ASSYNCHRONIES PATIENTS VENTILATEURS : Interprétation des courbes

Transcription

1 ASSYNCHRONIES PATIENTS VENTILATEURS : Interprétation des courbes Jean-Christophe M Richard, MD PhD Emergency and Pre-Hospital divisions SAMU 74 INSERM UMR 955 Eq13 REVA: European Network on Mechanical Ventilation

2 CONFLICTS OF INTEREST Part Time: Air Liquide Medical Systems SAMU, ICU and Emergency department Annecy General Hospital Research from our laboratory in Geneva was supported: VYGON MAQUET (NAVA) COVIDIEN (PAV+) DRAGER (SmartCare) GE (FRC)

3 WOB Modes de ventilation ventilation assistée Machine Malade VS AI VAC VC

4 What we know in assist ventilatory modes patient efforts trigger the ventilator Pa w Flow Pes

5 retard Ti neural La synchronisation parfaite n existe pas Ti machine Parthasarathy, Am J Respir Crit Care Med 2000, 158:

6 Pneumonie, VAC 450 x 12, 40 %, ZEEP. Hypnovel + Fentanyl. Ramsay 4. ph 7,44 PaO2 86 mmhg PaCO2 38 mmhg SaO2 96 % Ces courbes suggèrent :- La présence de fuites - Un travail respiratoire important - Une compliance très basse

7 Pneumonie, VAC 450 x 12, 40 %, ZEEP. Hypnovel + Fentanyl. Ramsay 4. ph 7,44 PaO2 86 mmhg PaCO2 38 mmhg SaO2 96 % Ces courbes suggèrent :- La présence de fuites - Un travail respiratoire important - Une compliance très basse

8 Travail respiratoire en VAC

9 Pneumonie, VAC 450 x 12, 40 %, ZEEP. Hypnovel + Fentanyl. Ramsay 4. ph 7,44 PaO2 86 mmhg PaCO2 38 mmhg SaO2 96 % Vous proposez : - Augmenter le VT - Augmenter le débit inspiratoire - Pression contrôlée

10 Pneumonie, VAC 450 x 12, 40 %, ZEEP. Midazolam+ Fentanyl. Ramsay 4 ph 7,44 PaO2 86 mmhg PaCO2 38 mmhg SaO2 96 % Vous proposez : - Augmenter le VT - Augmenter le débit inspiratoire - Pression contrôlée

11 WOB J/min Travail respiratoire en VAC : Pression vs Volume Cinnella G et al. AJRCCM 1996; 153:

12 Travail respiratoire en VAC : Effet du débit Ward M et al. Anesthesiology 1988;69:29-35

13 Ces courbes suggèrent : - La présence d efforts inefficaces - Un dysfonctionnement du trigger - Des auto-déclenchements

14 Ces courbes suggèrent : - La présence d efforts inefficaces - Un dysfonctionnement du trigger - Des auto-déclenchements

15 Delayed triggering Delayed cycling Ineffective Triggering

16

17

18 Patient Respiratory Rate (min -1 )

19 Ce type d asynchronie est favorisé par : - L existence d une BPCO - L alcalose - Une aide inspiratoire élevée

20

21 Ce type d asynchronie est associé à : - Une prolongation de la durée de ventilation - Une surmortalité - Une sensation de dyspnée intense

22

23

24 Multivariable model : mechanical ventilation duration for the group of patients with asynchrony index>10% was 10 days, 95% CI (4.1; 25.0) compared to 4 days, 95% CI (2.7; 5.6) for the group of patients with ITI <10% (p.0004). De Wit CCM 2009

25 Ce réduire la fréquence de ce type d asynchronie, on peut : - Diminuer le niveau d aide inspiratoire - Augmenter la consigne de cyclage - Réduire la PEP externe

26 Efforts inefficaces : Effet de la PEEPe BPCO (n=10), AI 17.6 ± 2.4 cmh2o ZEEP vs PEEP = 75 % PEEPi i/50 Nava et al., Intensive Care Med 1995; 21:

27 Airway Pressure (cmh 2 O) Baseline PS-ZEEP Baseline PS-PEEP 5 0 Time (s) Optimal PS Optimal Ti

28

29 Asynchrony Index (%) Baseline PS basal PS-PEEP Optimal PS optimal PS Thille et al., Intensive Care Med 2008

30 Reducing tidal volume to reduce patient-ventilator asynchr Baseline PS Optimal PS PS (cmh2o) 20.0 [ ] 13.0 [ ] RR ventilator 16.1 [ ] 22.4 [ ] * RR patient 26.5 [ ] 29.4 [ ] Ti Ventilator (s) 1.3 [ ] 0.8 [ ] * PTP (cmh2o.s/min) 61 [58-81] 82 [61-106] VT (ml) 571 [ ] 349 [ ] * VT (ml/kg, IBW) 10.2 [ ] 5.9 [ ] * Thille et al., Intensive Care Med 2008

31

32 Chez ce patient lyonnais ventilé en VAC, vous observez : - Un double cycle - Un «reverse triggering» - Une dysfonction de la valve expiratoire C. Guérin

33 Chez ce patient lyonnais ventilé en VAC, vous observez : - Un double cycle - Un «reverse triggering» - Une dysfonction de la valve expiratoire C. Guérin

34 Akoumaniaki et al. Chest 2013

35 Akoumianaki E et al Ches A Respiratory Entrainment Flow (L/sec) Paw (cm H 2 O) EAdi (µv)

36 Accidental observation Paw (cm H2O) Flow (L/sec) EAdi (µv)

37 Clinical consequences: VT increase Flo w V T Paw Pes

38 Clinical consequences: double cycle

39 Ce patient est ventilé : - En PAV - En PAV + - En NAVA Flow Paw Poeso

40 Ce patient est ventilé : - En PAV - En PAV + - En NAVA Flow Paw Poeso

41

42 Chez ce patient le cyclage est : - Trop tardif - Trop précoce - Parfaitement synchrone de la fin de l effort inspiratoire Flow Paw Poeso

43 Chez ce patient le cyclage est : - Trop tardif - Trop précoce - Parfaitement synchrone de la fin de l effort inspiratoire Flow Paw Poeso

44 Major patient-ventilator dyssynchronies: 5.6% in PAV+ vs 39% in PSV, P < 0.001

45 Dysfonctions Combien faut-il délivrer de support ventilatoire? Détresse Asynchro Respiratoire nie Travail Normal Asynchronie Patient-Ventilateur VILI VALI VIDD Quantité de Support Ventilatoire