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1 Gestion des anomalies Bi-rads 3 en IRM mammaire C. Chapellier, C. Marcotte, A. Iannessi, B. Flipo, I. Raoust, C.Balu Maestro Poster JFR 2010

2 Rappels sur l'irm mammaire sensibilité (94 à 100 %) spécificité médiocre et variable selon les études (37 à 98 %) nombreux faux positifs ou de nombreuses images d interprétation complexe, surtout lorsqu elles sont de petite taille comme les foci et petits rehaussements sans syndrome de masse (RSSM). La plupart de ces images, plus nombreuses chez la femme en activité génitale, correspondent à une prolifération de tissu glandulaire ou à des phénomènes liés à une stimulation hormonale nécessité de respecter les périodes de cycle optimales (entre le 5ème et le 12ème jour du cycle, ou après arrêt d un traitement hormonal substitutif d au moins 2 mois), et les indications pour amoindrir ces «images problèmatiques». Kuhl C. Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical applications. Radiology 2007;244(3): Tardivon AA, Athanasiou A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic resonance imaging. Eur J Radiol 2007;61(2):212-5.

3 BI-RADS IRM: objectifs L élaboration du BI-RADS IRM vise à standardiser le langage descriptif des lésions mammaires en IRM et déterminer une classification finale. L ensemble devant s inspirer des modèles précédents (BI-RADS mammographie et échographie). Actuellement seul le lexique BI-RADS IRM a été élaboré et publié. (langage sémantique codifié) Mais à ce jour les différentes catégories BI-RADS IRM n ont pas été encore clairement définies et publiées. American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS), 4th ed. Reston, VA : American College of Radiology 2003

4 Catégorie BI-RADS 3: principes La catégorie BI-RADS 3 en IRM regroupe toutes les anomalies probablement bénignes qui ne justifient en principe que d une simple surveillance rapprochée. Cette dernière ne devant pas à priori être préjudiciables pour les patientes en raison de la faible VVP* de ces anomalies; Peu d études dans la littérature ont étudié la VPP des anomalies probablement bénignes en IRM (moins d une dizaine ). Ces études concernent en général un petit effectif de lésions (entre 42 et 149) et fournissent des taux de VPP très variables (de 0,7 à 10%) *VPP: valeur prédictive positive

5 Tableau I: Anomalies probablement bénignes en IRM Etudes Lésions probablement bénignes Taux de cancer (VPP) Kuhl et al, 2000 [10] 42/198 (21 %) 1/42 (2,4 %) Liberman et al, 2003 [11] Kriege et al, 2004 [12] 89/367 (24 %) 9,89 (10 %) Non reporté/1909 3/275 (1,1 %) Sadowski et al, 2005 [13] 79/473 (17 %) 4/79 (5,1 %) Eby et al, 2007 [14] 149/678 (22 %) 1/149 (0,7%) Eby et al, 2009 [9] 236/1735 (14 %) 2/236 (0,85 %)

6 EBY AJR 2009 ;193(3): étude prospective janvier 2003 à novembre lésions classées BI-RADS 3 pour 236 patients Un suivi minimum de 6 mois a été effectué pour chacune de ces lésions. Indications: 46 % il s agissait d un bilan d extension, dans 28 % d un dépistage chez des patientes à haut risque relatif 25 % de caractérisation lésionnelle. Répartition: Foci =168 cas (46%) Rehaussement sans syndrome de masse (RSSM)=132 cas (36%) Masses= 62 cas (17%)

7 RSSM = 132 cas (36%) Distribution Rehaussement interne Zone focale = 29 % Hétérogène =36 % Diffus = 25 % Micronodulaire= 28 % Régional = 17 % Homogène 20 % Linéaire = 10 % Dendritique 12 % Régional multiple = 9 % Canalaire = 1 % Segmentaire = 9 % MASSES = 62 cas(17%) Forme Contours Rehaussement interne Ronde/ovale = 74 % Lisses=78 % Homogène =65 % Lobulée = 20 % Irréguliers =20 % Hétérogène = 21% Irrégulière = 6 % Spiculés =10 % Anneau = 8 % COURBES CINETIQUES réalisables dans 275 cas (76%) Wash out (23%) Progressif (60%) Plateau(17%) Masses 24 % 53 % 24 % Focus 25 % 58 % 18 % RSSM 21 % 66 % RSSM 21 % 66 % 13 %

8 EBY AJR 2009 ;193(3): VPP de 0,85 % 2 cancers dans son travail, détectés dans le cadre d un bilan d extension. un carcinome canalaire in situ (CCIS) de haut grade chez une femme de 32 ans, se présentant sous forme d un RSSM diffus hétérogène unilatéral un CCIS de bas grade chez une femme de 44 ans, se traduisant par un focus (controlatéral) et dont la courbe réalisait un lavage D après l auteur, si le taux de VPP est particulièrement bas dans son travail c est parce qu il a inclus des lésions qu il aurait pu classer bénignes d emblée (catégorie BI-RADS 2) et qui, dans la pratique, sont souvent interprétées comme probablement bénignes en IRM. Il s agit de 69 foci qui présentaient une courte cinétique progressive et qui, a postériori, se sont tous révélés être bénins à l histologie. En les retirant de l étude, le taux de VPP reste toujours bas à 1,1%. L auteur suggère ainsi que ces lésions pourraient être classées ACR 2.

9 Catégorie BI-RADS 3 et taille lésionnelle Il semblerait que la taille joue un rôle dans l évaluation du degré de suspicion des lésions en IRM. au-delà de 5 mm (toutes lésions confondues) le taux de cancers détectés augmente considérablement dans la série de Liberman passant de 3 à plus de 17 %. Ainsi au-delà de 5 mm, les masses, de morphologie et de cinétiques bénignes, doivent néanmoins rester en catégorie probablement bénigne (BI-RADS 3) et non en catégorie bénigne (BI-RADS 2) Liberman L, Mason G, Morris EA, Dershaw DD. Does size matter? Positive predictive value of MRI-detected breast lesions as a function of lesion size. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(2):

10 Catégorie BI-RADS 3 et contexte clinique A taille égale, et notamment en cas de petites lésions, il y a plus de cancers dans le cadre des bilans d extension, dans le sein ipsi latéral et en cas de ménopause A contrario il y a moins de risque en cas de dépistage et de femme jeune Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part 1. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244(2):

11 Le BI- RADS IRM en pratique quotidienne : reste à définir Seule l élaboration d un lexique BI-RADS IRM a été mis en œuvre en 2003 par l American College of Radiology. Concernant la classification BI-RADS IRM, pour l instant rien n est clairement établi et beaucoup de prises en charge restent intuitives, en particulier dans la catégorie BI-RADS 3 et 4. La difficulté d accès et de diffusion des prélèvements sous IRM dans la pratique quotidienne tendance à surveiller et donc risque de «sous-estimer» les anomalies IRM occultes en mammographie et échographie de deuxième intention. Il est donc nécessaire de discerner parmi toutes ces lésions celles qui sont probablement bénignes et qui pourront être surveillées sans risque pour les patientes (catégorie BI-RADS 3). Tardivon AA, Athanasiou A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic resonance imagin ging. g. Eur J Radiol 2007;61(2): American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS), 4th ed. Reston, VA : American College of Radiology 2003.

12 1/ LES MASSES Lexique BI-RADS IRM: analyse morphologique lésions occupant un volume et correspondant aux masses décrites en mammographie et en échographie. hypo intenses sur les séquences T1 non injectées et variables en T2. On décrit leur forme, leurs contours, leur rehaussement interne, la présence éventuelle de cloisons Diagnostics potentiel à évoquer un cancer invasif, soit une tumeur bénigne (type fibroadénome) en faveur de la bénignité :forme régulière, les contours lisses, le rehaussement interne homogène, la présence de cloisons hypo intenses non rehaussées après injection de produit de contraste, en faveur de la malignité :forme irrégulière, contours spiculés, un rehaussement annulaire et des cloisons rehaussées

13 CARACTERISTIQUES MORPHOLOGIQUES DES MASSES Forme Contours Rehaussement interne Ronde Lisses Homogène Ovale Spiculés Hétérogène Lobulée Irréguliers Annulaire Central

14 2/ LES FOCI prises de contraste strictement inférieures à 5 mm sans traduction sur les séquences non injectées. Le rehaussement est intense paraissant homogène. Dans la majorité des cas, ces foci correspondent à une prolifération de tissu glandulaire bénin ( type adénose) Néanmoins, même si selon Liberman il n y a pas plus de 3 % de cancer dans cette catégorie, cela ne signifie pas qu un focus puisse être assimilé à une lésion bénigne, mais c est la faible résolution spatiale de l IRM actuelle, qui ne permet pas de classer correctement ces petits rehaussements (faute d analyse précise de la forme et des contours). Autres diagnostics potentiels à évoquer un petit cancer invasif débutant, à un petit fibroadénome ou papillome, à un CCIS, à un ganglion intramammaire. Liberman L, Mason G, Morris EA, Dershaw DD. Does size matter? Positive predictive value of MRI-detected breast lesions as a function of lesion size. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(2): Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part 1. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244(2):

15 3/ LES REHAUSSEMENTS SANS SYNDROME DE MASSE (RSSM) ne correspondent ni à un foyer, ni à une masse. pas de traduction sur les séquences T1 non injectées à type «d effet de masse» par définition. Décrits selon leur distribution spatiale et leur rehaussement interne Distribution spatiale Rehaussement interne Zone focale (< 25 % quadrant) Homogène Linéaire Hétérogène Régional (unique ou multiple) Ponctué/tacheté Diffus Micronodulaire Canalaire Réticulaire/dendritique Segmentaire

16 Diagnostics potentiels à évoquer: Lésions malignes Carcinome canalaire in situ : suggéré par la distribution segmentaire ou canalaire, et un rehaussement interne souvent micronodulaire. Lorsque le cancer est très étendu il peut donner lieu à un rehaussement diffus unilatéral. Le carcinome lobulaire invasif (CLI) où la distribution est plutôt régionale (unique ou multiple), et le rehaussement interne hétérogène (mimant une mastopathie proliférative) Lésions bénignes/ stimulation hormonale physiologiques La bilatéralité et la symétrie suggèrent des phénomènes physiologiques (surtout lorsque le rehaussement s intensifie sur les coupes tardives) ou des mastopathies diffuses bénignes (rehaussements ponctués): catégorie BI-RADS 2 Les mastopathies prolifératives sont plus souvent asymétriques, leur rehaussement interne peut être hétérogène (idem CLI) homogène ou tacheté, il est plus rarement micronodulaire

17 L analyse des courbes cinétiques Le temps précoce où l on analyse l intensité du rehaussement avant la 2ème minute (lent, moyen, rapide), en sachant que plus le rehaussement est rapide, plus il est suspect, Le temps tardif où l on analyse le profil de la courbe, qui peut être progressif (type I), en plateau (type II) ou en lavage (type III). Le profil progressif est celui observé dans la plupart des anomalies bénignes tandis que le lavage évoque en général un cancer invasif mais ceci n est pas spécifique (23% de type III dans la série d Eby)

18 Limites de l analyse cinétique En cas de foci et de RSSM, les courbes cinétiques peuvent être d interprétation complexe, voire erronée : Dans les foci, comme dans les RSSM non «confluents» (quand le rehaussement est entrecoupé de parenchyme sain), il s agit d une limite technique, la surface du «ROI» nécessaire à l acquisition de la courbe apparait souvent supérieure à celle de la lésion cible, ce qui peut occasionner à tort des courbes de types III par effet de volume partiel. Par ailleurs beaucoup de lésions se traduisant par des RSSM n occasionnent pas ou peu d angiogénèse tumorale (mastopathies bénignes voire CCIS et CLI) et engendrent ainsi des courbes progressives (type I), faussement rassurantes. Ainsi plusieurs auteurs suggèrent qu il ne faut pas tenir compte de l aspect des courbes cinétiques dans les foci et RSSM. Tardivon AA, Athanasiou A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic resonance imaging. Eur J Radiol 2007;61(2): Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part 1. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244(2):

19 Lexique BI-RADS IRM et séries La série d Eby est l une des rares traitant d anomalies probablement bénignes BI- RADS 3 où le lexique BI-RADS IRM est utilisé dans sa version actuelle Néanmoins dans cette étude, on peut regretter le fait que l auteur ne nous donne pas le détail de la classification des lésions, il nous décrit les anomalies sans nous préciser comment il en arrive à les considérer comme probablement bénignes. Il inclut par exemple des RSSM à disposition segmentaire et canalaire dans 10%, ou des masses à contours irréguliers ou irréguliers dans 30%. Ces anomlies étant supposées être classées BI-RADS 4 ou 5 Ceci peut être source de confusion. Eby PR, DeMartini WB, Gutierrez RL, Saini MH, Peacock S, Lehman CD. Characteristics of probably benign breast MRI lesions. AJR Am J Roentgenol ;193(3):861-7.

20 EBY AJR ; 193(3): lésions classées BI-RADS 3 pour 236 patients, dont 168 foci RSSM = 132 cas (36%) Distribution Rehaussement interne Zone focale = 29 % Hétérogène =36 % Diffus = 25 % Micronodulaire= 28 % Régional = 17 % Homogène =20 % Linéaire = 10 % Dendritique=12 % Régional multiple = 9 % Canalaire = 1 % Segmentaire = 9 % MASSES = 62 cas(17%) Forme Contours Rehaussement interne Ronde/ovale= 74 % Lisses=78 % Homogène =65 % Lobulée = 20 % Irréguliers =20 % Irrégulière = 6 % Spiculés =10 % Hétérogène = 21% Anneau =8 % COURBES CINETIQUES réalisables dans 275 cas (76%) Wash out (23%) Progressif (60%) Plateau(17%) Masses 24 % 53 % 24 % Focus 25 % 58 % 18 % RSSM 21 % 66 % 13 %

21 Modèles de classification BI-RADS L idéal serait de disposer de «modèles de classification» comme l on fait certains auteurs en s inspirant tous de celui de Fischer, le principe étant d accumuler un nombre de critères descriptifs appartenant au lexique BI-RADS IRM et en fonction de la somme obtenue, de classer la lésion dans une catégorie BI-RADS. On peut néanmoins reprocher à ces modèles d être incomplets (en particulier celui de Gökalp n inclut pas les RSSM) ou non conformes au lexique BI-RADS actuel. Mais c est probablement ce qui est le plus précis et donc le plus reproductible. Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology. 1999;213(3): Baum F, Fischer U,Vosshenrich R, Grabbe E.Eur Radiol. Classification of hypervascularized lesions in CE MR imaging of the breast. 2002;12(5): Teifke A, Lehr HA, Vomweg TW, Hlawatsch A, Thelen M. Outcome analysis and rational management of enhancing lesions incidentally detected on contrast-enhanced MRI of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(3): Göpalk G, Topal U. MR imaging in probably benign lesions (BI-RADS category 3) of the breast. Eur J Radiol. 2006;57(3):

22 Score établi par Gökalp pour classer les lésions en IRM (2006) (Modèle inspiré par Baum) Pourcentage de rehaussement initial < 50 % % > 100% Phase tardive Progressive Plateau Lavage Forme Ronde, ovale, lobulée Spiculée Contours Lisses Irréguliers Spiculés Rehaussement interne Homogène Hétérogène Anneau POINTS Classification finale des catégories BI RADS IRM Catégorie I 0 point Catégorie II 2 points maximum Catégorie III 3 points Catégorie IV 4-5 points Catégorie V 6-8 points.

23 En l état des données actuelles, que retenir pour la catégorie BI-RADS 3? En tenant compte des remarques sus-jacentes, nous pouvons proposer plusieurs critères descriptifs pour classer une lésion BI-RADS 3 en IRM mammaire. Exclusion de tout signe évoquant la malignité. Les aspects morphologique et cinétique doivent être interprétés conjointement, l un pouvant «annuler» l autre dans certains cas.

24 catégorie BI-RADS 3 Cela inclut : 1/ tout focus d apparition récente -sans traduction suspecte en imagerie traditionnelle (mammographie, échographie), -quel que soit le type de courbe

25 Contexte: patiente à haut risque, 46 ans. Dépistage Focus sur la soustraction Pas de traduction sur les séquences non injectées Courbe progressive Intensité faible

26 2/ toute masse d apparition récente - sans traduction suspecte en imagerie traditionnelle, - de forme régulière (ronde ou ovalaire), - à contours lisses, - sans rehaussement d éventuelles cloisons - et en dehors de courbe cinétique de type III (lavage)

27 Contexte: patiente à haut risque, 46 ans. Dépistage Masse hypointense en T1 non injecté coupe précoce en soustraction, masse régulière, hypointense en T1 non injecté (B) au contours lisses avec des cloisons non rehaussées dans le QII du sein gauche courbe cinétique progressive L aspect évoque un fibroadénome. hypersignal T2

28 3/ tout rehaussement sans syndrome de masse d apparition récente, - sans traduction suspecte en imagerie traditionnelle - - en dehors de toute orientation segmentaire ou canalaire ou de rehaussement diffus unilatéral, - pouvant être unilatéral ou bilatéral/asymétrique, - incluant dans les deux cas les zones focales les rehaussements linéaires, les rehaussements régionaux - quel que soit le type de rehaussement interne - et quel que soit le type de courbe.

29 Patiente de 58 ans, surveillance. Antécédent de cancer du sein gauche. L IRM révèle une zone focale à l union des quadrants inférieurs du sein droit (controlatéral), le rehaussement interne est dendritique sur les : soustractions précoces, Pas de correspondance sur les séquences non injectées ni sur la mammographie. Catégorie BIBI-RADS 3 aspect en sagittal sur une séquence en saturation de graisse

30 Patiente de 45 ans à haut risque. Dépistage. RSSM regional du quadrant inféro interne du sein droit dont le rehaussement interne est homogène et la courbe progressive. Aspect d asymétrie de densité à la mammographie. Catégorie BI-RADS 3 T1 sans injection soustraction précoce reformatage en profil courbe progressive

31 Rythme de surveillance préconisé Attitude proposée au Centre Antoine Lacassagne Devant toute anomalie BI-RADS 3 en IRM échographie de de second look En fonction de celle ci: Si masse d allure bénigne surveillance rapprochée en échographie Si lésion d allure suspecte microbiopsie sous échographie Si l anomalie est occulte en échographie IRM de surveillance à 6 mois en vérifiant bien la période optimale du cycle (au besoin on réitère d emblée l IRM si la période du cycle est inadéquate)

32 Conclusion : Définir une catégorie BI-RADS 3 en IRM mammaire c est permettre de reconnaître un ensemble de lésions probablement bénignes qui ne justifient à priori que d une surveillance rapprochée. Cela permet de les distinguer de celles qui sont plus suspectes (catégories BI-RADS 4 et 5 en IRM) et d une certaine manière de définir indirectement ces dernières.

33 Références bibliographiques [1] Kuhl C. Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical applications. Radiology 2007;244(3): [2] Tardivon AA, Athanasiou A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic resonance imaging. Eur J Radiol 2007;61(2): [3] American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS), 4th ed. Reston, VA : American College of Radiology [4] Teifke A, Lehr HA, Vomweg TW, Hlawatsch A, Thelen M. Outcome analysis and rational management of enhancing lesions incidentally detected on contrast-enhanced MRI of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(3): [5] Balu-Maestro C, Caramella T, Souci J, Marcotte-Bloch C, Chapellier C. Rehaussement mammaire isolé : valeur et limite de l échographie de deuxième intention. Imagerie de la Femme 2009 ;19 : [6] La Trenta L, Menell JH, Morris EA, Abramson AF, Dershaw DD, Liberman L. Breast lesions detected with MR imaging : utility and histopathologic importance of identification with US. Radiology 2003;27(3): [7] Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part 1. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244(2): [8] Berg WA. Image-guided guided breast biopsy and management of high-risk lesions. Radiol Clin North Am. 2004;42(5): [9] Eby PR, DeMartini WB, Gutierrez RL, Saini MH, Peacock S, Lehman CD. Characteristics of probably benign breast MRI lesions. AJR Am J Roentgenol ;193(3): [10] Kuhl CK, Schmutzler RK, Leutner CC, Kempe A, Wardelmann E, Hocke A, et al. Breast MR imaging screening in 192 women proved or suspected to be carriers of a breast cancer susceptibility gene: preliminary results. Radiology 2000;215(1): [11] Liberman L, Morris EA, Benton CL, Abramson AF, Dershaw DD. Probably benign lesions at breast magnetic resonance imaging: preliminary experience in high-risk women. Cancer 2003;98(2): [12] Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, Besnard PE, Zonderland HM, Obdeijn IM, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast- cancer screening in women with a familial or genetic predisposition [13] Sadowski EA, Kelcz F. Frequency of malignancy in lesions classified as probably benign after dynamic contrast-enhanced breast MRI examination. J Magn Reson Imaging. 2005;21(5): [14] Eby PR, Demartini WB, Peacock S, Rosen EL, Lauro B, Lehman CD. Cancer yield of probably benign breast MR examinations. J Magn Reson Imaging 2007;26(4): [15] Liberman L, Mason G, Morris EA, Dershaw DD. Does size matter? Positive predictive value of MRI-detected breast lesions as a function of lesion size. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(2): [16] Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB, Wardelmann E, Leutner CC, Koenig R, et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ : a prospective observational study. Lancet. 2007;370(9586): [17] Rosen EL, Smith-Foley SA, DeMartini WB, Eby PR, Peacock S, Lehman CD. BI-RADS MRI enhancement characteristics of ductal carcinoma in situ. Breast J. 2007;13(6): [18] Baum F, Fischer U, Vosshenrich R, Grabbe E. Eur Radiol. Classification of hypervascularized lesions in CE MR imaging of the breast. 2002;12(5): [19] Gökalp G, Topal U. MR imaging in probably benign lesions (BI-RADS category 3) of the breast. Eur J Radiol. 2006;57(3): [20] Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology. 1999;213(3):

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