cystic carcinoma Epithelial-myoepithelial carcinoma

11 2 étape : si carcinome non à petites cellules (ADK, C. épidermoïde ) = ex complémentaires Et si Bilan d extension négatif (TDM abdomen/crâne ; TEP-scan) Bilan pré-opératoire normal (EFR ; scintigraphie ventilation/perfusion) Classification ctnm «éligible à la chirurgie première» : par exemple ct2an0m0 Patient éligible : traitement radical curatif par chirurgie : par exemple : lobectomie + curage médiastinal

12 Tumeur Lymph Node Ganglions Métastase T N M 1. ct N M 2. pt N M

13 Pour les cancers du poumon T : Tumeur primitive TX: la tumeur primitive ne peut-être évaluée T0 : pas de tumeur primitive évidente T1 : tumeur 3cm de grand axe sans envahissement de la plèvre ni d une bronche souche T1a : tumeur 2cm T1b : tumeur > 2 cm mais 3 cm T2 : Tumeur de plus de 3 cm mais de moins de 7 cm ou tumeur ayant l une des caractéristiques suivantes : - Envahissement de la bronche souche à plus de 2 cm de la carène, - Envahissement de la plèvre viscérale, - Atélectasies ou pneumopathie obstructive ne concernant pas tout le poumon T2a : Tumeur > 3 cm à 5 cm T2b : Tumeur >5 cm à 7 cm TAILLE de la Tumeur? Envahissement : -Bronche souche? -Plèvre viscérale? T3 : Tumeur > 7 cm ou envahissants directement : la paroi thoracique, diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre médiastinale, le péricarde pariétal ou tumeur de la bronche souche à moins de 2cm de la carène mais sans envahissement de la carène ou associée à une atélectasie ou une pneumopathie obstructive du poumon entier ou nodules tumoraux séparés dans le même lobe. T4 : quel que soit la taille, tumeur envahissant le médiastin, le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, le nerf laryngé récurrent, l œsophage, les corps vertébraux, la carène ou nodules tumoraux séparées dans différents lobes homolatéraux. Chirurgie première non envisageable

14 3 étape : patient opéré Rôle du pathologiste sur la pièce opératoire : -confirmer le type histologique -ptnm : évaluer l extension locale (pt) et gangnlionnaire (pn) de la maladie -limites d exérèse saines? Tumeur proximale envahissant la limite bronchique? Tumeur distale au contact de la plèvre viscérale

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16 3 étape : patient opéré Rôle du pathologiste : évaluation de l extension locale de la maladie Mr est opéré. Voici le compte rendu de l examen macroscopique: La pièce opératoire est parvenue au laboratoire à l'état frais. Elle correspond à une lobectomie gauche. La dissection de la pièce suivant l'arborisation bronchique retrouve une formation tumorale mesurant 3 x 2,5 cm, centrale située à 2,8 cm de la recoupe bronchique. Elle paraît respecter macroscopiquement la recoupe bronchique, la plèvre viscérale en regard du médiastin et les gros vaisseaux hilaires. La pièce opératoire ne renferme pas d'autre tumeur 11/ En fonction de ces éléments essayer d établir le stade de la maladie o Tx o T0 o T1 o T1a o T1b o T2 o T2a o T2b o T3 o T4

17 Rôle du médecin m pathologiste en pathologie pulmonaire tumorale? Faire le diagnostic de tumeur maligne ou bénigne Biopsie : diagnostic du type histologique précis (conditionne le traitement) Pièce opératoire : Préciser les facteurs pronostiques (ptnm) et la qualité de l exérèse : conditionne traitement complémentaire Nouveau : si métastatique et selon le type histologique (ADK) sélection zone tumorale pour étude moléculaire (en vue de thérapies ciblées)

18 2- Marqueurs prédictifs ou théranostiques: notion de cible thérapeutique «Tumorogramme» ou «Ciblogramme» Mutations généralement exclusives Source INCa

19 Ex : les thérapeutiques anti-egfr (ADK) 2 classes de molécules ciblant anti-egfr : GF GF Anticorps anti-egfr injectables Spécifique EGFR Blocage de fixation ligand et de dimérisation Cetuximab Chimère homme-souris, Merck Panitumumab Humain, Amgen P P P P Inhibiteur de tyrosine kinase per os +/- spécifique EGFR (+/-VEGFR) Blocage phosphorylation Erlotinib, Roche Gefitinib, Astra-Zeneca Plus actif si mutation du site TK de EGFR (Adénocarcinomes pulmonaires)

20 Rôle du médecin m pathologiste en pathologie pulmonaire tumorale? Biopsie (cyto et histo) type histologique Pièce opératoire ptnm limites + Etudes moléculaires selon type histologique et si métastatique