V / Q SPECT et EP aiguë. Pierre Weinmann CHU Avicenne AP-HP

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1 V / Q SPECT et EP aiguë Pierre Weinmann CHU Avicenne AP-HP

2 December , Volume 50, Issue 12

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4 Pourquoi reparle t on de la scintigraphie pulmonaire alors que son sort semblait réglé?

5 PIOPED 1 avait mis à mal les performances de la scintigraphie Les cliniciens ont besoin d une réponse binaire et non pas de celle d un Normand

6 Analyse critique de PIOPED 1: Méthodologie datant des années 80 : 133 Xe, γ caméra, Expression des résultats selon 5 catégories totalement inadaptée au monde réel : Seules les catégories examen normal et haute probabilité sont diagnostiques En pratique, la scintigraphie pulmonaire n est pas diagnostique dans 73% des cas

7 Puis vint PIOPED II où la V/Q ne faisait plus partie des examens de première intention

8 PIOPED II a t il enterré la V/Q?

9 PIOPEDII montre en réalitr alité que l on l peut se contenter du scanner uniquement si les résultats de celui-ci ci sont en accord avec le score de probabilité clinique (en dehors de situations ou l on l met en évidence une embolie pulmonaire de l artl artère re principale ou lobaire). - Score de probabilité bas et TDM (-)( - Score de probabilité haut et TDM (+) En cas de score de probabilité modéré,, les explorations complémentaires mentaires (US,V/Q) sont à discuter.

10 Au début des années 2000, la scintigraphie pulmonaire n était utilisée que dans 23% des démarches diagnostiques d EP P. Leveau; Presse Med. 2002; 31 :

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12 En pratique, la scintigraphie pulmonaire n est demandée en première intention que si la radiographie de thorax est normale, ou s il existe une contre-indication à l angioscanner thoracique. La scintigraphie pulmonaire est-elle elle condamnée à disparaître?

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14 L angioscanner thoracique a-t-il résolu r toutes les situations? Risques liés à l utilisation des PDC iodés Dans les études récentes publiées sur l angioscanner, au moins 75% des patients n ont pas d EP. Contre-indications : grossesse, IR, antécédents allergiques, biguanides En pratique, le taux de patients exclus pour contreindication à l angioscanner varie de 20 à 40%.

15 PULMONARY EMBOLISM DIAGNOSIS : WILL LUNG SCINTIGRAPHY SURVIVE? M.A. Collignon*, A. Benada, G. Meyer, Hopital Européen Georges Pompidou, Paris, France. (200447) Objectives: to evaluate the future role of lung scintigraphy (LS) as pulmonary embolism (PE) diagnostic tool. Methods: our institution participated the ESSEP (Evaluation du Scanner Spiralé dans l Embolie Pulmonaire) study between october 1999 and december 200. The aim of this study was to assess the clinical value of negative helicoidal CT. Results: 171 patients (pts) were included. 114 pts were exluded because they had contraindications to CT [renal failure (n=57), allergy to contrast agent (n=27), pregnancy (n=20) and biguanide treatment (n=10)] and 172 pts because they did not meet the study criteria [were likely be impossible to follow (n=4), were expected to live less than 3 months (n=13), presented with clinically severe disease (n=45), declined to participate in the study or were unable to consent (n=39), had been treated by anticoagulants for more than 24 hours (n=71)]. Conclusion: despite the primary role of helicoidal CT, LS remains a useful tool in the diagnostic strategy of PE. (Abstract) J. Nucl. Med (Suppl.) : 162P 171 patients inclus 114 patients exclus pour CI au CT - 57 IR - 27 allergies PDC - 20 grossesses - 10 biguanides = 0.4

16 La V/Q SPECT est-elle la réponse adaptée? Idée ancienne mais dont les équipements actuels permettent la réalisation en routine Examen sans contre-indication dont le profil dosimétrique est bien plus favorable que l angioscanner Quelques dizaines de publications mais pas véritablement d évaluation clinique rigoureuse

17 Irradiation délivrd livrée e par les explorations complémentaires mentaires US = 0 IRM = 0 V/Q = 1.2 à 2 msv Radiographie thoracique (F+P) = 0.07 msv TDM = 5 à 8 msv Veinographie = 2.7 msv Irradiation naturelle annuelle = 2 à 4 msv

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19 H.F. Corbus et al., Nucl. Med. Comm. 1997; 18 : patients consécutifs Le tomographie pulmonaire est diagnostique dans 96% des cas mais la stratégie diagnostique de l EP est des plus floues

20 Modélisation chez le cochon de la tomographie pulmonaire dans l embolie expérimentale M. Bajc et al., J. Nucl. Med. 2002; 43: La tomographie améliore de façon importante les performances de la scintigraphie.

21 Comparaison SPECT V/Q et TDM 4 coupes chez 83 patients P. Reinartz et al., J. Nucl. Med. 2004; 45 : La tomographie améliore la détection du nombre des emboles segmentaires de 12.8 % et d emboles sous-segmentaires de 82.8%

22 Dans cette étude, les performances de la tomographie et de l angioscanner sont similaires Sens Spé Acc Planaire SPECT TDM

23 mais - Prévalence d EP : 44.6% 20% d EP parmi les patients ayant un V/Q planaire normal! - Diagnostic fait sous forme de consensus prenant en compte tous les examens (dont la scintigraphie!) - Aucune amélioration en ce qui concerne les examens non diagnostiques

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25 Etude SEPT Scintigraphie Dans l Embolie Pulmonaire en mode Tomographique

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27 But de l étude : Evaluer les performances de la SPECT V/Q chez les patients suspects d EP aigue et ayant une scintigraphie planaire non diagnostique. SPECT V/Q non évaluée en cas d examen planaire normal ou de haute probabilité d EP.

28 Matériel et méthodes : Critères d inclusion : tout patient suspect d EP récente (au plus 5 jours) avec des D-dimères positifs et une scintigraphie planaire V/Q non diagnostique.

29 Algorithme diagnostique d EP Nondiagnostic planar V/Q CT + US CT+ and/or US+ PE+ CT- and USbut high clinical probability of PE Pulmonary angiography PE+ PE- CT- and US- PE-

30 Réalisation : V/Q SPECT interprétée par 2 observateurs indépendants puis classée comme correspondant à une EP, pas une EP, ou bien examen non diagnostique Résultats non divulgués Réalisation d un angioscanner multicoupes (CT) et d un echo-doppler des membres inférieurs (US) dans les 48 h

31 SPECT V/P : données techniques Ventilation: MBq de 99 m Tc Technegas. Acquisition sur 360 sur 64 pas de 30s avec une matrice de 128x128 Perfusion: 300 MBq de 99m Tc MAA (Pulmocis ) sur 360 sur 64 pas de 20s avec une matrice de 128x128 Les images planaires V/Q correspondent en fait à la fusion de 2 projections consécutives afin de créer 6 vues.

32 Critères d interprétation de la tomographie pulmonaire : Elaborés lors de confrontations systématiques avec le scanner EP+ : Défaut systématisé segmentaire ou soussegmentaire de perfusion associé à une ventilation normale (mismatch) compatible avec le contexte EP- : Tous les autres aspects Examen non contributif : - défaut de perfusion associé à un défaut de ventilation et une opacité radiologique - images de mauvaise qualité

33 Les anomalies ne doivent pas être interprétées uniquement en fonction de la notion de match ou de mismatch : La morphologie des anomalies est importante La présence d une zone de mismatch ( parenchyme ventilé mais non perfusé) n est pas pathognomonique d embolie pulmonaire: Compression vasculaire extrinsèque, fibrose pulmonaire, vascularite pulmonaire

34 EP+ Ventilation Perfusion

35 PERFUSION 3D

36 VAS SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE DE VENTILATION EN MODE PLANAIRE

37 VAS SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE DE PERFUSION EN MODE PLANAIRE

38 TOMOSCINTIGRAPHIE PULMONAIRE DE VENTILATION VAS

39 TOMOSCINTIGRAPHIE PULMONAIRE DE PERFUSION VAS

40 EP- Ventilation Perfusion

41 PERFUSION 3D

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44 Résultats : 142 patients consécutifs initialement inclus et 45 patients secondairement exclus (31.7%) pour contreindications au TDM (36 patients IR, 9 patients allergiques DPC) 2 Patients exclus pour mauvaise opacification des artères pulmonaires 95 patients évalués 32 hommes, 63 femmes, / ans 70.5% des patients avaient une radiographie du thorax anormale 22 patients avaient une EP (prévalence 23%) (17 TDM+, 5 US +) 73 patients n avaient pas d EP (77%) Angiographie pulmonaire non nécessaire

45 Paramètre Valeur VP 15 VN 62 FP 13 FN 4 Non-diagnostique 1 Σ 95 Se 0.79 SP 0.83 VPN 0.94 VPP 0.53 Précision 0.80 Concordance inter-observateurs: 85 % (κ = 0.60 )

46 Concordance de la SPECT V/Q avec le diagnostic final : 75 patients (80%) sont concordants : 14 patients avec EP et 61 patients sans EP 19 patients (20%) sont discordants : 6 (6%) patients avec EP et 13 (14%) patients sans EP SPECT non contributif chez 1 (1%) patient (triple match defect)

47 Analyse des patients discordants : Données concernant les 6 patients avec EP mais avec SPECT V/Q négatif 2 patients avec un embole soussegmentaire isolé 4 patients avec un embole segmentaire nonocclusif

48 Données concernant les 13 patients sans EP mais avec SPECT V/P positif 8 patients avaient un défaut sous-segmentaire isolé 5 patients avaient deux défauts sous-segmentaires Lors du suivi à 6 mois : 2 patients perdus de vue 1 patient décédé de cancer 1 patient avec phlébite documentée 9 patients sans évènements (dont 3 sous AVK)

49 Commentaires Concordances entre SPECT V/Q et le diagnostic final dans pratiquement 80% des cas. Diagnostic fourni par la tomographie pulmonaire dans 99% des cas. Qualité d imagerie toujours suffisante pour émettre un avis Technique robuste avec une bonne concordance inter-observateur

50 Discordances correspondant à des situations où le danger de l abstention thérapeutique n est pas établi : Patients avec EP mais tomographie négative Soit des emboles sous-segmentaires uniques Soit un embole segmentaire NON-OCCLUSIF Patients sans EP mais avec tomographie positive Uniquement des emboles sous-segmentaires uniques ou doubles

51 La corrélation entre EP, thrombus et défaut de perfusion n est pas absolue K Suga et al. Relation between lung perfusion defects and intravascular clots in acute pulmonary embolism. Eur J Radiol. 2008, 67: patients avec EP aiguë: V/Q SPECT avec gating respiratoire et angioscanner thoracique.

52 41 % des défauts de perfusion ne s accompagnaient pas de thrombus. 1 thrombus dans une artère lobaire et 3 dans des artères segmentaires ne s accompagnaient d aucun défaut de perfusion.

53 Les études évaluant l angioscanner thoracique ont validé la sécurité d un algorithme de traitement. Ceci n équivaut pas à évaluer les performances diagnostiques d une technique. Dans PIOPED II, 11% des patients avec une probabilité intermédiaire d EP et un TDM négatifs avaient une EP

54 Conclusion Chez les patients ayant une scintigraphie pulmonaire non diagnostique et une suspicion d EP, la pratique de la tomographie apporte un diagnostic dans pratiquement tous les cas et la concordance avec le diagnostic final est de 80%. Les 20 % de cas discordants correspondent à des emboles non-occlusifs ou soussegmentaires isolés.

55 La valeur prédictive négative de la V/Q SPECT est du même ordre que celle d un taux de D- dimères plasmatiques négatifs.