Biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur

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1 A-20 Biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur M. Puech L exploration du segment antérieur par biomicroscopie ultrasonore (échographie de haute fréquence) apporte des renseignements complémentaires sur le segment antérieur par rapport à l examen à la lampe à fente. L échographie de haute fréquence (supérieure à 20 MH) permet une importante majoration de la résolution des images, avec la possibilité d obtenir des images en coupe du segment antérieur. La pénétration des ultrasons à travers les différents tissus met en évidence des structures du segment antérieur en incluant les éléments qui ne sont pas visualisés par la lampe à fente. La visualisation des procès ciliaires, de la zonule et du cristallin est ainsi possible. Les applications de ce type d imagerie se retrouvent dans le domaine du glaucome, de la chirurgie réfractive et des tumeurs oculaires. En matière de glaucome, la visualisation de l éperon scléral et de l anatomie de procès ciliaires est un argument important dans l approche des angles étroits. En chirurgie réfractive, la visualisation de la cornée et du segment antérieur à haute résolution apporte une aide importante à la sélection des patients candidats à une chirurgie par implant phake. Pour les pathologies tumorales, la biomicroscopie ultrasonore permet un diagnostic des lésions et un suivi évolutif avant ou après le traitement. La biomicroscopie ultrasonore représente un des appareillages destinés à l exploration du segment antérieur, sa très haute résolution et sa pénétration à travers les tissus opaques lui confèrent une place de choix dans les décisions thérapeutiques et le suivi de nombreux patients Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Biomicroscopie ultrasonore ; Imagerie de haute résolution ; Glaucome ; Chirurgie réfractive ; Tumeurs oculaires Plan Introduction 1 Biomicroscopie ultrasonore et glaucome 2 Glaucome par fermeture de l angle 2 Glaucome à angle ouvert 3 Glaucome pigmentaire 3 Surveillance après traitement chirurgical du glaucome 3 Biomicroscopie ultrasonore et chirurgie réfractive 4 Chirurgie réfractive cornéenne 4 Chirurgie réfractive par implants phakes 5 Biomicroscopie ultrasonore et tumeurs oculaires 5 Kystes iridociliaires 5 Lésions solides de l iris et du corps ciliaire 5 Conclusion 6 Introduction L échographie de haute fréquence est une technique ultrasonore décrite au début des années 1990 par Pavlin et Foster [1, 2] avec un appareil capable de visualiser le segment antérieur du globe oculaire donnant des coupes de très haute résolution (50 µm). Contrairement aux sondes classiques utilisées en ophtalmologie, qui sont basées sur des transducteurs de 10 MHz pour observer le segment postérieur, l innovation de la biomicroscopie ultrasonore (UBM) a été d utiliser un transducteur de 50 MHz pour augmenter la résolution, mais focalisé à 8-10 mm pour observer le segment antérieur (la distance de focalisation d un transducteur est la distance comprise entre la sonde et le tissu à étudier avec une zone de meilleure résolution appelée zone focale). La focalisation de 8-10 mm a été choisie car plus la fréquence ultrasonore augmente, plus l absorption du signal ultrasonore est importante et moins la pénétration dans les tissus est importante. Les premières applications furent dirigées vers l analyse de l angle iridocornéen, avec des indications surtout pour les pathologies glaucomateuses. La pathologie tumorale du segment antérieur ou de la surface oculaire a aussi été décrite. La deuxième étape de l utilisation de l échographie de haute fréquence a été proposée par l équipe de Coleman avec Reinstein et Silverman qui ont décrit les applications de ce type d imagerie à la chirurgie réfractive. Leurs travaux ont été développés à partir d un appareil qui utilise aussi un transducteur de 50 MHz à focale courte, mais avec un balayage arciforme de façon à rester perpendiculaire à la cornée sur toute sa surface. Le développement d algorithmes spécifiques et d un traitement d image très évolué a encore amélioré la résolution et la précision des mesures. L appareil Artemis qui découle de ces travaux affiche une résolution axiale de 20 µm et une précision des mesures de 2 µm. La troisième étape de l exploration échographique de haute fréquence a été franchie par Puech [3] qui a montré par des travaux expérimentaux que l échographie de haute fréquence pouvait aussi s appliquer au segment postérieur avec l utilisation d une sonde de 50 MHz focalisée à 25 mm pour analyser la région maculaire à une résolution nettement accrue par rapport aux sondes classiques de 10 MHz. Le terme UBM a été longtemps associé à la première unité commercialisée à partir des 1

2 A-20 Biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur travaux de Pavlin. L évolution actuelle de cette technique d imagerie et l arrivée de plusieurs appareils de haute fréquence font de l UBM un terme plus générique décrivant les appareils d échographie qui utilisent des sondes d au moins 20 MHz en comparaison aux appareils habituels basés sur des sondes de 10 MHz. À l heure actuelle, l UBM princeps est encore distribué aux États-Unis, l appareil Artemis est produit aux États-Unis, mais d autres appareils plus polyvalents peuvent être utilisés avec des sondes à la fois de 10 MHz et de 20 à 50 MHz (Aviso, HiScan, Vumax ). Les applications de l imagerie ultrasonore de haute fréquence se diversifient avec l exploration de la cornée et du segment antérieur en cas de chirurgie réfractive par technique cornéenne ou par implant phake. L exploration des patients glaucomateux représente une application très utile, avec une bonne appréciation de la dynamique de l angle iridocornéen en cas de risque de fermeture de l angle. En cas de chirurgie filtrante, l UBM apporte une très bonne visualisation du mécanisme d action et de la qualité des trabéculectomies et sclérectomies profondes. Les applications en matière de pathologie tumorale sont surtout liées à l identification et à la mesure des lésions, ainsi qu à leur surveillance évolutive. La focalisation longue (de 22 à 25 mm) des sondes de haute fréquence donne la possibilité d observer, en haute résolution, les pathologies du segment postérieur, sans limitation liée à la perte de transparence des milieux et avec un très bon accès à la périphérie rétinienne. L évolution des techniques d imagerie par ultrasons donne à l échographie de haute fréquence une place grandissante dans la palette des explorations oculaires. L amélioration de la résolution, la disponibilité et la reproductibilité des examens échographiques permettent d avoir recours assez facilement à cet examen non invasif. Figure 2. Test dynamique de fermeture de l angle iridocornéen. La sonde UBM (Vumax TM ) étant positionnée sur le même méridien permet d observer en ambiance photopique et mésopique la réaction de l angle ; dans cet exemple, l angle est étroit mais ouvert, puis se ferme nettement sous le simple effet de la mydriase physiologique. Biomicroscopie ultrasonore et glaucome Glaucome par fermeture de l angle L UBM met bien en évidence les éléments anatomiques de l angle iridocornéen [4, 5]. L éperon scléral est un repère stable, ses variations lors de l accommodation ou de la dilatation pupillaire sont bien observées en UBM [6, 7]. Un angle d ouverture normal permet à l humeur aqueuse de cheminer entre la cornée et la face antérieure de l iris jusqu au trabéculum (Fig. 1). En présence d un angle étroit, ce passage est plus réduit et il est souhaitable d observer cet angle en ambiance photopique puis en ambiance scotopique. La visualisation de l angle iridocornéen en myosis puis en mydriase physiologique représente un test dynamique de dépistage du risque de crise de glaucome aigu. En effet, pour certains angles étroits, la mydriase resserre l angle qui reste cependant ouvert, ce qui permet d évoquer un risque Figure 1. Angle iridocornéen ouvert avec bonne visualisation de l éperon scléral (flèche), de la racine de l iris et des procès ciliaires. Figure 3. Aspect d iris plateau avec bascule antérieure de la racine de l iris et des procès ciliaires en avant de l éperon scléral (flèche) avec fermeture de l angle. faible de glaucome par fermeture de l angle. Dans d autre cas, la mydriase physiologique par obscurcissement de la pièce est à l origine d un aspect très étroit, voire fermé, de l angle iridocornéen sur la plupart des méridiens témoignant d un risque élevé de glaucome par fermeture de l angle (Fig. 2). Les indications d iridotomie au laser YAG sont ainsi plus précises et documentées. Dans certains cas, l insertion de la racine de l iris et la position des procès ciliaires sont assez nettement décalées vers l avant, avec une bascule des procès ciliaires en avant de l éperon scléral, témoignant d un mécanisme d iris plateau. L angle se resserre par appui des procès ciliaires sur la racine de l iris qui est repoussée vers la cornée (Fig. 3). Dans d autres cas, l examen met en évidence des kystes iridociliaires qui contribuent à la fermeture de l angle, soit de façon localisée (Fig. 4), soit de façon circonférentielle en cas de polykystose ciliaire (Fig. 5). Parfois, l examen met en évidence la présence d une lésion solide, comme par exemple un mélanome ciliaire qui repousse l iris vers la cornée (Fig. 6). 2

3 Biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur A-20 Figure 4. Kyste iridociliaire isolé mais assez volumineux pour repousser l iris vers l avant. La biomicroscopie ultrasonore permet de réaliser le diagnostic différentiel avec une tumeur. Figure 7. Aspect d inversion de la courbure de l iris en cas de glaucome pigmentaire avec majoration du contact entre la face postérieure de l iris et la cristalloïde postérieure. 1. Cornée ; 2. iris. Figure 5. Polykystose ciliaire en vue coronale avec aspect de multiples kystes. La coupe échographique est obtenue avec la sonde de biomicroscopie ultrasonore située de façon parallèle au limbe. Les différents kystes iridociliaires apparaissent comme des espaces liquidiens contigus très hypoéchogènes, à limites nettes avec une paroi fine, situés en arrière de l iris. 1. Cornée ; 2. iris ; 3. kystes. Figure 6. Mélanome du corps ciliaire repoussant la racine de l iris vers l avant avec important épaississement du corps ciliaire. La coupe passe par l angle iridocornéen. 1. Cornée ; 2. iris ; 3. mélanome ciliaire. Glaucome à angle ouvert Dans le cas d un glaucome à angle ouvert, l UBM n apporte pas plus de renseignements que la gonioscopie en dehors d une meilleure visualisation des procès ciliaires et de leur position [8]. L intérêt de l UBM est surtout notable dans l analyse des chirurgies filtrantes avec une meilleure compréhension de leur mécanisme d action et une bonne analyse de leurs échecs. Glaucome pigmentaire L aspect de l angle iridocornéen en cas de glaucome pigmentaire est caractérisé en UBM par une large ouverture de l angle iridocornéen [9] associée à une inversion de la courbure de l iris qui présente une surface de contact majorée entre la face postérieure de l iris et la cristalloïde antérieure (Fig. 7). En cas de blocage pupillaire inverse assez prononcé, un traitement par iridotomie périphérique peut être proposé, pour Figure 8. Iridectomie périphérique d aspect perforant mais ne permettant pas une réouverture de l angle iridocornéen par appui des procès ciliaires sur la racine de l iris dans le cadre d un mécanisme d iris plateau. La position des procès ciliaires est repérée par rapport à une droite tracée perpendiculairement au limbe au niveau de l éperon scléral. En position habituelle, les procès ciliaires restent en arrière de cette droite. Dans ce cas d iris plateau, les procès ciliaires sont situés presque entièrement en avant de cette ligne de référence, avec appui sur la racine de l iris pour contribuer à la fermeture de l angle iridocornéen. 1. Cornée ; 2. iris ; 3. procès ciliaires. redonner une position plus rectiligne à l iris et réduire le risque de contact avec les structures postérieures. Surveillance après traitement chirurgical du glaucome Après iridotomie au laser YAG L UBM permet une bonne visualisation des iridotomies, avec une bonne appréciation de leur localisation (périphérique ou plus centrale) et de leur aspect perforant ou incomplet. En cas de mauvaise réponse de l ouverture de l angle après iridotomie, l UBM peut analyser le mécanisme de persistance d un angle étroit avec parfois présence d un iris plateau (Fig. 8), de kystes iridociliaires ou de lésion solide des procès ciliaires. Après chirurgie filtrante L UBM est utile surtout après chirurgie filtrante pour surveiller la qualité de la réponse du patient aux techniques de 3

4 A-20 Biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur Figure 9. Bulle de filtration de trabéculectomie avec aspect enkysté peu fonctionnel. 1. Cornée ; 2. iris ; 3. bulle de filtration ; 4. conjonctive épaissie. Figure 11. Cartographies pachymétriques de la cornée par Artemis avec mise en évidence d un épaississement de l épithélium au centre de la cornée en réponse à l amincissement du stroma par chirurgie ablative par Lasik. L épaisseur cornéenne centrale a été réduite par la chirurgie. La colonne de gauche correspond à des cartographies d épaisseur des différentes couches de la cornée en préopératoire de Lasik (épithélium, stroma et épaisseur cornéenne totale). La colonne de droite représente les cartographie d épaisseur des mêmes couches cornéennes après Lasik : l épithélium est devenu plus épais sur la zone centrale (couleurs plus chaudes) en réaction à l amincissement du stroma sous l effet ablatif (couleurs plus froides). Le résultat est cependant une réduction de l épaisseur cornéenne totale au centre. Figure 10. Sclérectomie profonde avec persistance du feuillet trabéculaire en regard de la chirurgie filtrante ; la bulle de filtration présente un aspect fonctionnel avec la conjonctive qui apparaît gorgée d humeur aqueuse. 1. Cornée ; 2. iris ; 3. chambre de décompression ; 4. conjonctive avec aspect œdémateux laissant fuir l humeur aqueuse ; flèche : trabéculum antérieur laissé en place lors de la sclérectomie non perforante. trabéculectomie ou de sclérectomie profonde. Le volet scléral peut être observé ainsi que la chambre de décompression et la bulle de filtration conjonctivale. Une conjonctive légèrement épaissie et moyennement échogène témoigne d une filtration conjonctivale régulière, un aspect bulleux hypoéchogène peut témoigner d un enkystement de la bulle de filtration (Fig. 9). En cas de sclérectomie profonde, le fin feuillet de trabéculum laissé en place est très bien visualisé (Fig. 10). Lors de réactions d hypotonie trop importante en postopératoire de chirurgie filtrante, la biomicroscopie ultrasonore peut faire le diagnostic de décollement choroïdien ou de décollement ciliaire. Biomicroscopie ultrasonore et chirurgie réfractive Chirurgie réfractive cornéenne L appareil de référence en matière de chirurgie réfractive cornéenne est l Artemis, qui donne une résolution supérieure aux autres appareils pour l analyse fine de la cornée [10] dans le cadre des différents traitements proposés en chirurgie cornéenne par incision ou par ablation. La précision des mesures étant de 2 µm, il est possible de réaliser, en acquisition tridimensionnelle, des cartographies pachymétriques de la cornée avec une analyse en pré- et postopératoire de l épaisseur des différentes couches de la cornée. Les variations de l épithélium peuvent être observées, avec la mise en évidence d un épaississement réactionnel de l épithélium en regard des zones d ablation stromale par Lasik ou PKR. Reinstein et al. [11-14] ont montré ce phénomène par analyse des différentes couches cornéennes sur des yeux opérés de myopie (Fig. 11). Les anomalies de l interface sont bien mises en évidence, ainsi que les imperfections de la découpe et les variations de profondeur de coupe. Les microkératomes qui annoncent une profondeur de coupe prédéfinie, peuvent, en fonction de nombreux paramètres, voir la profondeur réellement découpée varier dans des proportions non négligeables. Cette déviation standard de la profondeur de découpe est souvent liée à tel ou tel microkératome, avec pour conséquence le risque de réaliser des découpes trop profondes ne permettant pas de respecter la limite des 250 µm d épaisseur du stroma résiduel au centre de la cornée. Cette limite est considérée, depuis les travaux de Baraquer, comme la limite de sécurité au-delà de laquelle une instabilité biomécanique de la cornée peut survenir avec son risque d ectasie cornéenne. Cette application est très utile, soit dans les procédures avec complication, soit dans l analyse des patients sous-corrigés ou avec une myopie évolutive après intervention. En effet, l analyse de la profondeur de découpe permet de proposer ou non une réintervention pour myopie résiduelle et permet aussi de mettre en évidence un risque d ectasie cornéenne par insuffisance d épaisseur du stroma postérieur. Dans ces applications, l imagerie par ultrasons est concurrencée par les appareils optical coherence tomography (OCT) de segment antérieur. 4

5 Biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur A-20 Figure 13. Coupe en biomicroscopie ultrasonore d angle à angle permettant des mesures de la profondeur de la chambre antérieure (flèche rouge), de sulcus à sulcus, d angle à angle (flèches bleues), et de visualiser la position et la dynamique de l iris et de l angle. Figure 12. Position trop antérieure d un implant phake à appui angulaire. La distance entre la face antérieure de l implant et l endothélium cornéen est mesurée à 0,42 mm sur le bord de l implant. La distance de sécurité est estimée à au moins 1,5 mm pour limiter le risque de conséquences néfastes pour l endothélium cornéen. Chirurgie réfractive par implants phakes La chirurgie des fortes myopies qui ne sont pas accessibles au Lasik peut dans certains cas être réalisée par mise en place d un implant phake [15]. Trois catégories d implants peuvent être utilisées : soit des implants de chambre antérieure à appui angulaire, soit des implants à fixation irienne, soit des implants de chambre postérieure. Pour les implants à appui angulaire [16], deux risques ont été identifiés avec les premiers modèles : soit ces implants sont trop proches de la cornée, avec le risque de perte de cellules endothéliales (Fig. 12) ; soit les implants entraînent une ovalisation pupillaire par appui trop prononcé des pieds de l implant sur la racine de l iris. Pour les implants à appui irien, la distance avec l endothélium est un des critères de risque de perte de cellules endothéliales. Il existe aussi le risque de compression de l iris entre l implant et le cristallin naturel, mais aussi un risque, plus modéré, de contact implant/cristallin avec sa conséquence sur la transparence du cristallin. Les implants de chambre postérieure sont inclus dans l espace entre iris et cristallin naturel, avec des contacts évidents avec la face postérieure de l iris, les procès ciliaires, la zonule et le cristallin. Seule l imagerie par UBM [17, 18] est capable à l heure actuelle de visualiser les relations de ces implants avec les structures oculaires et d en apprécier le comportement en fonction des modifications dynamiques de cette région oculaire. Le risque de blocage pupillaire a déjà été décrit, avec le décalage de l implant et de l iris vers l avant. Le risque de contact avec le cristallin peut entraîner des opacités cristalliniennes. En matière de chirurgie réfractive par implant phake, l utilisation de systèmes d imagerie capables de visualiser le segment antérieur en coupe permet de mieux sélectionner les patients candidats à ce type de chirurgie et de mieux comprendre les effets secondaires des implants phakes. Les appareils échographiques qui donnent des images en coupe de tout le segment antérieur, permettent, comme l imagerie par OCT de segment antérieur, d apprécier la profondeur de la chambre antérieure, de mesurer la distance d angle à angle pour améliorer le choix de la taille des implants à appui angulaire. Sans système d imagerie du segment antérieur, l appréciation de la distance d angle à angle se faisait en mesurant, au compas, la distance cornéenne de blanc à blanc et en rajoutant de façon empirique 1 mm pour obtenir une estimation de la distance d angle à angle. Plusieurs publications ont montré que cette mesure de blanc est mal corrélée à la distance d angle à angle (Fig. 13). Les appareils UBM modernes peuvent, en plus de ces valeurs numériques, donner une notion plus dynamique du risque de complications liées à la mise en place d un implant phake. Cette analyse est basée sur les images en coupe du segment antérieur avec analyse de la position relative du bloc iridocristallinien par rapport à l angle iridocornéen. En traçant une droite d angle à angle, la position de la cristalloïde antérieure en arrière de cette droite est plutôt un gage de sécurité. Le décalage de la cristalloïde antérieure et de l iris en avant de cette droite est plutôt un élément de risque d ovalisation pupillaire ou de compression de l iris. L évolution de ces systèmes d imagerie se fera rapidement et permettra de positionner de façon virtuelle un implant phake sur l image en coupe du segment antérieur d un candidat à ce type de chirurgie ; on pourra alors prévoir les complications et mieux sélectionner les indications. Biomicroscopie ultrasonore et tumeurs oculaires Kystes iridociliaires L UBM est l examen de choix en cas de voussure de l iris diagnostiquée par la lampe à fente [19]. La bonne pénétration du faisceau ultrasonore permet d obtenir une image en coupe méridienne et en coupe coronale de la partie incriminée. Un kyste irien ou ciliaire apparaît, en échographie, comme une structure très hypoéchogène entourée d une fine membrane légèrement échogène à contours réguliers. L UBM donne des indications sur la taille du kyste, son retentissement sur l ouverture de l angle, qui peut être étroit voire fermé en regard du kyste. Il est possible de localiser le ou les kystes répartis sur différents méridiens et qui peuvent être développés soit sur l iris, soit sur le corps ciliaire. Dans de rares cas, les kystes iridociliaires peuvent être présents de façon circonférentielle, réalisant un aspect de polykystose ciliaire. L échographie permet aussi de réaliser assez facilement le diagnostic différentiel avec une lésion solide de l iris ou du corps ciliaire. Lésions solides de l iris et du corps ciliaire Les lésions solides de l iris ou du corps ciliaire apparaissent en UBM comme un épaississement localisé avec une échogénicité souvent moyenne [20-22]. Un épaississement de l iris limité sans 5

6 A-20 Biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur Figure 14. Aspect de nævus irien d aspect moyennement échogène avec épaississement modéré de l iris dont les limites périphériques n atteignent pas la racine de l iris ni le corps ciliaire. L UBM peut être utilisée au pôle postérieur ; elle a l avantage d une exploration qui n est pas limitée à la macula, comme avec les systèmes OCT, ni par les pertes de transparence de milieux. La progression de la résolution des appareils d échographie de haute fréquence sur les segments antérieur et postérieur laisse entrevoir de nombreuses applications pour l analyse de toutes les pathologies oculaires qui sont peu accessibles avec les appareils d examens basés sur une analyse optique. L UBM prend toute sa place au sein des différents dispositifs d exploration du segment antérieur, avec l avantage d une pénétration importante des tissus. Cet avantage est primordial dans l analyse des mécanismes de glaucome à angle étroit et des implants phakes de chambre postérieure. Cet examen non invasif sans effet secondaire et renouvelable facilement en cas de nécessité permet aussi une surveillance régulière des patients. Figure 15. Important épaississement iridociliaire par mélanome. La biomicroscopie ultrasonore permet de mesurer cette lésion assez précisément. perte de régularité de sa face postérieure peut faire plutôt évoquer un nævus irien (Fig. 14). Une lésion plus volumineuse, à limite périphérique irrégulière, avec empiètement de la lésion sur le corps ciliaire et un aspect irrégulier de la face postérieure de l iris fait plutôt évoquer le diagnostic de mélanome [23-26] (Fig. 15). Un des éléments importants dans le diagnostic différentiel est la notion de stabilité ou d évolutivité dans le temps. En cas de doute, un contrôle rapproché permet de mieux appréhender cette lésion. L avantage de l examen échographique est de pouvoir fournir des mesures de la lésion sur ses dimensions principales : longueur, largeur, épaisseur. Ces différentes mesures servent de base à la surveillance évolutive, soit spontanée, soit après traitement conservateur. Conclusion L apparition des sondes de haute fréquence appliquée à l exploration oculaire date des années 1990, avec une lente progression de la qualité des images. Dans un premier temps, l UBM a été décrite pour l exploration de l angle iridocornéen avec une visualisation en coupe des structures de l angle qui complète la gonioscopie dans l appréciation des différentes formes de glaucome et de leurs traitements. Les autres axes de développement se font en chirurgie réfractive avec l appareil Artemis qui a permis de décrire les effets anatomiques produits par les procédures de chirurgie réfractive ainsi que leurs complications. La concurrence avec les appareils OCT reste présente sur les analyses de tissus superficiels ou facilement accessibles par la lumière infrarouge, mais l UBM garde un important avantage en matière de pénétration à travers les opacités des milieux. Cette application est très utile pour surveiller les implants phakes de chambre postérieure. Références [1] Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy. High-frequency ultrasound imaging of the eye at microscopic resolution. Radiol Clin North Am 1998;36: [2] Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD, Foster FS. Clinical use of ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology 1991;98: [3] Puech M, SaïedA, Lefebvre F, D Hermies F, Renard G, Berger G. High resolution ultrasound imaging of human macular structures in vitro. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:2723. [4] Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992;204:7-9 [Suppl]. [5] Harasymowycz PJ, Affel EL, Spaeth GL, Wilson R, Katz LJ, Moster MR, et al. 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