GOLD-STANDARD T Unilatérale. T Bilatérale. - Femme > 40 ans, - Pas de projet de grossesse -ovariectomie unilat -Kystectomie unilat

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1 Stratégie Chirurgicale pour les tumeurs a malignite limite Anne-Sophie AZUAR Praticien Hospitalier CHU Estaing Clermont-Ferrand INTRODUCTION Tumeur à malignité limite HISTOLOGIE Pluristratification, Granulation épithéliale, Index mitotique augmenté, Lésions atypiques cytonucléaires, Pas d invasion du stroma ovarien. EPIDEMIOLOGIE Deux buts: éviter les récidives et réserver la fertilité CHIRURGIE

2 Stratégie chirurgicale CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION CHIRURGIE DE STADIFICATION REDUCTION TUMORALE RADICALE AB+/-HT CONSERVATEUR OU, OU+KU, KU, KB Utérus +/- fragment ovarien GOLD-STANDARD T Unilatérale T Bilatérale - Femme > 40 ans, - Pas de projet de grossesse -ovariectomie unilat -Kystectomie unilat -Pregnancy project -Woman < 40 YO -o bilat + conservation utérine (don d ovocyte) -o+kystectomie unilat :cryopréservation Traitement Conservateur [1-2 ] Indications : Femme jeune (- 40 ans) + projet de grossesse, stade I Pour quelques équipes: stades II, III, pas de grossesse précédente Limites : A/ Faisabilité : volumineuses tumeur B/ Oncologique : 1/ Examen initial précis péritoneal 2/ Pas de dissémination per-opératoire 3/ Pas de végétation Kystectomie seulement dans deux cas: -1/ ovariectomie controlatérale dans les antécédents -2/ tumeur ovarienne bilatérale (ovariectomie+kcl, kystectomie bilatérale) [1] Tinelli et al, Gynecology-Oncology 2005 [2] Zanetta et al, J Clin Onc, 2001

3 Traitement conservateur : Risques Récidive : principal facteur de risque cytoréduction [1-2] % SG : NS [3-5] - 98% de récidive sur un mode BL [1] Suh-Burgmann et al, Gynecology-Oncology, 2006 [2] Zanetta et al, J Clin Onc, 2001 [3] Fauvet et al, GOF, 2006 Quel contrôle après traitement conservateur? Aspects cliniques, EEV +++, CA125 [1-3] Fréquence : tous les 3 mois (2ans), puis tous les 6 mois Récidive tardive après 20 ans :10% dans les 5 ans, 10% entre ans et 5% après 15 ans [1] [1] Uzan C et al, P.Ann Oncol [2] Tinelli et al, Gynecol Oncol, 2006 [3] Zanetta et al, Gynecol Oncol, 2001 Attitude en cas de récidive % récidive sur un mode Borderline : traitement conservateur possible [1-3] 3% de récidives sur un mode invasif dans les 5 ans [4] [1] Salomon et al, Fertil Steril, 2006 [2] Morice et al, Fertil Steril, 2001 [3] Camatte et al, BJOG, 02 [4] Zanetta et al, J Clin oncol, 2001

4 Chirurgie Radicale après grossesse : Quid Pas systématiquement réalisée: inutile dans % des cas. Rechute facilement prise en charge chirurgicalement Chirurgie de radicalisation seulement en cas : - d absence de projet de naissance futur - rechute - suivi difficile Chirurgie de Stadification Stade FIGO Initial : facteurs pronostiques+++ [1-2] Definition : -inspection -cytologie, biopsie -omentectomie -appendicectomie dans les formes mucineuses Lymphadénectomie: pas systématiquement dans les stades I [1, 4-6] Indications : adénomégalie per-opératoire e/o TDM suspect ou stades avancés avec implants invasifs [7] 4-12% stadification initiale complète [3] [1] Fauvet et al, GOF, 2006 [2] Querleu et al, BJOG, 2003 [3] Fauvet et al, Annals of Oncology, 2005 [4] Querleu et al, BJOG, 2003 Cancer, 1996 [7] Zanetta et al, Fertli Steril, 2001 [5] Tavassoli et al, Mod pathol, 1988 [6] Kennedy et al, Facteurs conditionnant la stadification Aspects macroscopiques du kyste pré ou per-opératoire Extemporané (62% pertinence [1]) Option chirurgicale i (laparotomie 25%, laparoconversion 21% coelioscopie i 4%) [2] Procédure chirurgicale (56% radicale, 32% conservatrice) Chirurgie (50% G.Oncologue, 9% G.Obstétricien, 0% Chirurgie Général) [1] Houck et al, Obstet Gynecol, 2000 [2] Fauvet et al, Cancer, 2004

5 Réalisation systématique d une restadifcation : Quel peut-être l impact? SUR LE PRONOSTIC Pas de modification de la survie globale Augmentation significative de la survie sans récidive (p<0.007) SUR LE TRAITEMENT Lymphadénectomie-péritonectomie: exceptions oncologiques [1-2] Chimiothérapie :Pas d effet thérapeutique démontré [3] (1) Fadare O et al, Int J Gynecol Pathol (2) Camatte et al, J. Am. Coll (3) Lackman F, Gynecol Oncol Avantages de la restadification Pas de consensus : controverse concernant les récidives [1-4] Concernant la survie globale : NS [1-4] Expérience de Clermont : Epidémiologique, rétrospective, 142 patients Chirurgie réalisée entre janvier 1990 et décembre 2007 Diagnostic de TML confirmé sur l examen anatomopathologique définitif [1] Lin et al, Cancer, 1999 [2] Winter et al, Obstet Gynecol, 2002 [3] Seidman et al, Hum Path, 2000 [4] Camatte et al, Eur J cancer, 2004 [5] Querleu et al, BJOG, 2003 Restadification «Les non-indications» Abstention possible si et seulement si: 1/Pas de lésion péritonéale (inspection initiale et examen par un chirurgien expérimenté) 2/ Pas de facteur de risque histologique +++: - types microinvasifs -types séreux - non diploide - biopsie positive - implants invasifs - micropapillaire (association avec des maladies péritonéales invasives) - pseudomyxome péritonéal 3/ Pas de stade avancé 4/ Suivi bonne compliance après information Avant chirurgie secondaire, staff multidisciplinaire.

6 Coelioscopie et TML INDICATIONS : Cytoréduction Stadification, restadification Chirurgie pour rechute PROBLEMES PRINCIPAUX : Faisabilité Innocuité (récidive locale, essaimage per- opératoire, métastases pariétales) Chirurgie de cytoreduction: role de la coelioscopie Faisabilité +++ [1] Tolérance: Respect des règles oncologiques,, pas d implant invasif [2-3] Limites : - Diamètre : 5cm [1], 10 cm [2, 4] - Fraction solide : laparotomie -Stades au-delà du stade I [1] Maneo et al, Gynecol Oncol, 2004 [2] Camatte et al, GOF, 2005 [3] Seracchioli et al, Fertil Steril, 2001 [4] Odegaard et al, Acta Obstet Gynecol Scand, 2007 Traitement conservateur et coelioscopie TAUX DE RECHUTE: PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE ENTRE COELIOSCOPIE ET LAPAROTOMIE [2-3] [1] Maneo et al, Gynecol Oncol, 2004 [2] Camatte et al, GOF, 2005 [3] Seracchioli et al, Fertil Steril, 2001

7 Traitement conservateur et coelioscopie Récidive non liée à l option chirurgicale mais liée à la procédure % Taux de récidive pour les stades I Faisabilité et tolérance de la stadification et restadification coelioscopique CLERMONT : la plus large série de restadification coelioscopique Faible morbidité péri-opératoire [1-2] Limites : chirurgien dépendent (omentectomie) en cas d implants : péritonectomie (laparotomie ++) [1]Fauvet et al, Cancer, 2004 [2]Querleu et al, BJOG, 2003 MST et coelioscopie metastases de site de trocart: : cas décrits par laparotomie [1-2] Dans les situations «à risque» : 1/ Maladie: Stade avancé, ascite 2/ Procédure: -Extraction non protégée -Manipulation+++ -Absence de fermeture du péritoine -Chirurgien dépendant [1] Baron et al, EJG Onco, 2002 [2] Macias et al, GO, 2003

8 MST et coelioscopie Aucune après TML [1] Baron et al, EJG Onco, 2002 [2] Macias et al, GO, 2003 CONCLUSIONS - Excellent pronostique de TML - Faisabilité de chirurgie II en cas de rechute - Restadification systématique inutile - Suivi à long terme Faisabilité et bonne tolérance de la coelioscopie Coelioscopie induit une faible morbidité Indications larges de coelioscopie et de traitement conservateur Lésions Péritonéales : magnification pendant l inspection