Les pièges de la fonction pulmonaire

Transcription

1 Service d immunologie et allergie ASTHME ET ALLERGIES Les pièges de la fonction pulmonaire Prof. John-David Aubert, Service de pneumologie

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3 Quelques spirométries normales Vraiment normales?

4 Un asthme «tranquille» Monsieur M. R est un adulte de 33 ans, fils de médecin, connu depuis de nombreuses années pour un asthme bronchique avec tests cutanés positifs aux graminées ainsi qu aux acariens. Il se plaint de gêne respiratoire dans les conditions suivantes : la saison pollinique (mai), l exposition à différents stimuli irritants (poussières, fumée, solvant) et lors d infections des voies respiratoires supérieures. Il est actuellement traité par du ciclesonide (Alvesco) 2 x 160 g/j en spray et par du salmeterol (Serevent) 2x50 g/j en inhalation. Il prend également un antihistaminique pendant la saison pollinique. L examen physique est sans particularité

5 Qu est-ce qu une spirométrie normale? Une spirométrie qui montre : un rapport de Tiffeneau normal une capacité vitale normale

6 Spirométrie volume CV (VC) VEMS (FEV1) CVF (FVC) 1 s temps (s)

7 Interprétation de la spirométrie Le syndrome obstructif est défini par une diminution du rapport : VEMS / CV (rapport de Tiffeneau) ou : VEMS / CVF

8 Critères du syndrome obstructif VEMS / CV < 5ème percentile prédit : ou : < VEMS/CV prédit 11% (femme) < VEMS/CV prédit 12% (homme) (valeurs de référence ERS 1993) VEMS / CVF < 70% Attention: faux-positifs chez les sujets âgés >50 ans! ATS/ERS task force. Eur Respir J 2005; 26:

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10 Cas 2: femme de 56 ans Dyspnée d effort progressive depuis environ 10 ans Episodes d étouffements nocturnes Symptômes accentués par l anteflexion du cou Incapacité d effectuer les tâches ménagères Arrêt de travail partiel, puis définitif depuis 3 ans Rente AI refusée au vu d une spirométrie normale

11 Cas 2: fonction pulmonaire VIMS Litres VIMS/CVIF % 84 57

12 Amyloïdose trachéo-bronchique Mayo Clin Proc 2000; 75:

13 Cas 2: spirométrie pendant l effort

14 Cas 3: femme de 48 ans Asthme allergique anamnestique traité par Seretide + Ventolin en R Dyspnée d effort progressive depuis 8 ans (NYHA II-III) Oppression thoracique, lipothymies et syncopes à l effort Auscultation cardio-pulmonaire normale

15 Cas 3: fonction pulmonaire Capacité de diffusion (DLCO) : 73 %

16 Cas 2: test de marche de 6 min Distance: 495 m (84%) SpO2: - 9 %

17 Cas 3: autres tests CT thorax: AP dilatées, pas d embolie pulm. Scintigraphie pulm: pas d embolie pulm. Echocardiographie: VD dilaté, PAPs 65 mmhg Cathétérisme droit: Base: PAP 64/28-44 mm Hg Ilomedin: PAP 45/19-31 mm Hg HTAP idiopathique avec réversibilité significative

18 Cas 4 Homme de 59 ans, tabagique

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20 Cas 4

21 Syndrome emphysème-fibrose Emphysème distension et obstruction + Fibrose restriction = Résultante spirométrie et vol. normaux DLCO abaissée

22 Cas 5: homme de 51 ans Ouvrier agricole saisonnier, fumeur 45 UPA Douleur aiguë de l épaule gauche Dyspnée d effort et orthopnée importante Sommeil impossible en position couchée

23 Cas 5: radiographie Cliché antérieur Cliché actuel

24 Cas 5: fonction pulmonaire théorique mesuré % théorique VEMS (L) % CVF (L) % VEMS/CVF (%) théorique mesuré % théorique CV assis (L) % CV couché (L) %

25 Cas 5: pressions respiratoires théorique mesuré % théorique Pression inspiratoire PI max (cm H2O) % SNIP (cm H2O) % Pression expiratoire PE max (cm H2O) %

26 Cas 5: examen neurologique EMG : sus-épineux : bloc de conduction et signes d atrophie neurogène des deux côtés n. phrénique: réponse absente à G, faible à D Diagnostic : Syndrome de Parsonage-Turner = névralgie amyotrophiante de l épaule avec paralysie diaphragmatique

27 Causes de diminution de la capacité vitale (< 80 % prédit) Capacité pulmonaire totale (CPT) Capacité vitale (CV) Volume résiduel (VR) Normal Restriction: CPT Piégeage gazeux: VR

28 Cas 6 Jeune patiente de 21 ans, sportive, fille de médecin (!), en BSH, se plaignant de dyspnée avec toux lors d effort, particulièrement en hiver. Pas de traitement habituel.

29 Cas 6

30 Cas 7: femme de 51 ans Divorcée, à l aide sociale, hospitalisée pour dépression 2 ans auparavant Tabagisme actif: 34 UPA Dyspnée progressive depuis 1 an: marche à plat, montée lente 2 étages, douche (NYHA III-IV) Auscultation cardiaque: normale Auscultation pulmonaire: murmure diminué

31 Cas 7: fonction pulmonaire Spirométrie compatible avec une BPCO légère (stade I) Capacité de diffusion (DLCO): 68 %

32 Cas 7: autres examens CT-scan thoracique: - pas d embolie pulmonaire - emphysème centro-lobulaire modéré Echocardiographie: - cavités non dilatées - bonne fonction bi-ventriculaire - PAPs non mesurable

33 Cas 7: ergospirométrie Puissance: 91 Watts (75 %) Cause d arrêt: dyspnée Ventilation: 65 L/min (101% VVM) Repos Effort PaO2 (mm Hg) PaCO2 (mm Hg) ph

34 Cas 7: diagnostic? Suspicion de syndrome d hyperventilation Arguments : Dyspnée disproportionnée Absence d autre cause démontrée Hyperventilation inappropriée: - hypocapnie au repos et à l effort - ph non acide à l effort Questionnaire de Nijmegen

35 Score de Nijmegen : 29 / 64

36 Syndrome d hyperventilation (SHV) Définition: Syndrome caractérisé par une variété de symptômes somatiques induits par une hyperventilation physiologiquement inappropriée et reproductible, en tout ou en partie, par une hyperventilation volontaire. Bull Europ Physiopath Resp 1986; 22: 201-5

37 Dyspnée avec radiographie et Vraiment normales? spirométrie normales Cliché comparatif Spirométrie: - courbe débit-volume - position couchée Penser : Vaisseaux pulmonaires Muscles respiratoires Contrôle de la ventilation

38 Besoin d assistance? Service de Pneumologie CHUV-PMU