PROSTATE. P Trefois, L Annet Cliniques Universitaires Saint-Luc

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1 PROSTATE P Trefois, L Annet Cliniques Universitaires Saint-Luc

2 Anatomie Glande accessoire du système reproducteur masculin (30-40 ml) Composée de 25% de tissu fibro-musculaire et 75% de tissu glandulaire

3 Modèle zonal de Mac Neal (fonction de l implantation des glandes prostatiques dans l urètre) Zone de transition : 5% puis adénome prostatique Zone centrale : 25 % masse glandulaire Zone périphérique : 70 % Stroma fibro-musculaire : 1/3 prostate avt hypertrophie, antérieur US endorectale Hypoéchogène Hétérogène Légèrement hypoéchogène Hypoéchogène IRM pondération T2 Hypointense Hétérogène (hypo,hyper) Hyperintense Hypointense

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5 Capsule : extension vers l arrière du stroma fibro-musculaire hypot2 3 zones de faiblesse : -apicale -canaux éjaculateurs -lames neuro-vasculaires de la base et de l apex Fascia hypogastrique En arrière : membrane prostato-péritonéale ou aponévrose de Denonvilliers Fascia pelvien antéro-latéral (plexus veineux de Santorini ) Fascia pelvien latéral (pédicules vasculo-nerveux de la prostate, des vésicules séminales et du col vésical)

6 Urètre prostatique : 2 portions séparées par le veru montanum (35 ) avec l utricule au centre entouré de muscle lisse plus épais proximalement sphincter interne sphincter externe (strié) à hauteur de l urètre membraneux

7 Canaux éjaculateurs : Réunion des vésicules séminales et des ampoules déférentielles Arrivent près du Veru montanum

8 US endorectale de la prostate Indications : troubles urinaires: Bilan d une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) Infection à répétition prostatite élévationdu PSA Recherche de nodule Bilan d extension local Guidage biopsie biland infertilité

9 US endorectale de la prostate Préparation patient Microlax Patient en décubitus latéral gauche, genoux fléchis sur le ventre Incidences Axial Sagittal Doppler couleur Produits de contraste (sonovue)

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11 IRM Indications Élévationdu PSA Biland extensiond un néode la prostate Guidage biopsie Localisation sur carte (27 secteurs) Sous IRM Urostation(fusion d image IRM-US) Repérage pré-radiothérapie Surveillance active Hémospermie(vésicules séminales, autre?) Bilan d infertilité(variante anatomique, obstacle?)

12 IRM Antenne de surface ou antenne endorectale Ampoule de Dulcolax (ingrédient actif bisacodyl) 1 h avant l examen pour réduire les artéfacts liés à l air dans l ampoule rectale Injection de glucagon ou de buscopan (sauf CI) en début d examen pour réduire les artéfacts de mouvements liés au péristaltisme intestinal Patient en décubitus dorsal Si biopsie, délai de 8 à 12 semaines

13 PATHOLOGIES Cancer (détection, suivi, récidive) Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) Variantes anatomiques Infection

14 Cancer de la prostate Deuxième cancer en fréquence chez l homme Discordance entre la fréquence des cancers autopsiques(30%) et celle des cancers cliniques (1%) 50% multifocaux Facteurs pronostiques : grade de Gleason(grade 1 à 5) carcinome bien différencié au carcinome anaplasique score de Gleason(cancer hétérogène) addition des deux territoires les plus représentés dans la tumeur volume tumoral

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16 Echographie endorectale(sensibilité 41%, spécificité 79%) Utile pour diriger les biopsies

17 IRM multiparamétrique Détection Caractérisation Staging local Surveillance Récidive locale et à distance Sens Spéc Acc T2 73% 54% 64% T2+Diff 84% 85% 84% T2+Diff+Perf 95% 74% 86% (Tanimoto et al, AJR, 2007) Score PI RADS Prostate Imaging Reporting and Data System Sensibilité82%, spécificité82%

18 Détection Eur Radiol 2012 Recommendations de l European Society of Urogenital Radiology

19 axial oblique axial oblique axial oblique Spin écho T2 - trois plans - 1 sagittal - axial oblique ( mur postérieur - coronal oblique - max 3(4) mm coronal oblique sagittal Aspect de la zone périphérique, transitionnelle, homogénéité, nodule, formation liquidienne, vésicules séminales, anatomie des canaux Zone en hyposignal T2

20 b0 b1000 b1500 Diffusion et carte ADC Structure ductale lâche dans la prostate nle Espaces intra-et extra-cellulaires compacts dans le cancer prostatique coupes de 4 à 5 mm facteurs b : 0, 1000 à 1500 mesure de l ADC sur la carte avec une région d intérêt zone avec un ADC abaisséet hyper ou isointense en diffusion Carte ADC

21 T1 fat sat dynamique (injection de gadolinium à 3 ml/s, passage ttes les 6 (< 15 ) pdt 3-5 Début de la séquence Arrivée du contraste DCE MRI (Dynamic Contrast Enhanced) Imagerie de perfusion!délai entre passages! Traduit l angiogenèse tumorale passage avant Gd: zones hémorragiques ligne zéro pour interprétation semi-quantitative après Gd: rehaussement (3 types de courbes 1,2,3) fonction du «wash-in»«wash-out» zone hypervascularisée T1 pré injection

22 Séquence de spectroscopie (résolution spatiale améliorée avec antenne endorectale) caractérisation métabolique reflète les concentrations relatives de divers métabolites prostatiques citrate, choline, créatine en général: taux élevé de choline + créatine et/ou un taux réduit de citrate dans le cancer prostatique

23 Caractérisation 1) regarder le T1 pré-injection Éventuelle zone hémorragique (hyper T1! hypot2!)

24 2) Ensuiteon s aidedu score PI RADS

25 2) T2 (sensibilité : %, spécificité : 32-99%) zone périphérique nodule vaguement rond, relativement bien limité

26 - Zone transitionnelle formation lenticulaire le plus souvent antérieure(90%) homogène en T2 mêmecomportementen diffusion et perfusion queles cancers de la zone périphérique pas de capsule

27 b0 b500 b1500 3) DWI (diffusion) +T2 : sens.:54-98%, spéc.:58-100% signal intense à b facteur élevé ADC abaissé Agressivité Progression Réponse au traitement Carte ADC

28 Type 2 Type 4

29 4) Dynamic contrast-enhanced imaging(dce) seule : sens.:46-96%, spéc.:74-96% +T2 et DWI : spéc. : 93,8%, VPP:94,7% Evaluation quantitative : cartes couleurs Evaluation qualitative : courbe de rehaussement (wash-in, wash-out) T1 post Gd

30 1. Rehaussement progressif et continu sans pic précoce 2. Pic précoce suivi d un plateau 3. Pic précoce suivi d une diminution du rehaussement 3 2 1

31 Suspicion de cancer sur échelle en 5 points! version 2 du PI RADS arrive! - séquence dominante en fonction de la zone zone périphérique: diffusion zone transitionnelle: T2 - DCE intervient si doute -quelquesmodifications d interprétationdu T2 et de la diffusion

32 5) Spectroscopie +IRM: sens.: 95%, spéc.: 91% Pic de choline > pic de citrate ratio de choline+citrate/citrate

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34 Extension locale

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36 Bilan d extension Adénopathie envahissement métastatique -petit axe > 8 mm en iliaqueinterne, externe, obturateur maladie métastatique -petit axe > 8 mm en iliaquecommunet > 10 mm en rétropéritonéal petit axe > 5mm en péri-rectal forme et hétérogénéité - rond ou irrégulier, signal hétérogène en T2 T1 fat sat tardif sur l abdomen(idéalement jusqu aux hiles rénaux) (diffusion)! le long des vaisseaux iliaques les ganglions se détectent souvent mieux sur le corot2!

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38 Récidive locale post-traitement modérément hypert2 par rapport paroi vésicale, muscles hyperintenseen diffusion hypervascularisé coronalt2 Axial diffusion Axial perfusion

39 Sagittal T2 Axial diffusion Axial perfusion

40 Suivi des cancers indolents

41 Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) = hyperplasie des glandes prostatiques péri-urétrales (zone de transition) = obstacle sous vésical à l écoulement des urines (signes obstructifs : retard au démarrage, dysurie, jet faible, gouttes retardataires) agent irritant pour la paroi vésicale (signes irritatifs : pollakiurie, impériosité, brûlures mictionnelles) Affection bénigne Très fréquente (80% dont 20-30% avec symptomes) Liée au vieillissement Absence de parallélisme anatomo-clinique

42 Complications aigues Complications chroniques Bas appareil urinaire Rétention aigue d urine Rétention vésicale chronique Hématurie Lithiase vésicale de stase Infection Haut appareil urinaire Insuffisance rénale aigue Insuffisance rénale chronique obstructive obstructive TR : taille? cancer? PSA Créatinine Culture d urines débitmétrie US reins-vessie-prostate: > 20 gr? Lobe médian? Vessie de lutte? Résidu post-mictionnel? Dilatation d amont? Atrophie parenchymateuse? Dédifférenciation?

43 T2 perfusion Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) nodulaire bienlimité, hétérogènet2 diffusion, perfusion non nodulaire dilatation kystique glandes prostatiques

44 Prostate diffusément hétérogène T2 T2 ADC perfusion

45 Prostatite Prostatite aiguë hypoéchogène puis hyperéchogène Prostatite chronique Plages de calcifications glandulaires plus ou moins nodulaires, parfois volumineuses

46 Formations kystiques du bas appareil Rares urinaire masculin Infection, douleur, incontinence post-mictionnelle, épididymite récurrente, prostatite, hématospermie, infertilité Intraprostatiques médians (kyste de l utricule, müllerien) paramédians (kyste des canaux éjaculatoires) latéraux (prostatique rétentionnel, dégénératifs dans l HBP, associé à une tumeur, abcès) Extraprostatiques Kyste des vésicules séminales, canaux déférents, glandes de Cowper IRM et US transrectale

47 Kyste de l utricule Résidu des canaux de Müller 1-5% de la population Hypospade, cryptorchidisme, agénésie rénale unilatérale Formede poire, communiqueavec l urètre, ne s étendpas au delàde la base de la prostate En général plus petit (8-10 m) que les kystes müllériens

48 Kystes des canaux de Müller Dilatation focale, en larme, des conduits mésonéphrique Ne contientjamaisde spermatozoïdes, ne communiquepas avec l urètre postérieur Calculs Peuvent s étendre au-delà de la base de la prostate Résection transurétrale et aspiration percutanée Shebel H et al. Radiographics 2013

49 Kyste d une vésicule séminale Patient avec rein g dysplasique et vésicule séminale g atrophique Kyste surinfecté

50 Pour finir, un brefrappel Protocolede base pour un bilande cancer - Dimensions et volume de la prostate -Score PI RADS - Extension locale (capsule,vésicule séminale,etc) - Extension à distance (ggl, os) PI RADS 5/5/4 score de 5 PI RADS 2/2/3 score de 2 PI RADS 1/1/1 score de 1 +Localisation et dimensions zones suspectes

51 BON APPETIT!!!