Intérêt de la courbe débit volume dans le choix et le guidage d une technique de désencombrement

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1 Intérêt de la courbe débit volume dans le choix et le guidage d une technique de désencombrement Henri Fouré CDS kinésithérapeute Coordinateur du réseau Le réseau Picard en Santé Respiratoire

2 En 2000, une revue de la littérature depuis 1966 conclue qu il «n y a pas actuellement de preuve scientifique solide pour soutenir l hypothèse que la kinésithérapie respiratoire, comme moyen d épuration des sécrétions, ait un effet bénéfique chez les patients atteints de mucoviscidose.»[1] La conférence de consensus de Lyon en 1994 a recommandé les techniques d augmentation du flux expiratoire (grade C)«Les techniques de flux expiratoire contrôlés font l unanimité ( ) Il n existe malheureusement pas d éléments scientifiques formels pour valider ces techniques mais une impression globale d efficacité qui nous incite à les recommander, tout en souhaitant la poursuite de travaux d évaluation clinique et physiopathologiques.» [2]. [1]VAN DER SCHANS C, PRASAD A, MAIN E. Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD [2]Association Française pour la Recherche et l évaluation en Kinésithérapie : Conférence de Consensus Kinésithérapie Respiratoire, recommandations du jury 2 & 3 décembre La revue du Praticien T9, n 293, 3avril 1995 :17-27

3 L objectif de toutes ces techniques de désencombrement est de «trouver le débit optimal nécessaire au désencombrement bronchique» [1] Déjà en 1976 J.Barthe écrivait : «une classification des maladies selon la gravité, basée sur la clinique gaz du sang et les EFR, permettrait aux kinésithérapeutes une meilleure application de ces techniques»[2] Monitorer les débits Différentes indications suivant l atteinte fonctionnelle respiratoire [1]ANTONELLO M., DELPLANQUE D. ; Comprendre la kinésithérapie respiratoire ; 2ème Ed ; Masson 2004 ; p 23-7, p 125, p 200-7, p [2] BARTHE J. ; Kinésithérapie de la mucoviscidose ; Kinésithérapie Scientifique. Décembre 1976 ; n 142

4 Spirométrie : les limites La spirométrie ne mesure pas l encombrement mais l obstruction et sa réversibilité, elle n en détermine pas les causes et ne permet pas de faire la part de l encombrement, du spasme et de la lésion anatomique. chacune des techniques de désencombrement est également susceptible d aggraver un bronchospasme ou de favoriser le collapsus de zone lésées.

5 Spirométrie les apports Mesure de la limitation du flux expiratoire (LFE) au repos ou à l effort Application pratique pour la kiné! justification D.A N.G. Koulouris, P. Valta, A. Lavoie, C. Corbeil, M. Chassé,J. Braidy, J. Milic-Emili. A simple method to detect expiratory flow limitation during spontaneous breathing. Eur Respir J, 1995, 8, DAB I., ALEXANDER F. ; The mechanism of autogenic drainage studied with flow volume curves ; Monographs in paediatrics 1979 ; 10:50-3 Mais sujet à caution :variation des résistances pulmonaires entre une CVF et une ventilation au volume courant, temps de remplissage pulmonaire différent [1] [1] D'Angelo E, Prandi E, Marazzini L, Milic-Emili J. Dependence of maximal flow-volume curves on time course of preceding inspiration in patients with chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:

6 Spirométrie les apports (2) Negative Expiratory Pressure (NEP) N.G. Koulouris, P. Valta, A. Lavoie, C. Corbeil, M. Chassé,J. Braidy, J. Milic-Emili. A simple method to detect expiratory flow limitation during spontaneous breathing. Eur Respir J, 1995, 8, Les patients atteints de mucoviscidose ne présentent pas de LFE pour peu que leur VEMS soit supérieur à 30%[1]. [1] D. Goetghebeur, D. Sarni, Y. Grossi, C. Leroyer, H. Ghezzo, J. Milic-Emili, M. Bellet. Tidal expiratory flow limitation and chronic dyspnoea in patients with cystic fibrosis Eur Respir J 2002; 19:

7 Spirométrie les apports (3) Détection d une limitation du flux expiratoire par une pression manuelle abdominale [1] Detection of Expiratory Flow Limitation by Manual Compression of the Abdominal Wall VINCENT NINANE, DMITRI LEDUC, SOPHIA ABDEL KAFI, MARWAN NASSER, MYRIAM HOUA, and ROGER SERGYSELS. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp , 2001 Application en kiné : compressions manuelles inutiles, intérêt de la Pep? Proscrire le décubitus lorsque le patient a une LFE en position couchée. Mesure simple à effectuer avec un spiromètre, corrélée aux mesures de NEP.

8 Spirométrie et choix d une technique de désencombrement Mc Ilwaine et Al. ont étudié la relation entre les méthodes de drainage employées par des patients atteints de mucoviscidose et le degré de leur atteinte fonctionnelle respiratoire[1] Les techniques étudiées comportaient l expiration forcée, l expiration lente et le drainage autogène. Chez les patients dont l EFR suggérait une compressibilité des voies aériennes proximales, les meilleurs débits étaient observés lors du drainage autogène, l expiration lente venant ensuite puis la technique d expiration forcée. Le drainage autogène produisant chez ces patients la plus grande quantité de mucus. Chez les patients présentant une atteinte moyenne les meilleurs débits étaient obtenus lors de la technique d expiration forcée suivie de l expiration lente et enfin du drainage autogène. Ces auteurs concluaient qu une technique unique ne pouvait prétendre à générer les meilleurs débits expiratoires quelque soit l atteinte pulmonaire des patients et qu il pourrait être utile de se fonder sur la courbe débit volume pour déterminer, pour chaque patient, la technique la plus appropriée. Malheureusement, ces auteurs n ont pas précisé la fourchette de VEMS pour laquelle chacune de ces techniques se révélait plus efficace [1] P.M. McIlwaine, A.G. Davidson, Y. Lillquist, D. Peacock. Can physiological parameters determine the optimal method of airway clearance for the individual patient with cystic fibosis? Journal of Cystic Fibrosis, 6, p.s62- S62, Jun 2007

9 Spirométrie et choix d une technique de désencombrement (2) D après J.CHEVAILLIER cité par POSTIAUX G. Kinésithérapie respiratoire de l enfant les techniques de soins guides par l auscultation pulmonaire. Ed. De Boeck Université. Bruxelles 1998

10 Spirométrie et choix d une technique de désencombrement (3) La HIGH PEP : L étude d Oberwaldner, Evans & Zachs menée sur 6 mois avec 20 patients atteints de mucoviscidose montre que la capacité vitale soushigh PEP augmente de 24% et diminue de façon significative la distension et l instabilité des voies aériennes (moindre dégradation des EFR) D après JEFFREY S WAGENER MD AND AREE A HEADLEY RRT Cystic Fibrosis: Current Trends in Respiratory Care. Respir Care 2003;48(3): Oberwaldner & Al. Recommandaient en conclusion de leur article de contrôler fréquemment l adéquation du calibre du résistor avec l état clinique du patient OBERWALDNER B., EVANS J.C., ZACHS M.S., Forced expirations against a variable resistance : a new chest physiotherapy method in cystic fibrosis. Pediatr.Pulmonol Nov-Dec; 2(6):

11 Expérience personnelle Chez cette patiente atteinte de mucoviscidose mais ayant encore une spirométrie normale, la PEP, quelque soit son niveau, n améliore pas les débits distaux. Les techniques d augmentation du flux expiratoire classiques lui sont supérieurs En revanche, chez cette autre un peu plus atteinte (VEMS à 60% de la norme) les deux techniques de Drainage Autogène (courbe noire) et de PEP : Respirex!3 (courbe verte) génèrent des débits des moyennes bronches supérieurs à l expiration forcée sans pour autant ouvrir de territoires distaux (pas d augmentation de la CV)

12 Expérience personnelle (2) certains patients présentent une variabilité dans le temps de leur réponse aux techniques Adapter les techniques à l état clinique du patient En 1 : chez cette patiente mucoviscidosique dans les limites des normes (VEMS à 88% de la norme), l AFE rapide assimilée à la CVF (courbe verte) génère des débits supérieurs à une technique lente (courbe bleue) En 2 : La même patiente, un mois plus tard à l occasion d une surinfection: le VEMS est tombé à 71% de la norme (courbe verte); l adjonction d un Acapella (courbe grise) améliore le D25 par rapport à la mesure de référence (CVF)

13 Conclusion La spirométrie en kinésithérapie permet de préciser les contre indications aux pressions manuelles abdominales (et thoraciques?) Permet de vérifier l efficience d une technique (amélioration du débit) à un instant donné pour peu que les courbes soient réalisées sur une CV complète Permettrait (?) de préciser les indications des techniques selon des critères fonctionnels respiratoires : Etude multicentrique en cours dans le cadre du master Ingénierie de la Rééducation du Handicap et de la Performance Motrice (Université de Picardie Jules Verne) Lettre d intention de recherche clinique réceptionnée par le département scientifique de Vaincre la Mucoviscidose