30 Anniversaire ARMV PACA DJERBA 125/18 Novembre 2012 AOMI / DPC. Laroche Jean Pierre / Christine Jurus

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Bernadette Bénard
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2 Rappel : EPP AOMI Mars 2012 Corinne ELHARAR elharar.corinne@wanadoo.fr Jean Pierre LAROCHE echoraljp@free.fr

3 Evaluation 1 Points forts du groupe : ATCD CV personnels 88% Age ou date de naissance 88% Traitement en cours ayant un lien avec athérome 75% IPS est noté pour chaque coté 75% ED de l aorte a été pratiqué ou en cours 100% ED des TSA pratiqué ou en cours 75% Bilan cardio 63% Stratégie thérapeutique CAT et suivi proposés 100% ED précise le niveau des lésions 100% Traitement AAP prescrit proposé ou en cours 75% Traitement statine prescrit proposé ou en cours 75% Conseils hygiéno-diététiques proposés adaptés ou en cours 75% Points à améliorer : ATCD familiaux de maladie CV 25% Poids 38% Taille ou IMC 38% Statut du patient vis à vis des FDR ( HTA Diabète Tabac Chol) 25% TA 50% Présence ou absence des pouls 13% Présence ou absence d un souffle vasculaire 13% Traitement IEC prescrit proposé ou en cours 38%

4 Evaluation 2 Points à améliorer : ATCD familiaux de maladie CV 25% Poids 38% Taille ou IMC 38% Statut du patient vis à vis des FDR ( HTA Diabète Tabac Chol) 25% TA 50% Présence ou absence des pouls 13% Présence ou absence d un souffle vasculaire 13% CLINIQUE TRAITEMENT Traitement IEC prescrit proposé ou en cours 38%

Topographie de la douleur précisée Caractéristiques de la douleur typiquement artérielles Distance de marche absolue estimée par le patient Distance de marche absolue estimée sur une échelle

Echo-Doppler TSA effectué ou proposé Bilan cardiologique effectué ou proposé AAP en cours, prescrits ou proposés Statines en cours, prescrites ou proposées IEC/ARA2 en cours, prescrits ou proposés

6 Topographie de la douleur précisée Caractéristiques de la douleur typiquement artérielles Distance de marche absolue estimée par le patient Distance de marche absolue estimée sur une échelle analogique IPS est mesuré des deux côtés Une discordance clinico-hémodynamique a été notée Discordance expliquée par une pathologie intercurrente Discordance ayant nécessité une épreuve d'effort Echo-Doppler TSA effectué ou proposé Bilan cardiologique effectué ou proposé AAP en cours, prescrits ou proposés Statines en cours, prescrites ou proposées IEC/ARA2 en cours, prescrits ou proposés Conseils hygiéno-diètétiques en cours ou proposés Stratégie d'aide au sevrage tabagique proposée Rééducation : aucune consigne proposée Rééducation : simples conseils de marche Rééducation : protocole ambulatoire Rééducation : kinésithérapie 0% 25% 50% 75% 100% Distance échelle analogique, discordance, épreuve d effort, IEC, Statine, sevrage, rééducation, kinésithérapie

7 HTA, Dyslipidémie, Tabac, Diabète type 2

8 Les facteurs de risque CV ou la stratification du risque CV

9 Les facteurs de risque CV ou la stratification du risque CV

10 Les facteurs de risque CV ou la stratification du risque CV

13 La prise en charge de l AOMI

Recommandations HAS pour la prise en charge de l

14 Recommandations HAS pour la prise en charge de l ACOMI Prévention du risque cardio-vasculaire (1/3) Intervention non-médicamenteuse. Exercice physique quotidien d intensité modérée d une durée de 30 min.. Education thérapeutique structurée (Changement de mode de vie, Compliance, Dg précoce des Spts.CV). HAS avril 2006

16 Facteurs de Risque CV FR modifiables FR non modifiables + iatrogénie

Diabète (cible HbA1c < 6,5%). Dyslipidémie: régime + statine (cible HDL.

17 Recommandations HAS pour la prise en charge de l ACOMI Prévention du risque cardio-vasculaire (2/3) Prise en compte des FR présents. Arrêt formel du Tabagisme. Réduction d une surcharge pondérale (cible IMC < 25). Diabète (cible HbA1c < 6,5%). Dyslipidémie: régime + statine (cible HDL.ch < 1 g/l) NB: dyslipidémie mixte fréquente chez les patients avec ACOMI symptomatique: importance du régime hypoglucidique). HTA avec Tt privilégiant les IEC (cible TAS < 140 mmhg) HAS avril 2006

18 Recommandations HAS pour la prise en charge de l ACOMI Prévention du risque cardio-vasculaire (3/3) Prévention médicamenteuse du risque CV (prenant en compte le rapport bénéfice/risque attendu, les FR identifiés, le niveau d IPS, voire l existence d autres lésions athéromateuses) NB: pas d étude spécifique évaluant l effet synergique de l association de différents médicaments.. Antiagrégant plaquettaire: Aspirine à faible dose (75 à 160 mg/ j) ou Clopidogrel (75 mg). Statine (40 mg). Cible: LDL.Ch < 1 g/l demain < 0.70 g/l. IEC (démontré avec ramipril 10 mg/j) d installation progressive par paliers de 2 à 4 sem. (surveillance TA et créatininémie) HAS avril 2006 Chaque fois que la baisse du LDL n est pas obtenue avec une statine, association ézétimide recommandée

19 Les IEC (1)

20 HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation study Purpose To evaluate whether the long-acting ACE inhibitor ramipril and/or vitamin E reduce the incidence of cardiovascular morbidity and mortality in a high-risk population References The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342: The HOPE Study Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:

21 HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation study - RESULTS continued - MI, stroke or death from cardiovascular causes Proportion of patients Placebo Ramipril P <0.001 Days of follow up The Hope Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342 :

22 Les IEC (2)

23 Les IEC (3) Les IEC permettent de diminuer significativement la mortalité N Danchin Minerva Medica2007

24 Recommandations ESC 2011, AHA 2011 et ACCP 2012 AOMI

28 Diagnostic

29 IPS Si IPS > 1.40 Pression Orteil

30 Tapis Roulant Surtout si problème Diagnostique DISCORDANCE ANATOMO CLINIQUE Question : qui utilise un tapis roulant dans sa pratique quotidienne?

31 Epreuve de marche sur tapis roulant Critères de sélection des patients (Vitesse 3 km/h, pente 10%) Age > 18 ans IPS < 0.90 Pas d atteinte générale limitant la marche (orthopédie insuffisance respiratoire) Pas d insuffisance cardiaque décompensée Pas d infarctus < 6 mois Pas d atteinte cardiaque justifiant d une chirurgie Pas d angor Pas d arythmie Pas d anévrisme > 40 mm Pas d HTA incontrôlée Abraham P JVS 2012

32 Dépistage par IPS Claudication effort Escarre > 65 ans > 50 ans (Diabète et ou tabac)

33 Echo Doppler Angio Scanner Angio IRM si revascularisation envisagée

34 Traitement Médical ATHEROTHROMBOSE Recommandations générales

35 Stop TABAC LDL < 1 gr LDL < 0.70 STATINE TA <140/90 IEC B Bloquant non CI Antiplaquettaire HBA1C < 6.5%

36 Traitement Médical Claudication

37 Ré éducation Si échec médicament revascularisation Thérapie génique ou cellulaire : NON

38 Traitement Médical en cas d angioplastie ou chirurgie

39 Aspirine Aspirine + Clopidogrel 1 mois après angioplastie Aspirine ou Aspirine + dipyridamole après pontage sous inguinal Aspirine + AVK Pontage Veineux F POP à discuter Aspiprine + Clopidogrel en cas de pont prothétique Sous gonal

40 Association Aspirine / Clopidogrel Patients à très Haut Risque CV

42 Estimation du risque cardiovasculaire/score Faible Modéré Moyen Elevé RCV < 1% à 10 ans RCV entre 1 et 5 % à 10 ans RCV entre 5 et 9 % à 10 ans RCV > 10 % à 10 ans

43 Gestion AOMI

44 Ttt épreuve

45 AOMI Asymptomatique Aucune recommandation Mais

47 AOMI ASYMPTOMATIQUE définie par l IPS < 0.90 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

48 Etude EUCLID Ticagrelor

49 DCI Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Nom commercial PLAVIX EFIENT BRILIQUE Dose 75 mg 10 mg (1 / j) entretien, dose de charge 60 mg Avec aspirine OUI et NON OUI +++ OUI +++ Génétique Etudes Etudes résultats Indication Polymorphisme CYP2C19 Produit référence avec l aspirine PCI CURE Produit référence avec aspirine Mie coronarienne stable POST IDM (+ Aspirine) Post Revasc (+ Aspirine) TRITON versus clopidogrel Prasugrel+Aspirine > Clopidogrel + Aspirine Angioplastie primaire ou retardée en cas de Sd coronaire aigu (angor instable ou IM avec sous décalage ST) RESISTANCE PLAVIX Attention Risque hémorragique Risque hémorragique Ne pas utiliser > 75 ans, poids < 60 kg et atcd AVC ou AIT, atteinte hépatique grave 180 mg /j (2/J de 90 mg) PLATO versus clopidogrel Ticagrelor+Aspirine > Clopidogrel + Aspirine Angioplastie primaire ou retardée en cas de Sd coronaire aigu (angor instable ou IM avec sous décalage ST) CI au PRASUGREL Ne pas utiliser avec aspirine > 300 mg Risque hémorragique Diabète > Clopigogrel Identique Clopidogrel Arrêt avant chirurgie (j) 5 jours 7 jours 3 à 5 jours Effets secondaires Classiques Classiques DYSPNEE (13%), arrêt 1% Générique OUI NON NON Interactions IPP Oméprazole? NON NON

54 Take Home Message Prévention PRIMAIRE AOMI = Prévention PRIMAIRE athérothrombose. Rôle +++ des échelles de risque notamment SCORE et rôle majeur du changement des habitudes de vie. Prévention SECONDAIRE AOMI : idem ce qui précède + BEST MEDICAL TREATMENT ++++ Controverses : Aspirine, statine en prévention primaire

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