Comas. et autres troubles de la conscience. Définition du COMA

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1 Comas et autres troubles de la conscience Définition du COMA Altération importante de la conscience et de la vigilance. Concrètement : Dr Christophe LENCLUD Octobre 2010 Aucune ouverture des yeux ni poursuite oculaire. Aucune réponse verbale. Aucune réponse aux ordres simples. chez un patient qui respire. LARIBOISIÈRE FERNAND WIDAL Schnakers, Majerus, Laureys, Diagnostic et évaluation des états de conscience altérée, Réanimation 13 (2004) Objectifs Savoir reconnaître un coma ou un trouble de la conscience. Savoir pratiquer les gestes d urgence. Savoir préparer une salle d urgence pour un patient comateux. Connaître les soins infirmiers au patient comateux. Connaître les éléments de surveillance des patients comateux ou neurologiques. Énumérer les principales causes de coma. Identifier les difficultés du pronostic. Identifier les différents examens et traitements. Rôle propre de l IDE Rôle prescrit ou en collaboration Étiologie des troubles de conscience Il y a 3 groupes de causes de coma : Traumatique. Toxique. Médical. Il y a plusieurs causes de coma médical : Vasculaire. Infectieux. Inflammatoire. Tumoral. Métabolique. Comas et troubles de conscience Plan global 1. Comas en général 1.1. Définitions Bases anatomiques et physiologiques Étiologie Rôle propre de l IDE en urgence Rôle prescrit ou en collaboration en urgence Soins quotidiens au patient comateux. 2. Comas diabétiques. 3. Comas toxiques. Rôle propre de l IDE Reconnaître l existence d un coma ou d un trouble de la conscience. Assurer les 1 ers gestes d urgence. Alerter : médecin ± 2 ème IDE. Anticiper et préparer la suite de la prise en charge (gestes médicaux urgents). Surveiller le patient. 1

2 SpO 2 lors de l aggravation respiratoire SpO 2 (%) (détermine l oxygénation des organes) En-dessous Courbe de de 90-92%, Barcroft l aggravation ou courbe de est dissociation beaucoup plus rapide! de l Hb Assurer les 1 ers gestes d urgence : oxygénation 97% 90% 60 mmhg 100 mmhg PaO 2 (pression d O 2 dans le sang artériel, mmhg) Le COMA selon l échelle de Glasgow Réponse Motrice : Réponse Verbale : Ouverture des Yeux : 6 = Obéit. 5 = Claire, adaptée. 4 = Spontané. 5 = Localise dl. 4 = Confuse. 3 = A la demande. 4 = Évitement. 3 = Incohérente. 2 = A la douleur. 3 = Décortication. 2 = Incompréhens. 1 = Pas du tout. 2 = Décérébration. 1 = Pas du tout. 1 = Aucune. Coma si Glasgow = 3 à 7 Intubation Conscient? P.L.S. Oxygénothérapie Préparer la suite de la prise en charge Surveillance Libérer les voies aériennes Coma Appeler de l aide Ventile? Médecin, 2 ème IDE profondeur d un trouble de conscience Un patient comateux n a : Ni ouverture des yeux. Ni réponse verbale. Ni réponse motrice aux ordres simples. L échelle de Glasgow : Évalue ces 3 éléments. Est un score de 3 à 15. Coma si Glasgow 7. rôle propre en urgence Reconnaître le coma. Gestes d urgence : LVA, PLS, O 2. Alerter le médecin. Préparer aspiration, ventilation, intubation. Perfuser et mesurer la glycémie. Surveiller le patient. Examen clinique médical Rôle prescrit ou en collaboration : stratégie globale Cause immédiatement réversible? Intubation trachéale Réveil rapide et complet? Traitement des facteurs aggravants (ACSOS) Traitement spécifique à la cause Surveillance continue 2

3 examen clinique L examen clinique du patient comateux recherche surtout : La profondeur du trouble de conscience. Le retentissement respiratoire. Les réflexes du tronc cérébral. Des signes de localisation. Influence des ACSOS : exemple du trauma crânien grave Traumatisme crânien grave + Hypotension Mortalité 2 + Hypoxémie Mortalité 2 + Hypotension et hypoxémie 6% d évolution favorable! Préparer une intubation trachéale Préparer et vérifier le matériel suivant : Source d oxygène + matériel de ventilation. Source de vide + matériel d aspiration. Plateau d intubation. Sondes d intubation. Lien ou dispositif de fixation. Anesthésiques : hypnotique + curare. Ventilateur (réglé par le médecin). Hypertension intra-crânienne : traitement des HTIC graves Sédation + ventilation mécanique. Préserver la pression artérielle : PPC = PAM PIC doit être > 70 mmhg. Demi-assis 30, tête dans l axe. Équilibre glycémique et natrémique. Restriction hydrique. Perf : sérum physio. Mannitol (perf). Éviter la douleur et les stimulations. Dérivation ventriculaire externe. Prévenir et traiter Les facteurs aggravants des lésions cérébrales ou de l HTIC : Les crises épileptiques (avec ou sans convulsions visibles). Les ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d Origine Systémique) : Hypotension (). Hypoxémie () ou hypo/hypercapnie (ETCO 2 ). Hyperthermie > 37.5 C. Hyperglycémie 1.5 g/l, hypoglycémie. Les déséquilibres hydro-électrolytiques (surtout l hyponatrémie), l anémie (Hb < 10 g/dl). État de mal convulsif : définition Crises convulsives continues ou subintrantes durant 5 min. (crises subintrantes = sans reprise de conscience entre elles) Prise en charge en situation d urgence et en réanimation des états de mal épileptiques de l adulte et de l enfant (nouveau-né exclu). RFE de la SRLF Outin H, et coll., Réanimation (2009) 18,

4 L état de mal convulsif est une urgence dont le traitement est minuté. L algorithme thérapeutique des recommandations actuelles est donné à titre d exemple : EME tonico-clonique généralisé < 30 min Clonazépam mg/kg IVDL (1-2 min) Clonazépam mg/kg IVDL (1-2 min) + Fosphénytoïne 20 mg/kg IVL ou + Phénobarbital 15 mg/kg IVL Convulsions 30 min ap début Phénobarbital Convulsions 20 min ap Convulsions 5 min ap début? Durée totale EME < 60 min et probabilité faible de lésion cérébrale aiguë et pas de facteur incontrôlé d agression cérébrale et pas d EME larvé. Anesthésie générale thiopental, propofol ou midazolam Convulsions 20 min ap début Fosphénytoïne Convulsions 30 min ap Coma chez un diabétique : attitude pratique (médecin + IDE) Gestes d urgence Hypoglycémie < 0.3 g/l (1.5 mmol/l)? Poursuivre gestes d urgence. Rechercher une autre cause de coma. ou INDISPONIBLE Ressucrer 30 à 50 ml de G30% IVD Réveil rapide et complet? C était un coma hypoglycémique Rechercher la cause. Poursuivre le ressucrage. Surveiller. Les diagnostics les plus urgents face à un coma Arrêt ventilatoire ou cardioventilatoire. Coma avec retentissement respiratoire. Engagement cérébral. Hypoglycémie. Ventilation Pouls carotidien Signes de détresse respiratoire Pupilles Glycémie capillaire comas diabétiques Coma hypoglycémique : ressucrage urgent et durable (mais traiter aussi la cause). Deux formes de coma hyperglycémique : acidocétose et coma hyperosmolaire. Tous deux donnent une déshydratation et des troubles hydro-électrolytiques graves (hyperkaliémie initiale, hypokaliémie secondaire, dysnatrémie). Surveillance infirmière du patient ayant un trouble de conscience Signes neurologiques Autres fonctions vitales ACSOS Autres complications Conscience Pupilles Motricité & Convulsions - Respiration - Circulation Respirateur Infectieuses comas toxiques Ne pas méconnaître un diagnostic associé (hypoglycémie, traumatisme crânien, autre toxique ) Intoxication = Évolution Surveiller Réveil par antidote = risque de réaggravation Surveiller! De décubitus 4

5 Causes des troubles de conscience Intoxications aiguës Traumatisme crânien Causes médicales Médicaments pychotropes Alcool Monoxyde de carbone (CO) Stupéfiants Destruction cérébrale étendue Œdème cérébral Vasculaire Infectieux Hématome Inflammatoire Tumoral Métabolique Sous dural aigu Sous dural chronique Extra-dural Intra-cérébral Causes médicales Causes des troubles de conscience Métabolique Etat de mal convulsif Vasculaire Hémorragie cérébrale AVC hémorragique Hémorragie méningée AVC ischémique Thrombo-phlébite cérébrale Abcès cérébral Infectieux Bactérienne Méningo-encéphalite Virale Inflammatoire Parasitaire Tumeur cérébrale primitive Tumoral Métastase(s) cérébrale(s) Syndrome para-néoplasique Hypoglycémie Acidocétose diabétique Coma hyperosmolaire Autres endocrinopathies Insuffisance surrénale aiguë Encéphalopathie hépatique Encéphalopathie urémique Encéphalopathie respiratoire Coma post-anoxique Troubles hydro-électrolytiques Hypo- ou hyperthermie (< 32 C, > 42 C) (hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, insuffisance antéhypophysaire, maladies métaboliques rares) Hypercapnie Hypoxie Hyper-Na +, hypo-na + Hyper-Ca ++, hypo-ca ++ Hyper-Mg ++, hypophosphor. 5